“四位一體”模式對鼻咽癌急性放射反應及治療依從性的影響

胡陽元 袁燁 王婧

410013湖南省腫瘤醫院

“四位一體”模式對鼻咽癌急性放射反應及治療依從性的影響

胡陽元 袁燁 王婧

410013湖南省腫瘤醫院

目的：探討“四位一體”工作模式對鼻咽癌放化療患者急性放射反應及治療依從性的影響。方法：選擇接受放化療的鼻咽癌患者26例作為觀察組，收集同期61例鼻咽癌放化療患者作為對照組。對照組實施責任制整體護理，觀察組實施“四位一體”工作模式。結果：觀察組治療依從率優于對照組(P＜0.05)，對照組BMI下降程度高于觀察組(P＜0.05)。放療結束時，除口干癥狀外，觀察組其他放療不良反應評分均低于對照組(P＜0.05)。結論：對鼻咽癌放化療患者實施“四位一體”工作模式能實現醫護患之間的順暢溝通，及早改善患者的營養狀態，從而減輕鼻咽癌急性放射反應，提高患者的生活質量，提高治療依從性。

“四位一體”模式；鼻咽癌；急性放射反應；治療依從性

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，目前臨床采用放射治療作為根治性治療鼻咽癌的手段。由于放射治療會產生嚴重不良反應，患者的治療依從性差，最終因難以耐受而中斷或延遲治療[1]。為此，本科室突破傳統療護模式，嘗試推進醫生、護士、營養師、患者家屬“四位一體”工作模式。即針對1例患者，由主管醫生、責任護士、營養治療師自患者入院始共同查房、討論病情、制定治療計劃，直到患者康復出院的一系列工作模式。現將結果報告如下。

資料與方法

2017年3-4月收集接受放化療鼻咽癌患者26例作為觀察組，收集同期61例鼻咽癌放化療患者作為對照組。觀察組男21例，女5例；年齡19～72歲，平均(47.38歲±7.02歲)；鼻咽癌分期(根據鼻咽癌中國2008分期標準進行分期)為Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期19例，Ⅳa期4例；單純放療3例，同步放化療23例。對照組男48例，女13例；年齡20～71歲，平均(46.89歲±6.78歲)；鼻咽癌分期為Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期45例，Ⅳa期9例；單純放療6例，同步放化療55例。兩組性別、年齡、鼻咽癌分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：Ⅰ、Ⅱ期患者僅予以單純放療，Ⅲ、Ⅳa期患者同行調強放療+同步化療。放療采用6MV X線適形調強放療，鼻咽部PGTV 70.4～73.6 Gy/30～32次，5次/周；頸部淋巴結轉移灶PGTV 68～70 Gy/30～32次，5次/周。對照組放化療期間實施責任制整體護理，包括飲食護理、病情觀察、皮膚護理、口腔護理、專科基礎護理、并發癥預防及處理、健康宣教及出院指導等，由專科護理人員根據專科護理程序完成護理活動。住院期間負責護士積極與管床醫生溝通，每周進行營養風險篩查，當NRS-2002≥3分時申請營養師會診給予臨床營養支持。觀察組患者放化療期間實施“四位一體”工作模式，即患者入院后由管床醫生(1名)、責任護士(專科護士2～3名)、營養師(1名)共同管理。醫生負責專科診斷、治療及病情評估；責任護士負責患者入院情況調查、住院期間治療及基礎護理、康復護理、健康宣教及資料搜集整理；營養師負責營養風險預見性評估，制訂并監督評估營養計劃。自患者入院開始，醫、護、營養師一起查房、討論病情；與患者及家屬加強溝通，建立相互信賴關系，更好地配合治療。

表1 兩組患者的營養狀況比較[n(%)]

表2 兩組患者RTOG急性放射反應評分(±s，分)

表2 兩組患者RTOG急性放射反應評分(±s，分)

