比較兩種萬古霉素應用方法對重癥抗生素相關性腹瀉的治療價值

張海波 丁 昕*

（徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221006）

比較兩種萬古霉素應用方法對重癥抗生素相關性腹瀉的治療價值

張海波 丁 昕*

（徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221006）

目的 比較兩種萬古霉素應用方法對重癥抗生素相關性腹瀉的治療效果。方法 我科2012年6月至2015年6月收治23例重癥抗生素相關性腹瀉患者，隨機分為2組，對照組11例采用經胃腸道應用萬古霉素125 mg（每天4次）及蒙脫石散和腸道益生菌治療，治療組12例采用經胃腸道應用萬古霉素500 mg（每天1次）及蒙脫石散和腸道益生菌治療。觀察兩組患者腹脹、腹瀉緩解時間，住ICU時間，治愈率及萬古霉素血藥濃度、腎小球濾過率變化值。結果 對照組和治療組比較，癥狀緩解時間[（3.72±1.01）d，（3.92±1.16）d]，住ICU時間[（6.55±1.81）d，（6.75±1.60）d）]，治愈率（81.2%，80.8%），P均＞0.05。萬古霉素血藥濃度[（2.55±0.72）μg/mL，（2.64±1.02）μg/mL）]，腎小球濾過率變化值[（5.31±1.17）mL/min，（5.21±1.50）mL/min）]，P值均＞0.05。結論 兩種萬古霉素治療抗生素相關性腹瀉的方案均可以取得良好治療效果，并發癥發生率低，且第一種方案減少給藥次數，減輕患者負擔和醫護人員工作量，值得推廣應用。

抗生素相關性腹瀉；萬古霉素；難辨梭狀芽孢桿菌

隨著感染病例增多和廣譜抗生素的廣泛使用，重癥抗生素相關性腹瀉的發病率越來越高，會導致患者病情遷延，甚至會導致病死率增加[1]。萬古霉素經胃腸道應用是治療重癥抗生素相關性腹瀉良好方法，通常推薦用法為125 mg（每天4次）[2]。該方法增加患者負擔和醫護工作量，為探索更簡便的方法，我科比較萬古霉素125 mg（每天4次）和500 mg（每天1次）兩種方法對抗生素相關性腹瀉的治療效果，現在分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2012年6月至2015年6月重癥醫學科收治患者，男性12例，女性11例。平均年齡64.50歲。顱腦外傷術后6例，腦腫瘤術后5例，腦出血術后4例，重癥肺炎5例，胰腺炎3例。單獨使用抗生素5例，使用兩聯抗生素15例，使用3聯抗生素5例。本研究獲得徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，知情同意來自患者授權代理人。

1.2 診斷標準：患者應用抗生素后出現大便次數增多，或大便失禁，呈水樣或黏液樣，甚至果凍樣大便，結合患者糞便球桿比例顯示為細菌數量減少，尤其是革蘭陰性桿菌明顯減少，基本可以診斷為抗生素相關性腹瀉[3]。診斷為重癥抗生素相關性腹瀉標準為：血白細胞計數＞15000/微升或血肌酐水平高于或等于發病前1.5倍[2]。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

注：APACHE Ⅱ為急性生理和慢性健康評分Ⅱ

組別 年齡(歲) APACH Ⅱ 體質量(kg)對照組 65.36±14.25 11.55±4.11 65.55±10.35治療組 63.75±17.02 12.25±3.70 65.00±9.54 P 0.809 0.669 0.897

1.3 治療原則：治療組患者經胃腸道給予萬古霉素500 mg（每天1次），并補充腸道益生菌，蒙脫石散止瀉。對照組給予萬古霉素125 mg（每天4次），補充腸道益生菌，蒙脫石散止瀉。兩組患者均按照原發病及微生物培養結果指導抗生素使用，盡量避免原抗生素繼續使用，或盡量選擇窄譜抗生素。其余給予營養支持，維持水電解質平衡等治療。

1.4 研究方法：比較治療組和對照組癥狀緩解時間、住ICU時間、治愈率、萬古霉素血藥濃度和腎小球濾過率變化值。腎小球濾過率變化值（ΔeGFR=結束應用萬古霉素時eGFR-開始應用萬古霉素時eGFR），eGFR計算采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（男性）（140-年齡）×體質量（kg）/72×血肌酐（mg/dL），（女性）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s）

注：與對照組對比，無明顯差異，不具有統計學意義，P＞0.05

組別 癥狀緩解時間(d) 住ICU時間(d) 治愈率(%) 萬古霉素血藥濃度(μg/mL) 腎小球濾過率變化值(mL/min)對照組 3.72±1.01 6.55±1.81 81.2 2.55±0.72 5.31±1.17治療組 3.92±1.16 6.75±1.60 80.8 2.64±1.02 5.21±1.50

（140-年齡）×體質量（kg）/85×血肌酐（mg/dL）。

1.5 統計學方法：數據采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

見表2。

3 討 論

難辨梭狀芽孢桿菌為抗生素相關性腹瀉主要致病菌，腸道內含量較少，通常不會致病，但是在抗生素使用、胃酸pH值下降等情況下，可因為腸道內革蘭陰性桿菌被抑制，腸道菌群失衡，而大量繁殖，從而引起腸道黏膜水腫、滲出、壞死，腸道表面覆蓋壞死及滲出物，形成一層膜狀物，故抗生素相關性腹瀉又稱偽膜性腸炎。抗生素相關性腹瀉病因呈多重性，與患者基礎疾病、禁食、住院天數≥10 d、抗生素使用≥10 d、使用抗生素種類≥2種、使用質子泵抑制劑、年齡等因素相關[4]。統計病例中神經外科患者病例數較多，可能與神經外科患者為防治應激性潰瘍，質子泵抑制劑用量較大有一定關系。其余患者多存在高齡、基礎病多，聯合應用抗生素等情況。

難辨梭狀芽孢桿菌對萬古霉素敏感，經腸道應用萬古霉素可以起到很好殺滅艱難梭狀芽胞菌。補充腸道益生菌，具有改善腸道菌群失衡，重建腸道菌群作用。所以在經腸道應用萬古霉素基礎上補充腸道益生菌，可以盡早改善患者癥狀、加快重建腸道菌群，縮短住ICU時間，減輕患者痛苦、節約醫療費用。

根據美國醫院流行病學會和感染性疾病協會成人艱難梭菌感染臨床指南，萬古霉素治療重癥抗生素相關性腹瀉推薦用法為125 mg（每天4次）[2]。該方法給藥次數多，除了增加醫護工作量，也加重患者經濟負擔。而我們嘗試的500 mg（每天1次）用法，在一定程度上減輕醫護工作量和患者經濟負擔，并且兩組患者治療癥狀緩解時間、住ICU時間及治愈率無明顯統計學差異，說明兩種萬古霉素用法效果均良好。治療組雖然單次給藥，但是給藥劑量較大，腸道血藥濃度較高，可以充分殺滅艱難梭狀芽胞菌。另外萬古霉素對雙歧桿菌等益生菌具有殺滅作用，單次給藥可以增大益生菌和萬古霉素應用間隔時間，最大限度避免益生菌被萬古霉素殺滅，增強益生菌作用。

萬古霉素是由東方鏈霉菌菌株產生的一種糖肽類窄譜抗生素。有一定腎臟毒性作用，對于腎臟功能不全患者需要慎用或根據肌酐清除率謹慎應用，經腸道應用吸收較少[5]。我們發現即使對于腎功能不全患者，經腸道應用萬古霉素吸收較少，血藥濃度極低，兩組患者腎小球濾過率均變化較小，未發現因萬古霉素導致腎臟損傷加劇患者，提示單次500 mg的萬古霉素經腸道應用具有安全性。

萬古霉素聯合腸道益生菌治療抗生素相關性腹瀉，可盡快改善患者癥狀，縮短入住ICU時間，安全有效，經濟節約，是治療抗生素相關性腹瀉的一種良好方法。我們采用500 mg（每天1次）的用法，與指南推薦的125 mg（每天4次）用法相比可取得等效治療效果，而且安全性高，值得臨床推廣應用。

[1] 嚴潔,許紅陽,楊挺,等.腸道益生菌復合制劑預防重癥監護病房抗生素相關性腹瀉的臨床應用[J].中國微生態學雜志,2008,20(6):596-597.

[2] Cohen SH,Gerding DN,Johnson S,et al.Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults:2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA)and the infectious diseases society of Arnerica(IDSA)[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[3] Surawicz CM,Brandt LJ,Binion DG,et al.Guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of clostridium difficile infections[J].Am J Gastroenterol,2013,108(4):478-498.

[4] 彭國麗,張然,許淑珍.難辨梭菌相關性疾病臨床危險因素的研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(2):232-234.

[5] 仲義,肖永紅,張菁,等.萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.

To Compare the Therapeutic Value of Two Methods of Application of Vancomycin in Severe Antibiotic Associated Diarrhea

ZHANG Hai-bo, DING Xin
(The Aff i liated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006, China)

Objective To compare the therapeutic efficacy of two vancomycin methods in severe antibiotic associated diarrhea. Methods 23 cases of antibiotic associated diarrhea patients were randomly divided into two groups in our department from June 2012 to June 2015. In the control group, 11 patients was treated in the gastrointestinal tract with vancomycin 125 mg (4 times every day) combined with montmorillonite and probiotics, the treatment group of 12 patients was treated in the gastrointestinal tract with 500 mg (1 time every day) combined with montmorillonite and probiotics. The observation indicators including the disappearance time diarrhea and abdominal distension, ICU stay time, the cure rate, vancomycin blood concentrations and the change of the glomerular fi ltration rate between two groups. Results Between the control group and the treatment group, the time to symptom relief [(3.72±1.01) days, (3.92±1.16) days], ICU stay time [(6.55±1.81) days, (6.75±1.60) days)], the cure rate (81.2%, 80.8%) , P＞0.05. The concentration of vancomycin in serum [(2.55±0.72) μg/mL, (2.64±1.02) μg/mL], the change of the glomerular fi ltration rate [(5.31±1.17) mL/min, (5.21±1.50) mL/min)], P＞0.05. Conclusion Two kinds of vancomycin in the treatment of antibiotic associated diarrhea in the two schemes can achieve a good therapeutic effect, low complication rate, and the fi rst scheme reduce delivery times, reduce the burden of patients and the workload of medical staff, it is worthy of popularization and application.

Antibiotic associated diarrhea; Vancomycin; Clostridium diff i cile

R442.2；R978.1

B

1671-8194（2017）31-0005-02

徐州市科技項目支持（項目編號KC15SM049）

*通訊作者：E-mail:dingxin81@163.com