厘清醫保籌資與支付的邏輯關系
——基于寶雞市職工醫保運行實踐

張麗萍

（寶雞市社會醫療保險事業管理處 寶雞 721000）

厘清醫保籌資與支付的邏輯關系
——基于寶雞市職工醫保運行實踐

張麗萍

（寶雞市社會醫療保險事業管理處 寶雞 721000）

寶雞市職工基本醫保的在職退休比已達到1.59：1。在這種情況下，如果只重視支付，不重視籌資，支付就會變成無本之木、無源之水。因此，亟待厘清醫保籌資與支付的關系，從思想上、行動上把籌資作為支付的基礎。本文結合寶雞市職工醫保運行情況，通過數據分析，提出了加大醫保擴面征繳力度的必要性及相關措施，以期確保職工基本醫保制度的可持續發展。

職工醫保；擴面征繳；支付能力；可持續發展

醫保基金的籌集是醫保支付的物質基礎。在職工醫保擴面空間逐步縮小、人口老齡化導致的在職退休比逐步縮小的背景下，更應該加大基金征繳力度，做大基金池，提升醫保支付能力。籌資與支付，二者都重要，但籌資是前提，更加重要。那種“重支付、輕籌資”的現象是十分有害的，應當引起高度關注，從思想上、行動上把籌資作為支付的基礎。本文結合寶雞市職工醫保運行情況，通過數據分析，提出了加大醫保擴面征繳力度的必要性及相關措施，以期確保職工基本醫保制度的可持續發展。

1 寶雞市職工醫保基本現狀

1.1 參保現狀

隨著人口老齡化進程的加快，近年來寶雞市城鎮職工基本醫療保險人群的年齡結構發生了明顯變化，退休人員占比大，在職退休比已達1.59∶1。這一比例意味著基金收入減少、基金支付壓力加大。截至2016年底，寶雞市城鎮職工基本醫療保險共有參保單位6642戶，參保人數545348人，其中在職職工人數334577人，退休人員210771人，退休人員占參保總人數的38.65%。財政供養單位2751戶、109123人，在職71851人，退休37272人，退休人員占比34.16%；非財政供養單位3891戶、436225人，在職262726人，退休173499人，退休人員占比39.89%。全市2016年當期統籌基金收入74818萬元，其中非財供單位收入58607萬元，財供單位收入16211萬元。與2015年度比較，統籌基金收入增加4143萬元，增幅5.86%，其中非財供單位增收2566萬元，增幅4.58%，主要原因是退休人員一次性補費和全市在崗職工平均工資提高后繳費基數上漲所致；財供單位增收1577萬元，增幅10.78%，主要原因是市本級財政供養單位繳費政策由原來的財政兜底改為全額繳費所致。

從醫療總費用看，2016年比上年增加5621萬元，增幅5.31%，住院次均費用比上年增加353元，增幅4.66%。其中，三級醫院次均住院費用增加946元，增幅8.09%。二級醫院住院總費用增加3482萬元，增幅15.18%。住院醫療費用高速增長趨勢明顯（見表1）。

表1 寶雞市醫療機構2016年醫療費用與上年比較表（單位：萬元）

從參保數據分析，近六年來，職工基本醫療保險年平均新增參保人數6980人，平均增幅1.35%，增速逐年減緩，遠低于醫療費用增長速度。在這種情況下，如果只重視支付，不重視籌資，支付就會變成無本之木、無源之水，所以擴大基本醫保覆蓋面、加強基金征繳已成為當前提升基金支付能力的關鍵（見圖1）。

圖1 寶雞市2011-2016年城鎮職工醫保參保情況

1.2 影響職工醫保參保擴容的原因分析

1.2.1 制度因素。職工醫療保險和城鄉居民醫療保險繳費標準存在差異。2017年，寶雞成人居民繳費標準為每人每年繳費160元，并對所有參保人員均實行財政補助政策，補助標準為每人每年470元，對大多數個體企業、失業人員和自由擇業者而言經濟負擔輕，有一定吸引力；城鎮職工醫療保險需由單位和個人按收入確定繳費基數，并全額按月繳納，財政不補助。以人均月收入4500元為例，單位按6%繳費年需人均繳納3240元，個人按2%繳費每年需繳納1080元，職工個人繳費相當于居民醫保個人年繳費額的6-7倍，但居民醫保的保障水平并不低。這使得那些可參加職工醫保也可參加居民醫保的人最終選擇居民醫保。

1.2.2 認識因素。有的經辦機構認為，國有、集體企業已全部參保，參保人數已飽和，挖掘潛力不大。許多民營企業職工已經參加城鄉居民醫保，有了醫療保障。因此，不再過多考慮“開源”，而是一味在“節流”上下功夫，致使參保擴面工作成效不明顯。從參保對象看，許多自由擇業者參保存在投機性，年輕時不參保，年齡大了再參保，沒病時不參保，有病了才參保。部分未發生醫療費用的人員，覺得繳費不劃算，中斷參保繳費。還有一些職工認為，繳納社保費影響個人收入。這些認識都影響到城鎮職工醫保基金籌集。

