靜脈應用利多卡因對圍手術期血流動力學及術后鎮痛的影響

王謙　蔣雪麗　李筱

【摘要】 目的：觀察圍術期靜脈應用利多卡因（單次推注加連續輸注）對擇期腹腔鏡膽囊切除術患者插管、拔管的血流動力學及術后鎮痛的影響。方法：接受擇期腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，隨機分為兩組，對照組（A組）和利多卡因組（B組），每組30例。A組首先采用6 ml的0.9% NaCl靜脈推注，待10 min后進行靜脈滴注，速度為6 ml/h；B組患者則靜脈推注無防腐劑的2%利多卡因，用量為1.5 mg/kg（用生理鹽水配制成6 ml），10 min后以1.5 mg/（kg·h）的速度靜脈輸注（用生理鹽水配制成相當于6 ml/h）。結果：在氣管插管及拔管期間，B組的脈率（PR）、平均動脈壓（MAP）的上升幅度小于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。此外，與A組平均術后無痛期比較，B組平均術后無痛期顯著較長，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：圍術期靜脈應用利多卡因可以降低圍插管期及圍拔管期患者PR和MAP的升高程度，并且能夠明顯延長平均術后無痛期。

【關鍵詞】 鎮痛； 血流動力學； 利多卡因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0051-03

在全身麻醉過程中，當進行喉鏡的置入、插入或拔除氣管插管時，患者會因為異物刺激出現心率加快、血壓升高等變化，部分患者甚至會出現心率失常、顱內壓或眼壓升高。導致這些變化的原因很多，但主要是與操作的直接刺激有關，很多藥物對血流動力學事件具有調控作用，例如利多卡因、芬太尼、艾司洛爾等[1]。在進行氣管插管[2-6]、拔管[7-11]等操作前給予患者利多卡因能夠起到降低血流動力學反應的作用。目前，圍術期給予利多卡因已作為控制術后疼痛的常用手段[12-15]。利多卡因目前還用于腹腔鏡膽囊切除術后止痛，對于輕、中度疼痛效果明顯，對于重度疼痛具有一定止痛作用。本次研究主要觀察圍術期給予利多卡因，對減少氣管插管及拔管時對血流動力學改變的效果，以及對腹腔鏡膽囊切除術后患者的止痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例麻醉分期（ASA）為Ⅰ和Ⅱ的進行擇期腹腔鏡膽囊切除術（非惡性）的女性患者被選入此項研究，年齡20～50歲，體重40～70 kg。隨機分為兩組，每組30例。排除合并有心臟、肺、腎、肝及內分泌疾病或預測有困難氣管插管的患者。所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術，排除腹腔鏡手術轉為開腹手術或手術時間大于180 min的病例。本研究經南京醫科大學附屬無錫市人民醫院醫學倫理委員審核并批準，所有患者對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉誘導：靜推咪唑安定2～4 mg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.4～1 ?g/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.3 mg/（kg·h），面罩通氣后3 min用普通喉鏡插入氣管導管，固定后接呼吸機行機械通氣。麻醉維持：順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）、右美托咪定0.3～0.5 ?g/（kg·h），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）靜脈持續泵注。麻醉誘導前10 min，A組首先采用6 ml的0.9% NaCl靜脈推注，待10 min后進行靜脈滴注，速度為6 ml/h；B組患者則靜脈推注無防腐劑的2%利多卡因，用量為1.5 mg/kg（用生理鹽水配制成6 ml），10 min后以1.5 mg/（kg·h）的速度靜脈輸注（用生理鹽水配制成相當于6 ml/h）。術后1 h內進行持續給藥，之后停藥。為避免出現利多卡因中毒，總給藥時間不超過180 min，給藥過程中嚴密觀察患者生命體征，避免患者出現利多卡因中毒。采用新斯的明聯合阿托品拮抗殘留神經肌肉阻滯劑，之后進行氣管拔管并將患者轉入恢復室進行觀察。根據疼痛數字評分量表（NRS）對患者進行疼痛評估，術后1 h內每15分鐘評估1次，之后每2小時評估1次。患者術后首次NRS評分到達，甚至超過4分時給予酮洛酸0.5 mg/kg肌注，酮洛酸最大給藥量不超過30 mg。再次NRS≥4時再次給予酮洛酸，6 h給藥一次，若注射酮洛酸無效則加用噴他佐辛0.25 mg/kg肌內注射。