注：與對照組相應項比較，?P＜0.05。

不良反應 對照組觀察組放療前 放療15次 放療25次 放療結束 放療前 放療15次 放療25次 放療結束放射性皮炎 0 0.85±0.51 2.25±0.51 2.64±0.83 0 0.93±0.64 1.93±0.45 1.98±0.80?黏膜炎 0 1.26±0.78 2.35±0.80 2.66±0.83 0 1.19±0.53 1.73±0.65 1.82±0.62?吞咽痛 0 1.22±0.69 2.12±0.78 2.78±0.80 0 1.23±0.71 1.82±0.67 1.95±0.79?口干 0 1.37±0.44 1.43±0.55 1.54±0.37 0 1.31±0.48 1.46±0.48 1.46±0.48骨髓抑制 0 1.08±0.43 1.72±0.68 1.81±0.64 0 1.06±0.52 1.33±0.54? 1.36±0.56?

觀察指標：記錄放療前、放療第15次、放療第25次和放療結束后患者的體重及急性放射反應。①采用體重指數(BMI)評估患者營養狀況。BMI＜18.5 kg/m2為營養不足，BMI 18.5～23.9 kg/m2為營養正常，BMI≥24.0 kg/m2為營養過剩。②采用美國放射腫瘤協作組(RTOG)急性放射反應評分標準評價不良反應。③采用自行設計的放療健康宣教調查表，分別在首次放療前及放療25次時進行調查，評價放療依從性。調查內容包括皮膚保護、鼻腔沖洗、口腔護理、生活方式改善、功能鍛煉5個方面。評估患者的依從性，分為不完全依從(督促下不按或勉強能按健康指導進行)和完全依從(完全自愿按健康指導進行)。調查問卷應當場收回，并現場核實填寫內容有無邏輯錯誤。

統計學方法：采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

放療療程完成情況：觀察組所有患者均按計劃順利完成放療。對照組中有2例中斷放療休息1周后完成；5例未能按計劃完成放療，主要原因為咽痛、放射性口腔黏膜炎、放射性皮膚反應及骨髓抑制等。

表3 兩組治療依從情況比較(n)

營養狀況比較：兩組患者在治療期間BMI均下降，放療第25次后及放療結束后，對照組BMI下降程度高于觀察組(P＜0.05)，見表1。

急性放射反應比較：兩組均出現放射性皮炎、口腔黏膜炎、吞咽痛及口干等不良反應。放療結束時，觀察組放療不良反應評分(除口干癥狀)均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組治療依從性比較：兩組放療前依從率均100.0%；放療25次后，觀察組治療依從率84.6%(22/26)，高于對照組的62.3%(38/61)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

早期鼻咽癌的根治性治療手段是放療，但是早期就診的患者所占的比例很低，絕大多數患者就診時已經發展為局部晚期，同步放化療則為其標準治療方案[2]。由于鼻咽癌患者放化療的靶位表淺，治療部位皮膚薄、皺褶多、汗腺和皮脂腺分泌活躍，因此會引起一系列的不良反應，例如口干、口腔黏膜潰瘍、咽痛、味覺異常、吞咽困難等，再加上腫瘤本身因素，患者的營養攝入受到影響，出現營養不良[3]。營養不良又會引起貧血、低蛋白血癥、機體免疫力下降，增加并發癥及感染的發生率，治療的耐受性降低，嚴重影響患者的預后，部分患者被迫中斷或放棄治療[4]。

多學科團隊協作護理將不同學科專業人員有機結合，充分發揮各專業優勢，為患者提供全面康復護理[5]。本研究在多學科團隊協作護理理論指導下，建立醫、護、營養師、患者家屬“四位一體”工作模式，動態掌握患者身心狀況，增強了醫護患之間的溝通，并實時監控患者放化期間的營養狀況，給予動態的營養風險篩查與評估，及時提供營養干預。研究表明，隨著放療累積劑量的增加，觀察組在放療期間的營養狀況明顯優于對照組。

開始治療后，各種放療不良反應逐漸出現并進行性加重，其中以口干出現得最早，另外還會引發放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛等。研究顯示，放療結束后觀察組的放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛及骨髓抑制不良反應評分顯著低于對照組。放化療期間盡管對出現的不良反應給予止痛、營養支持治療，本研究對照組中仍有2例中途暫停放療，5例放棄放療計劃。而觀察組因為醫護同組，護士對病情、治療更熟悉，能提供預見性的干預護理，且患者入院開始即由營養師進行營養風險評估測算，早期采用口服營養制劑或PEG管飼營養，有效地提高了患者的免疫力及對治療的耐受性，降低鼻咽癌急性放射反應，26例患者全部順利完成放療療程。

以上表明“四位一體”工作模式由醫生、護士、營養師共同管理患者，能更早地對患者進行營養干預，在一定程度上減輕放化療的相關不良反應，提高患者的生活質量，提高治療依從性。但是，本研究也存在一定的局限性，首先，對照組為回顧性病例，可能存在一些偏倚；其次，本研究并未排除社會、生活因素等混雜因素對依從性的影響；另外，本研究病例數較少，有待于大樣本研究進行深入探討。

“四位一體”工作模式的開展，將醫生、護士、營養師和患者家屬結合為一個有機的整體，使醫護人員及時、全面、有效地了解患者病情變化、治療效果、營養風險、身心狀態等各方面的準確資料，合理改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力及對治療的耐受性，顯著降低鼻咽癌急性放射反應，提高患者治療依從性，保證放療計劃順利完成。

[1]黃顯玉,張宗春,溫紅.132例鼻咽癌患者精確放療的護理干預[J].中國實用醫藥,2016,11(11):210-212.

[2]Ma L,Wu T,Pan J,et al.The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy[J].Nutr Cancer,2014,66(1):152-158.

[3]唐媛媛,裴忠玲.鼻飼對鼻咽癌患者放療期間營養狀態及放療不良反應的影響[J].現代醫學,2014,42(8):939-942.

[4]張琦.鼻咽癌放療患者的營養支持及護理[J].臨床合理用藥,2016,9(1):159-160.

[5]毛敏,陳意群,胡愛龍,等.多學科團隊協作護理對鼻咽癌放療病人自護能力及生存質量的影響[J].全科護理,2016,14(20):2053-2056.

“Four in one” mode for nasopharyngeal carcinoma acute radiation reaction and the influence of treatment adherence

Hu Yangyuan,Yuan Ye,Wang Jing
Tumor Hospital of Hunan Province 410013

Objective:To investigate the effect of"four in one"mode on acute radiation response and treatment compliance of nasopharyngeal carcinoma(NPC)patients undergoing radiotherapy and chemotherapy.Methods:26 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and chemotherapy were selected as the observation group,and 61 cases of nasopharyngeal carcinoma were treated with radiotherapy and chemotherapy as the control group.The patients in the control group were given responsibility system and holistic nursing care,and the observation group were put into the"four in one"working model.Results:The treatment compliance rate of the observation group was better than that of the control group(P＜0.05),and the decrease of BMI in the control group was higher than that of the observation group(P＜0.05).At the end of the radiotherapy,except for dry mouth symptoms,the scores of other adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion:Chemotherapy of nasopharyngeal carcinoma patients with the implementation of the"four in one"mode to achieve the smooth communication between doctors and patients,to improve the patient's nutritional status,so as to reduce the acute radiation reaction,improve the life quality of patients,and improve the treatment compliance.

"Four in one"mode;Nasopharyngeal carcinoma;Acute radiation reaction;Treatment compliance;

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.76

湖南省科學技術廳科研項目(2014FJ6022)

Fund projectsupported by the science and technology department of Hunan province(2014FJ6022)