Ⅲ度房室傳導阻滯行DDD起搏后的心功能變化

余莉芳

【摘要】 目的：了解Ⅲ度房室傳導阻滯行DDD起搏后的心功能變化，為臨床提供有效的心臟起搏方式。方法：136例Ⅲ度房室傳導阻滯患者被分為VVI組66例和DDD組70例，兩組置入的心臟起搏器分別為心室抑制型起搏（單腔起搏，VVI）和全自動雙腔起搏（DDD）。兩組在術前和術后1年時觀察以下指標：左室收縮末徑（LVDs）、左室舒張末徑（ LVDd）、左房內徑（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVS）、室壁增厚率（ΔT %）、左心室短軸縮短率（ΔD%），左室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）、體循環血管阻力（SVR）、BNP水平。結果：術后1年，VVI組LVDd、LAD均明顯高于術前，差異均有統計學意義（t=5.199、4.748， P<0.05）；術后1年，VVI組LAD顯著高于DDD組，差異有統計學意義（t=3.640，P<0.05）。術后1年，兩組BNP水平均比術前明顯升高，差異均有統計學意義（t=13.273、26.711，P<0.05）；VVI組術后LVEF、CI均比術前明顯下降，差異均有統計學意義（t=7.881、6.218，P<0.05）；術后1年，VVI組LVEF顯著低于DDD組， BNP顯著高于DDD組，差異均有統計學意義（t=5.905、11.853，P<0.05）。在隨訪期間，VVI組心房顫動發生率為37.88 % （25/66），DDD組為8.57 % （6/70），差異有統計學意義（字2=16.580，P<0.05）；VVI組缺血性腦卒中發生率為4.55%（3/66），DDD組為2.86%（2/70），差異無統計學意義（字2=0.273，P>0.05）。結論：對于Ⅲ度房室傳導阻滯患者，DDD起搏對心功能的影響更小，且術后心房顫動發生率更低，具有良好的臨床應用價值。

【關鍵詞】 Ⅲ度房室傳導阻滯； VVI起搏； DDD起搏； 左室射血分數； 血腦鈉素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0142-04

【Abstract】 Objective：To learn the changes of cardiac function after DDD pacing on third degree atrioventricular block，and to provide an effective way of cardiac pacing.Method：136 cases with third degree atrioventricular block were divided into VVI group of 66 cases and DDD group of 70 cases，implanted cardiac pacemaker of the two groups were respectively ventricular inhibited pacing（single chamber pacing，VVI） and automatic dual chamber pacing（DDD）.In preoperative and postoperative 1 year the following indicators of the two groups were observed：left ventricular end systolic diameter （LVDS），left ventricular end diastolic diameter （LVDD），left atrial diameter （LAD），left ventricular posterior wall thickness（LVPWT），interventricular septal thickness（IVS），ventricular wall thickening rate（ΔT%）and left ventricular short axis shortening（Δd%），left ventricular ejection fraction （LVEF），cardiac index （CI），systemic vascular resistance（SVR），brain natriuretic peptide （BNP） level.Result：1 year after surgery，LVDd and LAD of VVI group were significantly higher than preoperative，the differences were statistically significant（t=5.199，4.748，P<0.05）.1 year after operation，LAD of VVI group was significantly higher than that of DDD group，the difference was statistically significant（t=3.640，P<0.05）.1 year after operation，compared with preoperative，BNP level of two groups were increased significantly，the differences were statistically significant （t=13.273，26.711，P<0.05）.Compared with preoperative，LVEF and CI of VVI group were decreased significantly，the differences were statistically significant（t=7.881，6.218，P<0.05）.1 year after surgery，LVEF of VVI group was significantly lower than that of DDD group，BNP of VVI group was significantly higher than that of DDD group，the differences were statistically significant（t=5.905，11.853，P<0.05）.During the follow-up period，atrial fibrillation incidence of VVI group was 37.88% （25/66），atrial fibrillation incidence of DDD group was 8.57% （6/70），the difference was statistically significant （字2=16.580，P<0.05）.Ischemic stroke incidence of VVI group was 4.55%（3/66），ischemic stroke incidence of DDD group was 2.86% （2/70），the differences was not significant（字2=0.273，P>0.05）.Conclusion：For patients with third degree atrioventricular block，the effect of DDD pacing on cardiac function is smaller，and the incidence of postoperative atrial fibrillation is lower，which has a good clinical value.endprint

【Key words】 Third degree atrioventricular block； VVI pacing； DDD pacing； Left ventricular ejection fraction； Brain natriuretic peptide

First-authors address：Shao yifu Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical School，Hangzhou 310016，China

近年來研究表明，Ⅲ度房室傳導阻滯最有效的治療方法是置入埋藏式人工心臟起搏器，最常用的置入的心臟起搏器類型為心室抑制型起搏（單腔起搏，VVI）和全自動雙腔起搏（DDD）[1-4]。置入人工心臟起搏器后對患者心功能及血流動力學的影響是心臟起搏器的研究重點。正常的心房收縮所形成的輔助泵作用能有效提高患者心室舒張末期的左心室充盈量，采用超聲心動圖等檢查顯示，與心室單腔起搏相比，心臟雙腔起搏能獲得更理想的血流動力學狀況[5-6]。腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）是人體心室肌細胞分泌的一種肽類活性因子，多項研究表明認為BNP可較好地反映出血流動力學狀況，可作為患者血流動力學監測的指標[7]。為了了解Ⅲ度房室傳導阻滯行DDD起搏后的心功能變化，為臨床提供有效的心臟起搏方式，本文分析136例Ⅲ度房室傳導阻滯置入人工永久起搏器病例的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年5月在筆者所在醫院心內科就診的Ⅲ度房室傳導阻滯置入人工永久起搏器患者136例，所有病例均通過心電圖檢查確診為Ⅲ度房室傳導阻滯，竇房結功能均正常，均有置入人工永久起搏器適應證。所有病例均排除嚴重瓣膜器質性病變、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、嚴重慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等疾病。所選病例中男74例，女62例；年齡55～81歲，平均（67.4±6.2）歲；高血壓患者62例，冠心病患者35例。根據置入的人工永久起搏器種類分為VVI組66例和DDD組70例，患者均知情同意，本研究經過醫院醫學倫理委員會通過。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），因而具有可比性。

1.2 手術方法

兩組置入的人工永久起搏器均為Medtronic公司產品，VVI組置入VVI起搏器，DDD組置入DDD起搏器，起搏器的電極導線種類均相同，心室采用CapSureFix Novus 5076型主動電極導線，心房采用CapSureSense 4074 型被動電極導線。所有病例均經非優勢手側鎖骨下靜脈置入電極導線，其中，將心室電極置于右心室的心尖部，將心房電極置于右心房耳部[8]。

1.3 觀察指標

兩組置入起搏器后，均隨訪1年以上，在術前和術后1年時觀察以下各項指標。采用 Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司），頻率2～4 MHz，測試3個心動周期的左室收縮末徑（LVDs）、左室舒張末徑（ LVDd）、左房內徑（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVS）、室壁增厚率（ΔT %）、左心室短軸縮短率（ΔD%），左室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）、體循環血管阻力（SVR），數值取平均值。所有患者清晨空腹取靜脈血2 ml，4 ℃離心分離血漿，采用放射免疫分析法（IRA）檢測血漿中的BNP水平，檢測儀器試劑盒均購自美國Biosite 公司，正常成人參考值為<250 pg/ml。以上操作嚴格按照儀器的說明書執行，試劑盒均在有效期內使用。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心臟形態結構指標比較

術前兩組LVDd、LVDs、LAD、LVPWT、IVS比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1年，VVI組LVDd和LAD高于術前，差異均有統計學意義（t=5.199、4.748， P<0.05）；術后1年，VVI組LAD高于DDD組，差異有統計學意義（t=3.640，P<0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學指標比較

術前兩組LVEF、ΔT %、ΔD%、CI、SVR、BNP比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1年，兩組BNP水平均比術前明顯升高，差異均有統計學意義（t=13.273、26.711，P<0.05）；VVI組術后LVEF、CI均比術前明顯下降，差異均有統計學意義（t=7.881、6.218，P<0.05）；術后1年，VVI組LVEF低于DDD組， BNP高于DDD組，差異均有統計學意義（t=5.905、11.853，P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

在術后隨訪期間，VVI組中25例出現心房顫動，心房顫動發生率37.88 % （25/66），DDD組中6例出現心房顫動，心房顫動發生率8.57 % （6/70），差異有統計學意義（字2=16.580， P<0.05）。VVI組中3例出現缺血性腦卒中，缺血性腦卒中發生率為4.55 % （3/66），DDD組中2例出現缺血性腦卒中，缺血性腦卒中發生率為2.86 % （2/70），差異無統計學意義（字2=0.273，P>0.05）。

3 討論

大量臨床研究已證實，置入人工心臟起搏器能有效降低Ⅲ度房室傳導阻滯的病死率，延長患者的生存期，提高患者的生活質量，然而長期行人工心臟起搏可能會引起心律失常、心力衰竭，甚至腦卒中等嚴重并發癥[9-11]。endprint

在置入起搏器后的隨訪中發現，與術前相比，VVI組和DDD組的LVEF值均有下降的趨勢，而VVI組LVEF下降則有統計學意義，DDD組LVEF雖有所下降但并無統計學意義。文獻研究表明，右室心尖部起搏百分比是造成術后出現心力衰竭的危險因素[12]。這是由于長期行右室心尖部起搏會造成左心室傳導延遲，靜息心電圖顯示QRS時限增寬，此時雙心室收縮不同步會引起血流動力學指標改變。Ⅲ度房室傳導阻滯患者的右室起搏比例較高，因而術后的LVEF不同程度下降，這也支持了右室心尖部起搏是引起心功能異常的一種危險因素。近年來的研究表明DDD起搏可防止左心室重構，可有效糾正左心室和右心室活動的不同步，實現再同步，從而降低術后選擇性心力衰竭的發生率，降低患者的死亡率[13]。雙室起搏可糾正左右心室不同步，因而與右室起搏相比，給予慢性心房顫動行房室結消融患者雙心室起搏更能有效保存左新室的功能[14]。另有研究表明，希氏束起搏和希氏束附近起搏十分接近于正常心室的激動順序，術后可獲得較好的血流動力學指標檢測結果[15]。

BNP由心室肌細胞合成并分泌到血液中，當機體的血管容量增加及血管壓力負荷升高時，心室肌細胞會出現反應性BNP分泌量升高，因而BNP水平可反映出左心室舒張末期壓力是否升高。文獻研究結果表明，外周血BNP水平可作為評價早期心功能損害的重要標志物之一。在本文的研究張發現，置入起搏器1年后，兩組的BNP水平均比術前明顯升高，VVI組BNP水平升高更顯著，這表明BNP水平可反映出置入人工心臟起搏器后的患者左心功能。

綜上所述，對于Ⅲ度房室傳導阻滯患者，DDD起搏對心功能的影響更小，且術后心房顫動發生率更低，具有良好的臨床應用價值。因而，對于無心房顫動、房撲的Ⅲ度房室傳導阻滯患者，尤其是老年患者，推薦臨床治療中選擇置入DDD起搏器。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint