子宮內膜異位癥術后應用GnRH-a及反加療法的臨床觀察

趙 翠 劉福民 杜文升 魏 敏

（1 徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫科大學附屬醫院中心實驗室，江蘇 徐州 221002）

子宮內膜異位癥術后應用GnRH-a及反加療法的臨床觀察

趙 翠1劉福民2杜文升1魏 敏1

（1 徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫科大學附屬醫院中心實驗室，江蘇 徐州 221002）

目的探討子宮內膜異位癥術后應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯合反加療法的療效。方法將行腹腔鏡保守治療后的Ⅲ-Ⅳ期子宮內膜異位癥患者36例隨機分為A、B兩組，A組患者在月經第1～2天給予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，隔28 d注射1次，共6次；B組用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同時每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治療結束。比較兩組患者治療前后性激素水平、骨密度變化、EMT癥狀及低雌激素癥狀。結果治療6個月后，A、B兩組的VAS評分下降，且組間差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者的FSH、E2水平較前顯著降低，A組E2水平顯著低于B組（Plt;0.05）；B組BMD無明顯改變，而A組明顯降低，顯著低于B組（Plt;0.05）；A組治療后的Kupperman評分顯著高于B組（Plt;0.05）。結論中、重度EMT患者術后采用GnRH-a聯合反加療法能有效緩解內異癥的疼痛癥狀，并能減輕GnRH-a引起的低雌激素癥狀，維持骨密度。

促性腺激素釋放激素激動劑；反加療法；子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）指子宮內膜組織出現在子宮腔及子宮體肌層以外的部位，臨床表現為繼發性痛經、慢性盆腔痛及性交痛等，嚴重影響患者的生活質量[1]。除根治性手術外，單純保守手術或藥物治療復發率高，如何降低術后復發率及提高患者生活質量值得關注。目前臨床推廣腹腔鏡保守性手術后應用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）進行鞏固治療，但該藥可導致一系列低雌激素癥狀，反加療法可以預防不良反應。本研究將單用GnRH-a與GnRH-a聯合口服戊酸雌二醇及地屈孕酮的反加療法應用于臨床，評價其治療EMT的療效。

表1 兩組患者治療前后性激素與骨密度（±s）

表1 兩組患者治療前后性激素與骨密度（±s）

組別 E2(pg/mL) FSH(U/L) BMD(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 108.17±40.79 20.14±4.14 13.25±4.79 4.41±1.48 0.99±0.06 0.81±0.12 B組 100.34±34.84 35.23±9.40 12.67±3.99 5.60±2.05 0.95±0.08 0.91±0.08 P值 gt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 lt;0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2015年10月在我院行保守性腹腔鏡手術，經病理證實為盆腔子宮內膜異位癥，根據美國生育協會修正（rAFS）的標準分期為Ⅲ-Ⅳ期的患者36例，隨機分為A、B兩組，每組18例。A組平均年齡（30.39.±5.26）歲；EMT分期Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。B組平均年齡（34.22±5.79）歲；EMT分期Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。兩組患者年齡、EMT分期差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：A組患者在術后月經第1～2天給予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，每28 d注射1次，共6次。B組用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同時每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治療結束。

1.3 觀察指標：分別于治療前、用藥后6個月末及月經來潮后進行門診復查，觀察以下指標：①EMT癥狀：根據視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者痛經、盆腔疼痛和性交痛的變化。②血清性激素水平及骨密度變化：檢測血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及腰椎L1～4部骨密度（BMD）值。③低雌激素癥狀：采用改良Kupperman評分法測定。

1.4 統計學處理：統計學分析采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量數據均用（±s）表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前、月經恢復后VAS評分比較：治療前，A組VAS評分為（5.19±1.87）分，B組為（5.83±1.51）分，兩組VAS評分間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。治療結束后，A組VAS評分為（1.97±1.02）分，B組為（2.31±0.79）分，兩組疼痛評分均較治療前下降，差異均有統計學意義（Plt;0.05），治療后兩組VAS評分間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者治療前后性激素水平及BMD比較：治療前兩組患者外周血E2、FSH水平差異無統計學意義（Pgt;0.05）。治療6個月末，兩組患者的上述指標均較治療前降低（Plt;0.05），且B組血清E2高于A組（Plt;0.05）；兩組患者治療末的FSH均處于卵泡期水平，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者治療前BMD差異不明顯，治療6個月后B組BMD無明顯改變，而A組BMD明顯降低，顯著低于B組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療后Kupperman評分比較：治療6個月后，A組患者的Kupperman評分為（13.56±4.80）分，高于B組的（9.69±0.97）分，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3 討 論