1.2.3 用人單位法律意識影響。部分用人單位未能依照社會保險法為本單位員工履行參保繳費義務。以寶雞市醫保協議醫藥機構從業人員參加醫療保險情況為例，該行業共有從業人員18483人，辦理城鎮職工醫療保險14117人，居民醫療保險1415人，新農合2685人，未辦理醫保266人。可以看出，仍有4366人未按規定依法參加城鎮職工醫療保險。其他少部分用人單位也不同程度存在少報繳費基數和參保人員的現象。用人單位作為城鎮職工醫保費繳納主體，漏繳、少繳醫保費，導致基金流失情況時有發生。2016年寶雞市醫保基金審計報告指出，3家用人單位少報參保人數31人，漏繳醫保基金6萬多元。

據不完全統計，全市工商登記用人單位4.2萬余戶，按50%比例剔除個體、關停、未開展經營活動等因素，正常生產經營的也應有2萬余戶，比目前參加醫保的6642戶繳費單位還多1.4萬余戶，參保擴面潛力巨大。而據全市城鎮就業數據統計，全市城鎮從業人員應在120萬人以上，而且每年新增就業5萬余人，這與全市城鎮職工醫療保險現有的50多萬參保人數相比，尚有很大的參保擴容空間。

1.2.4 國有企業改制遺留問題影響。2005年前后國有企業破產改制以后，退休人員全部納入了城鎮職工基本醫療保險，而買斷工齡的在職人員，相當一部分人因經濟能力等原因以居民身份參加了城鎮居民醫療保險。

1.2.5 經辦機構重支輕收。基金征收是社會保險的基礎，社會保險本身是通過籌集基金的方式來化解個體無法抗拒的風險，恰恰在這個最本義最基礎的問題上出現了偏差。由于近6年來，社會崗平工資平均每年增長8.44%左右（見圖2），基金征收量是增加的，加之兩種不同醫保制度的影響及支付任務的加重，淡化了經辦機構對參保擴面工作的認識，減弱了擴面征繳工作力度，開源動力不足，造成職工醫保基金出現“捉襟見肘”的現象。

圖2 寶雞市2011-2016年在崗職工平均工資增長情況

2 實行適應新就業形態的職工醫保擴面征繳方式

進入21世紀以來，“互聯網+”的廣泛應用使就業形態發生了革命性變化，個體就業方式更加靈活，網店、微商等新興產業不斷創新發展，對醫療保險參保征繳工作提出了新的要求，職工醫保擴面征繳工作只有順應新的就業形態、創新服務方式才能持續發展。

2.1 開發網上自助繳費平臺

自2004年以來，寶雞市靈活就業人員參保繳費一直延續職介機構代理制，辦理參保需檔案托管和當地戶口，這些硬性規定將很多以靈活就業方式參保的外來務工人員及靈活就業創業的大學生拒之門外，導致這些人群游離在城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍之外，無奈地參加了城鄉居民醫療保險。為解決此類問題，2017年寶雞市以構建“智慧醫保”為目標，以“互聯網+”為載體，取消了靈活就業人員參保檔案審查等原有“門檻”，開發了網上自助繳費平臺，個人參保只需攜帶身份證在自助繳費終端機上自助辦理參保登記業務，無需再到經辦窗口排隊填表申報。網上繳費系統僅上線兩個月，就新增參保人員662人，基金增收112.3萬元。這充分說明，醫保經辦機構在實際工作中，要認真研判形勢，主動創新，拓展新的參保擴容空間。

2.2 找準新就業形態下需要關注的擴面對象

2.2.1 已就業和未就業大中專院校畢業生。在國家“鼓勵創業帶動就業”的大背景下，大中專院校畢業生將會選擇更加靈活的就業創業方式，并以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險。這個群體理應成為職工醫保擴面的重點對象之一。

2.2.2 城鎮失業后又靈活就業的人群。有資料顯示，城鎮失業人群中40歲以下人員占總失業人數的70%，他們中更多的人以靈活就業方式存在。經辦機構應鼓勵這類人群繼續留在城鎮職工醫保，防止因各種原因流失。

2.2.3 進城務工農民。雖然這部分人群有可能在戶籍地參加城鄉居民醫保，但根據國家新醫改的有關精神，凡是與用人單位建立勞動關系的農民工，應當參加職工醫保，依法享受職工醫保的有關待遇。經辦機構應當督促用工單位履行法定義務，按時足額為包括農民工在內的職工繳納單位應繳納的社會保險費，并為職工代扣代繳個人應繳納的社保費。

2.2.4 新開辦的就業創業基地人員。近年來，在國家高度重視發展質量、推進產業結構調整的大背景下，一大批制造產業園、科技產業園等相繼落地，大量企業入園經營。由于信息不對等，經辦機構對這些企業的情況了解掌握不全面，導致這些企業不能及時參保或未全員參保。經辦機構應及時與相關部門聯系，準確掌握企業數量及用工人數，同時應積極與執法部門溝通，加大參保督查力度，做到應保盡保。

3 加大擴面征繳力度，提升醫保支付能力

厘清醫保籌資與支付的關系，關鍵在于將籌資機制作為基本醫保的第一機制來抓，找準著力點，實現應保盡保和應收盡收，筑牢醫保支付的物質基礎。結合寶雞市的做法，提出以下幾點建議。

3.1 用理念指導行動

理念是行動的先導。建設更加公平更可持續、更加成熟更加定型的基本醫保制度，要牢固樹立籌資機制是醫保制度第一機制的理念，醫保基金是支付基礎的理念。特別是在醫保基金有結存、“提待”過熱的情況下，更要保持清醒的頭腦，保持理性思維，堅持應保盡保和應收盡收不懈怠。

從寶雞和全國的情況看，基本醫療保險的應保盡保和應收盡收并不到位。國家審計署在對2015年至2016年6月底部分地區的醫保審計中發現，2.65萬家用人單位和47個征收機構少繳少征醫療保險費30.06億元；部分地區的26.72億元醫保財政補貼資金未及時足額劃撥到位；截至2016年6月，審計地區有95.09萬名職工未參加職工醫療保險。這組數據說明，應保盡保和應收盡收都存在不到位的問題。因此，亟待端正和升華認識，為不懈怠地堅持應保盡保和應收盡收奠定思想基礎，變為自覺行為。

3.2 用制度吸引參保

3.2.1 著力促進靈活就業人員參保。職工離開單位后，以靈活就業人員身份參保，不論其他社會保險續繳還是緩繳，基本醫療保險不要設置門檻，應及時納入保險范圍，參保年限應與單位參保職工一樣同等計算；逐步做到靈活就業人員參保繳費標準同單位職工一樣，在履行繳費義務、享受待遇權利方面與單位參保職工平等。

3.2.2 堅持權利義務對等的保險原則。國有企業繳費標準和待遇水平執行現行政策。個體、私營企業和自由擇業者的繳費基數往往是其申報的收入或凈利潤、最低繳費水平，難以有效掌握其真實收入情況，是保費征繳工作的難點。可以嘗試多種繳費標準和醫保待遇掛鉤機制，堅持權利義務對等的原則，鼓勵個體、私企和自由擇業者積極參保。同時，隨著個稅申報制度的完善，加強與稅務部門的信息共享，進一步核準這類人群的收入水平，確保應收盡收。

3.2.3 資助困難群體參加基本醫保。經濟困難的下崗職工、失業而又有較長工齡的困難人員等，應通過財政補助確保其參加職工基本醫療保險。因為對這類人員如果不及時提供參保補助，就會停保、退保，將會影響法定人員應保盡保、影響困難下崗失業人員病有所醫和社會穩定。所以，實現困難下崗失業人員應保盡保是醫保擴面的重中之重，通過財政補助確保這個群體應保盡保，是制度公平可持續的內在要求。

3.3 用法制督促參保

建設法制醫保，是建立穩定可持續籌資機制的法制保障，是克服單位和個人參保繳費隨意性的治本之道。醫療保險經辦機構要嚴格按照社會保險法和《社會保險費征繳暫行條例》的規定，增強法律意識，認真履行職責，積極與執法機構溝通配合，依法督促參保，依法核定基數，依法征繳基金，監督用人單位按時足額繳納醫保基金，對逾期不繳的，及時向行政部門申請作出劃撥醫療保險費的決定，仍不繳納的，申請人民法院依法強制追繳，確保參保人員合法利益得到保障。

3.4 用服務推進參保

繼續加大醫療保險經辦工作基礎建設，規范、簡化辦事流程，設置一站式服務，使參保人員能享受到便捷、可及、高效的醫療保險服務。提升和完善信息管理系統，推進“互聯網+”在醫療保險領域的拓展應用，建立開通企業醫療保險服務平臺，進一步提高經辦能力和效率。

[1]王東進.進一步深化醫保支付改革的再認識——兼議國家醫保藥品目錄準入談判的啟示[J].中國醫療保險，2017,109(10)：1-4.

[2]最新社會保險法律政策全書（第3版）[M]北京：中國法制出版社,2011.

To Clarify the Logical Relationship between the Financing and Payment of Medical Insurance——Based on the Operation Practice of Medical Insurance for Workers in Baoji

Zhang Liping (Baoji Administration of Social Medical Insurance, Baoji, 721000)

The ratio of staff and retirees to basic medical insurance in Baoji has reached 1.59:1. In this case, if we pay attention to payment only and pay no attention to fi nancing, the payment will be like a tree without roots. Therefore, it is urgent to clarify the relationship between the fi nancing and payment of medical insurance. Based on the operation of medical insurance in Baoji, through data analysis, this paper puts forward the necessity and relative measures to expansion of medical insurance collection, so as to ensure the sustainable development of the basic medical insurance system for employees.

medical insurance for staff and workers, expansion of collection, capacity for payment, sustainable development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.010

2017-11-09

張麗萍，陜西省寶雞市社會醫療保險事業管理處副主任，主要分管參保征繳工作。