錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療老年高血壓腦出血的臨床對照研究

黃焱明　祁小龍　劉天慶

【摘要】 目的：探究錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流應(yīng)用于老年高血壓腦出血治療中的臨床意義。方法：回顧性分析2015年10月-2017年2月筆者所在醫(yī)院收治的老年高血壓腦出血患者88例，以行開顱血腫清除術(shù)治療的43例患者為對照組，以行錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療的45例患者為觀察組。對比兩組NIHSS評分、術(shù)后血腫體積變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組NIHSS評分均顯著下降，且觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組術(shù)前血腫體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血腫體積均顯著減小，且觀察組減小更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組消化道出血、術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組氣切、肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療老年高血壓腦出血療效不差于開顱血腫清除術(shù)，并且術(shù)后肺部并發(fā)癥較少，臨床安全性和有效性較強(qiáng)，在老年人高血壓腦出血患者中值得實(shí)踐和推廣。

【關(guān)鍵詞】 錐顱血腫穿刺術(shù)； 尿激酶； 老年高血壓腦出血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.031 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0063-03

高血壓腦出血是指由高血壓引發(fā)的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，多伴有失語、意識障礙、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害，是高血壓的常見并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，在患有高血壓病的老年人群中較為多見[1]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)可徹底清除顱內(nèi)血腫，降低患者的病死率，但是多數(shù)患者的預(yù)后效果并不理想。錐顱血腫穿刺引流術(shù)是近年來治療高血壓腦出血的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，在錐顱血腫穿刺術(shù)并聯(lián)合應(yīng)用尿激酶灌注引流能夠促進(jìn)血腫的溶解，降低顱內(nèi)壓，有利于治療效果的提高，并且減少并發(fā)癥[2]。本研究將錐顱血腫穿刺術(shù)與尿激酶聯(lián)合應(yīng)用于老年高血壓腦出血患者的治療中，旨在探討其臨床療效。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月-2017年2月筆者所在醫(yī)院收治的老年高血壓腦出血患者88例，以行開顱血腫清除術(shù)治療的43例患者為對照組，以行錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療的45例患者為觀察組。觀察組男28例，女17例；年齡65～78歲，平均（69.10±7.15）歲；出血部位：左基底節(jié)區(qū)14例，右基底節(jié)區(qū)16例，左丘腦區(qū)8例，右丘腦區(qū)7例；格拉斯哥昏迷評分：10分15例，7～9分30例。對照組男28例，女15例；年齡65～81歲，平均（68.98±7.22）歲；出血部位：左基底節(jié)區(qū)14例，右基底節(jié)區(qū)15例，左丘腦區(qū)7例，右丘腦區(qū)7例；格拉斯哥昏迷評分：10分14例，7～9分29例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）術(shù)前頭顱CT證實(shí)符合高血壓腦出血典型區(qū)域，并且完善CTA排除動脈瘤、動靜脈畸形等其他原因造成腦出血；（3）出血量≥30 ml；（4）年齡≥65歲；（5）患者家屬依從性較好；（6）均進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量<30 ml；（2）發(fā)生失血性休克者；（3）入院時已形成腦疝者；（4）其他顱內(nèi)病變導(dǎo)致的腦出血者；（5）存在手術(shù)禁忌無法手術(shù)者；（6）依從性差和精神病者。

1.3 方法

兩組患者均在入院后給予常規(guī)治療，如控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、脫水降低顱內(nèi)壓等。

觀察組入院經(jīng)過常規(guī)治療后，血腫未進(jìn)一步增大，發(fā)病3 d后，行錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)頭顱CT進(jìn)行定位，根據(jù)血腫量確定血腫穿刺點(diǎn)，避開功能區(qū)及腦膜中動脈走行區(qū)。顱內(nèi)血腫穿刺針選用YL-1型，根據(jù)血腫中心點(diǎn)位置到穿刺點(diǎn)的距離選擇穿刺針長度。穿刺針到達(dá)血腫位置后，見暗紅色液體流出，連接顱腦外引流器，妥善固定后，返回病房，復(fù)查顱腦CT。通過顱腦CT，確定穿刺針位置滿意后，給予5萬U尿激酶，關(guān)閉引流管2 h，再開放引流，重復(fù)操作2次/d，術(shù)后3、5 d復(fù)查顱腦CT，評估血腫引流情況，如3 d時復(fù)查CT見血腫已大部分引流干凈，則給予拔除錐顱外引流針，如仍有較多血腫，顱壓較高，繼續(xù)引流至術(shù)后5 d，并復(fù)查顱腦CT，如5 d時仍有殘余血腫，為避免感染，仍拔除引流針，殘余血腫讓其自行吸收。