EMT是婦科常見的雌激素依賴性疾病，雖然組織學為良性疾病，但具有惡性行為特點，容易浸潤及轉移。目前臨床上首選腹腔鏡手術治療，但其難以清除侵犯到組織深層的病灶，術后復發率高。EMT保守性手術后聯合藥物治療已成為治療的熱點與趨勢，GnRH-a是治療EMT最有效的藥物。醋酸亮丙瑞林是常用的GnRH-a，可通過耗竭垂體GnRH受體，對垂體產生降調節作用，使雌激素處于低水平狀態，促進異位內膜萎縮。王敏等[2]報道腹腔鏡保守性手術后聯合應用GnRH-a治療能夠改善臨床癥狀，降低疼痛復發率。本研究A組和B組患者治療6個月后，疼痛評分較治療前顯著下降，兩組比較無明顯差異，提示B組療法改善EMT癥狀的療效與A組相似。

GnRH-a主要不良反應為低雌激素癥狀，包括情緒波動、失眠、潮熱、乏力及性欲減退等，但最為嚴重的也較為常見的不良反應為骨質丟失，骨密度降低。反加療法指在GnRH-a治療過程中加用藥物改變體內的雌激素水平，減少不良反應的發生。閾值理論E2濃度在30～45 pg/mL時，既不會引起異位內膜生長，也不會產生低雌激素的不良反應，骨密度變化微小[3]。Zou等[4]的研究表明，對于使用GnRH-a治療內異癥的中國婦女，每日口服戊酸雌二醇和地屈孕酮是最適宜的反向添加療法。本研究采用每日口服戊酸雌二醇0.5 mg和地屈孕酮5 mg作為反加藥物，治療結束后，兩組患者體內FSH均處于卵泡期水平，A組E2水平（20.14±4.14）pg/mL，B組E2水平（35.23±9.40）pg/mL，均低于引起異位內膜生長的E2濃度。

反加療法主要用來減輕GnRH-a用藥后產生的低雌激素癥狀及骨密度降低等不良反應。周曦等[5]報道接受反加療法的患者較單用GnRH-a組生活質量顯著改善，患者的潮熱、失眠、性生活障礙、骨痛及性格改變等發生率明顯降低。龍琦琦等[6]研究發現單獨使用GnRH-a者骨鈣素水平與反加組比較明顯升高，骨轉化顯著加快，導致較快的骨丟失。本研究A組患者低雌激素癥狀發生率較高，BMD下降明顯，而B組患者經反療法治療后，Kupperman評分顯著低于A組，BMD無明顯改變，提示本研究的反加療法能在一定程度上緩解患者低雌激素引起的不良反應。

綜上所述，GnRH-a治療應用于中、重度EMT患者腹腔鏡術后具有肯定的療效，反加療法可維持體內雌激素在低水平窗口內，降低低雌激素水平帶來的不良反應，維持骨密度，可作為治療子宮內膜異位癥的有效方法。

[1]Alonso Pacheco L,Ramírez Plaza CP,Blanco Reina F,et al.Laparoscopic approach of primary bladder endometriosis[J].Arch Esp Urol,2014,67(6):572-575.

[2]王敏,于力,周玲,等.腹腔鏡保守性手術后聯合促性腺激素釋放激素治療子宮內膜異位癥的薈萃分析[J].中華醫學雜志,2013,93(39):3128-3130.

[3]Barbieri RL.Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1992,166(2):740-745.

[4]Zou S,Long Q,Zhang S,et a1.Oral continuous combined 0.5mg estradiol valerate and 5 mg dydrogesterone US daily add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis in Chinese women[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(1):67-73.

[5]周曦,陳忠東.子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后應用促性腺激素釋放激素類似物及反加療法的療效觀察[J].中國婦幼保健,2015,30(22):3904-3906.

[6]龍琦琦,張紹芬,韓懿,等.促性腺激素釋放激素激動劑聯合戊酸雌二醇及地屈孕酮治療子宮內膜異位癥的臨床療效與安全性[J].中華婦產科雜志,2010,45(4):247-251.

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1671-8194（2017）33-0115-02