1.3 觀察指標

利用疼痛數字評分法（NRS）對患者術后的疼痛程度進行評分，0：無痛；1～3：輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10：劇痛。利用脈率和平均動脈壓來評估血流動力學，同時通過記錄術后無痛期來評估術后鎮痛效果，記錄所有并發癥。于患者輸注利多卡因之前、進行麻醉誘導前、進行氣管插管前、氣管插管后即刻，以及隨后的插管后的3、5、10 min分別記錄患者的脈率、收縮壓和舒張壓。同樣，在應用拮抗劑之前、拔管后即刻，以及拔管后的3、5、10 min記錄患者的脈率、收縮壓和舒張壓。無痛期（NRS<4）為患者術后到第一次肌注酮洛酸之間的時間。在24 h后，對患者的護理記錄進行了回顧性分析，統計并記錄患者酮咯酸及噴他佐辛給藥量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件統計分析數據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍拔管期、圍插管期脈率變化比較

與麻醉誘導后（氣管插管前）及應用拮抗劑前比較，A、B兩組圍插管期、圍拔管期血流動力學參數（PR和MAP）均顯著升高，B組升高幅度明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 兩組術后24 h平均無痛期及止痛藥用量比較

A組術后平均無痛期為（43.32±11.64）min，B組術后無痛期為（360.86±72.57）min，差異有統計學意義（P<0.05）。在術后24 h內，A組酮咯酸平均用量為（52.44±13.28）mg，B組為（24.82±11.54）mg，A組噴他佐辛平均用量為（13.87±7.13）mg，B組為（7.51±5.72）mg，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。endprint

2.3 副作用出現情況

所有患者均未出現利多卡因相關的副作用。

3 討論

本研究結果顯示，在氣管插管及拔管期間B組的PR和MAP上升幅度明顯低于A組，表明利多卡因能夠減輕與氣管插管及拔管有關的不良血流動力學反應。這些減弱效應可能與利多卡因引起自主神經反應的減弱、相關小動脈血管的擴張、鎮咳作用及全身麻醉的深度增加有關。此外，本項研究結果還顯示，B組第一個24 h平均無痛期明顯多于對照組，酮洛酸及噴他佐辛給藥量低于A組。利多卡因起到鎮痛作用主要原因可能為利多卡因對脊髓背角神經元起到抑制作用，從而降低無髓鞘的神經纖維C和有髓鞘的神經纖維A的峰電位，從而降低了電傳導振幅及傳導時間，從而對引起術后疼痛的神經傳導產生抑制作用。

根據國外的研究，在氣管插管、拔管前，靜脈應用1～2 mg/kg的利多卡因單次注射，能夠減弱這些時期的血流動力學變化[2-7]。其中部分研究結果表明，利多卡因只對PR或MAP單獨產生影響[3，6]。有研究則認為，利多卡因對圍插管期及圍拔管期的血流動力學參數無明顯作用[16]。在此項研究中，B組第一個24 h平均無痛期明顯多于對照組，酮洛酸及噴他佐辛給藥量低于A組。因此，有研究認為采用靜脈輸注利多卡因能夠明顯緩解術后疼痛[12-15]，與本研究的結果相似。

本研究尚存在一定的局限性，比如本次研究僅對患者術后24 h內鎮痛效果進行觀察，但對患者總住院時間及術后下床時間并沒有進行統計分析。因此，為明確利多卡因對患者術后的長期影響，進一步的相關研究是有必要的。

利多卡因1.5 mg/kg靜脈注射后接著以1.5 mg/（kg·h）的速度連續靜脈給藥，能夠明顯降低患者圍插管期及圍拔管期PR和MAP升高幅度，延長腹腔鏡膽囊切除術后無痛期，減少靜脈術后鎮痛的止痛藥用量。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint