不同麻醉方法對高齡骨科患者術后短期認知功能的影響

熊凱　吳志瑛

[摘要]目的 探討高齡骨科患者應用不同麻醉方法對術后短期認知功能的影響。方法 選擇2014年1月～2017年1月在我院進行骨科手術的58例高齡患者，按照不同的麻醉方法分為腰硬聯合麻醉（CSEA）組（n=30）與全身麻醉（GA）組（n=28）。記錄兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認知能力，觀察麻醉前后的血壓（BP）、心率（HR）的變化，并比較術后認知功能障礙（POCD）的發生情況。結果 CSEA組麻醉后6、12 h的MMSE評分與麻醉前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。GA組麻醉后6、12、24 h的MMSE評分與麻醉前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。CSEA組麻醉后24 h的MMSE評分與GA組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者麻醉前后的BP、HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。CSEA組麻醉后的POCD發生率均低于GA組，兩組麻醉后6、12 h的POCD發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腰硬聯合麻醉方式對高齡骨科手術患者的短期認知功能明顯小于全身麻醉，副作用相對較小。

[關鍵詞]高齡骨科；腰硬聯合麻醉；全身麻醉；認知功能

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0115-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of different anesthesia methods on short-term cognitive function in elderly patients with department of orthopedics.Methods 58 elderly patients undergoing department of orthopedics surgery from January 2014 to January 2017 were divided into the combined spinal anesthesia （CSEA） group （n=30） and the general anesthesia （GA） group （n=28） according to different anesthesia methods.The cognitive ability of the two groups of patients after anesthesia 6，12，24，72 h were recorded.The changes of blood pressure （BP） and heart rate （HR） before and after anesthesia were observed，and the occurrence of post operative cognitive dysfunction （POCD） was compared.Results The MMSE scores of 6，12 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group CSEA，the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE scores of 6，12，24 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group GA，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE score of the 24 h in group CSEA and the GA group after anesthesia were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the level of BP and HR between the two groups before and after anesthesia （P>0.05）.The incidence of POCD after anesthesia in group CSEA was lower than that in group GA，and the difference of POCD between two groups of 6，12 h after anesthesia was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The short-term cognitive function of combined spinal anesthesia in elderly department of orthopedics patients is significantly less than general anesthesia，and the side effects are relatively small.

[Key words]Alderly department of orthopedics；Combined spinal anesthesia；General anesthesia；Cognitive function

術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）屬于中樞神經系統的常見并發癥，一般是臨床手術完成后患者在恢復期發生認知功能變化，主要有精神焦慮、思維錯亂、記憶受損及人格改變等表現[1-2]。POCD易發生于高齡人群，特別是高齡骨科患者術后即使未出現智力障礙、記憶力減弱，也較難集中注意力[3-4]。本研究選取我院開展骨科大手術治療的58例高齡患者（年齡≥65）作為研究對象，采用不同的麻醉方法進行治療，旨在探討不同麻醉方法對高齡骨科患者的認知功能影響，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2017年1月在我院進行股骨骨折切復內固定術及髖、膝關節置換術的58例老年高齡患者（年齡>65歲）作為研究對象，參照美國麻醉醫師協會（ASA）的患者病情與手術風險分級[5]，均分為Ⅰ、Ⅱ級和Ⅲ級。按照不同的麻醉方法，將所有入選對象分為腰硬聯合麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）組（30例）與全身麻醉（general anesthesia，GA）組（28例）。CSEA組中，男12例，女18例；年齡65～92歲，平均（78.5±13.5）歲；體重（51.3±11.4）kg；身高（172.8±6.5）cm；股骨骨折切開復內固定術8例，髖關節置換術5例，股骨頭置換術17例。GA組中，男12例，女16例；年齡65～86歲，年齡（75.5±10.5）歲；體重（50.7±10.5）kg；身高（173.3±6.8）cm；股骨骨折切開復內固定術8例，髖關節置換術5例，股骨頭置換術15例。納入標準：術前精神意識正常、符合骨科手術適應證、簽署知情同意書并自愿參加者。排除標準：合并免疫系統疾病、多種急慢性疾病、嚴重精神疾病、語言聽力障礙等不符合納入條件者[6]。本研究經我院醫學倫理委員會批準，兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

在手術開始前，常規監測兩組患者的生命體征情況，并使患者的靜脈通路開放，使用1.5 mg/kg異丙酚（英國阿斯利康公司，批號：FD068）、0.05 mg/kg咪唑安定（恩華藥業公司，批號：051105）、3 mg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20080601）進行麻醉誘導。GA組患者誘導完成后進行氣管插管，再與麻醉呼吸機連接開始機械通氣，術中采用復合麻醉法，靜脈連續泵注2 mg/kg異丙酚，同時氣管導管吸入2%異氟醚（華瑞制藥有限公司，批號：050917），術畢時使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的鎮痛泵持續進行鎮痛2 d。CSEA組于腰椎第3～4間隙穿刺并置入硬膜外導管，蛛網膜下腔給予5～7.5 mg鹽酸布比卡因 （0.5%，湖南科倫制藥有限公司，國藥準字 H43021411），監測15 min后，若麻醉平面未滿足手術要求，則硬膜外腔追加3～5 ml鹽酸羅哌卡因（0.596%，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20163208），同樣術畢時使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的鎮痛泵持續進行鎮痛2 d，切記麻醉平面保持在第10胸椎以下。

1.3評價標準

采用簡易精神狀況檢測（MMSE）量表[7]，通過直接詢問方式，對患者的認知功能進行評分，每次評測時間控制在5～10 min，其中MMSE標準量表包括19個項目，總共有30個問題，答對每個問題得1分，答錯問題0分，總分30分，得分<27分為認知功能障礙，27～30分為正常水平。記錄兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認知能力，觀察麻醉前后的血壓（BP）、心率（HR）變化，并比較POCD的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者認知功能MMSE評分的比較

CSEA組患者麻醉后6、12 h與麻醉誘導前的MMSE評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。GA組患者麻醉后6、12、24 h與麻醉誘導前的MMSE評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。CSEA組患者麻醉后24 h與GA組的MMSE評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉前后BP、HR的比較

兩組患者麻醉前后的BP、HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組麻醉后POCD發生情況的比較

CSEA組麻醉后POCD的發生例數均少于GA組，其中兩組麻醉后6 h、12 h的POCD發生情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著人口老齡化的增加，我國正面臨嚴峻的人口健康問題，尤其是高齡人群的各項系統逐漸衰弱，容易受到心血管疾病和中樞神經系統疾病的傷害[8-9]。由于高齡患者的身體功能衰退，造成心血管系統調節功能變弱。當高齡患者接受骨科手術時，身體麻醉后血流動力學出現很大波動，引發多種心腦血管病，嚴重時導致患者死亡，影響老年患者的晚期生活質量[10-11]，特別是在手術過程中，患者的中樞神經對使用的麻醉藥物特別敏感，受外界刺激的適應功能減弱，極易出現術后譫妄及認知功能障礙等，干擾手術的順利開展，威脅患者的生命安全[12]。

近年來，高齡患者接受全身麻醉骨科手術后的POCD發生率較高，引起患者語言功能、記憶效果、判斷能力大幅減退，是手術后的常見并發癥之一[13]。目前，POCD的發病機制尚未清楚，可能與年齡、麻醉方法、手術創傷、應激種類等因素有關[14-17]。其中，麻醉方式可作為一個獨立因素進行預測，觀察兩者之間是否存在相關性[18]。在本次研究中，對高齡骨科手術患者采取不同的麻醉方式，并觀察兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認知能力，比較POCD的發生情況，結果顯示，兩組麻醉后一段時間與麻醉前的MMSE評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），而CSEA組麻醉后24 h的MMSE評分與GA組比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示腰硬聯合麻醉對短期認知功能的影響作用較小，而全身麻醉的影響作用較大，長時間后兩種麻醉方式的影響相差不大。兩組患者麻醉前后的血壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種麻醉方式對患者的血壓、心率影響無區別，同時說明兩項指標的變化與認知功能無關。此外，腰硬聯合麻醉后POCD的發生率均低于全身麻醉患者，提示腰硬聯合麻醉方式對高齡患者出現POCD的影響相對較小。endprint

綜上所述，腰硬聯合麻醉方式對高齡骨科手術患者短期認知功能的影響明顯小于全身麻醉，副作用相對較小，同時，根據高齡患者的身體特點，采用針對性的預防方式，可減少高齡骨科手術患者POCD的發生率，保障患者的生活質量。

[參考文獻]

[1]馬臻杰，李釗偉.右美托咪定復合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術患者術后康復期的影響[J].中國老年學雜志，2015，35（7）：1831-1832.

[2]王建珍，王安硈，張姍，等.不同麻醉方法對骨科老年患者血管性血友病因子、纖維蛋白原、凝血酶抗凝血酶復合物和 C-二聚體的影響[J].上海醫學，2014，37（8）：673-677.

[3]Silbert B，Evered L，Scott D A，et al.Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery[J].Anesthesiology，2015，122（6）：1224-1234.

[4]周紅梅，鄧龍蛟，李水英，等.MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手術后認知功能評估中的應用比較[J].山東醫藥，2016，56（16）：57-59.

[5]韓建鋒，張樹泉.不同麻醉方式對老年骨科手術后患者短期認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（19）：5597-5598.

[6]閆彩云，徐惠青，徐璟琦，等.氟比洛芬酯超前鎮痛對下肢骨科手術老年患者術后認知功能及白細胞水平的影響[J].廣東醫學，2017，38（6）：952-954.

[7]Sprung J，Roberts RO，Weingarten TN，et al.Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment[J].Brit J Anaesth，2017，119（2）：316-323.

[8]劉喆，周勇，張軍，等.不同麻醉方式對老年手術患者術后感染率及疼痛狀態的影響比較[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（1）：172-174.

[9]陳琛，徐光紅，李元海.麻醉與老年患者術后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫科大學學報，2014，49（1）：133-136.

[10]李友安，吳勇.老年下肢關節置換及植入物內固定治療中應用羅哌卡因腰椎及硬膜外聯合麻醉的優勢[J].中國組織工程研究，2016，20（9）：1227-1233.

[11]Dokkedal U，Hansen TG，Rasmussen LS，et al.Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins[J].Anesthesiology，2016，124（2）：312-321.

[12]車潤平，田輝，艾登斌.依達拉奉預處理對全身麻醉骨科手術老年患者術后認知功能障礙的影響[J].山東醫藥，2015，55（30）：80-81.

[13]郭紅利，張先杰，周裕凱，等.不同麻醉藥物對老年骨科手術患者術后認知功能的影響及其機制[J].中國醫院藥學雜志，2017，37（7）：643-646.

[14]田阿勇，王以亮，馬虹.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年男性患者術后早期認知功能的影響[J].中國醫科大學學報，2014，43（3）：252-254.

[15]康雅琴.老年患者髖關節置換術后早期認知功能障礙的因素分析[J].中國醫藥科學，2015，5（21）：199-202.

[16]余鋒.七氟烷聯合瑞芬太尼對麻醉后認知功能影響[J].中國醫藥科學，2015，5（23）：149-151.

[17]沈陽.咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉對髖關節置換術老年患者術后認知功能障礙的影響[J].中國醫藥科學，2016，6（15）：152-155.

[18]胡海燕，鄭羨河，王林.右美托咪定對老年骨科患者術后認知功能的影響[J].上海醫學，2014，37（6）：525-527.

（收稿日期：2017-10-09 本文編輯：祁海文）endprint