對照組采取開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)在全麻條件下進(jìn)行，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，根據(jù)頭顱CT定位確定血腫位置，開顱后清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后給予止血和降壓藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別在術(shù)前和術(shù)后2周利用NIHSS評分評價神經(jīng)功能缺損并比較；（2）分別于患者術(shù)前、對照組術(shù)后24 h內(nèi)、觀察組術(shù)后5 d時根據(jù)CT影像資料評估血腫大小變化并進(jìn)行比較；（3）對比觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括消化道出血、是否行氣切、肺部感染、術(shù)后再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較

術(shù)前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組NIHSS評分均顯著下降，且觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者血腫體積比較

術(shù)前兩組血腫體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組血腫體積均顯著下降，且觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。endprint

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組消化道出血、術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組氣切、肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上常見的內(nèi)外科急癥，具有起病急、發(fā)病快、病情重等特點(diǎn)[4]，占我國腦卒中的22%～45%。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，55歲以上人群是高血壓腦出血的高發(fā)人群，且隨著年齡的增加發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅著我國老年人群的健康[5-6]。該病的發(fā)病機(jī)制主要是血腫機(jī)械性壓迫、細(xì)胞毒性水腫、神經(jīng)元壞死等因素致使顱內(nèi)血腫周圍的正常腦組織發(fā)生壞死和損傷[7]。

對于高血壓腦出血，最為有效和直接的治療方法是通過手術(shù)清除顱內(nèi)的血腫以減輕其對腦組織的壓迫和損害，進(jìn)而降低病死率和病殘率。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)因其具有減壓迅速、清除徹底等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療[8-9]。但是由于多數(shù)老年患者機(jī)體基礎(chǔ)差，且多合并其他臟器疾病，難以耐受傳統(tǒng)開顱手術(shù)所需的全麻以及手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和發(fā)展，錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流開始運(yùn)用于高血壓腦出血的治療當(dāng)中，這種治療方法聯(lián)合了微創(chuàng)、生物酶等原理，可以有效清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓 [10] ，適合難以耐受全麻手術(shù)的基礎(chǔ)條件較差的老年患者。經(jīng)大量研究證實(shí)，錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對于提高高血壓腦出血的臨床療效和降低病死率都具有十分重要的意義[11-12]。錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后的恢復(fù)，適合基礎(chǔ)條件較差的老年人。不過，血腫塊凝固后，單純穿刺引流往往不佳，因此，術(shù)后輔以尿激酶溶血腫塊，進(jìn)而引流是治療的必要措施[13]。尿激酶是一種纖維酶原激活物，可迅速溶解顱腦內(nèi)血腫，無抗原性，且不良反應(yīng)較小。在穿刺引流過程中輔以適量的尿激酶可以加速顱內(nèi)血腫的溶解。尿激酶與顱血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合使用，可加速血腫溶解，降低顱內(nèi)壓，減少腦損害，同時縮短術(shù)后引流時間 [14]。

在本研究中，術(shù)前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組NIHSS評分均顯著下降，且觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前兩組血腫體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組血腫體積均顯著下降，且觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療老年高血壓腦出血療效不差于開顱血腫清除術(shù)。錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療可有效引流顱內(nèi)血腫，改善神經(jīng)功能缺損情況，主要是因?yàn)轱B內(nèi)血腫的定向穿刺可有效避免顱內(nèi)腦組織再次發(fā)生出血和損傷，尤其是對于減少優(yōu)勢半球或老年人大腦的二次損傷方面。尿激酶的灌注引流縮短了患者顱內(nèi)的血腫清除的時間，對神經(jīng)功能缺損的改善也更顯著[15]。不過，值得注意的是，筆者不提倡行早期錐顱穿刺術(shù)，因?yàn)樵缙谘[可能尚未穩(wěn)定，盲目、過早錐顱穿刺血腫，可能造成再出血風(fēng)險增大。另外，在術(shù)后并發(fā)癥的比較上，兩種干預(yù)方式對消化道應(yīng)激性潰瘍和術(shù)后再出血的發(fā)生方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對于肺部感染的控制和氣管切開的概率而言，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。肺部感染是老年患者的一個常見并發(fā)癥，因?yàn)殚_顱術(shù)后患者多有偏癱等神經(jīng)功能障礙，長期臥床、體制差，昏迷導(dǎo)致咳痰不易排出等種種原因，極易導(dǎo)致肺炎產(chǎn)生。錐顱術(shù)后因血腫需要數(shù)日引流，短期內(nèi)也需要臥床，因此也容易導(dǎo)致肺炎發(fā)生，不過錐顱術(shù)后患者因?yàn)閯?chuàng)傷小，引流后神經(jīng)功能缺失情況較開顱術(shù)后患者少，故拔出引流針后可早期活動，早期進(jìn)行肺部干預(yù)，故有利于肺炎的控制，氣切患者也較少。

綜上所述，錐顱血腫穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注引流治療老年高血壓腦出血療效顯著，有利于患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可成為治療老年高血壓腦出血的有效手段。

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（收稿日期：2017-07-11）endprint