成人原發性椎管內腫瘤的外科治療與療效分析

高明勇 陶海鷹 衛愛林 余鈴 楊博

·術式交流·

成人原發性椎管內腫瘤的外科治療與療效分析

高明勇 陶海鷹 衛愛林 余鈴 楊博

目的：分析總結成人椎管內腫瘤的臨床特點、手術方式及術后神經功能恢復及預后。方法：回顧性分析武漢大學人民醫院2008年1月至2012年12月69例手術的成人椎管內腫瘤患者的臨床資料，分析椎管內腫瘤的病理學特點、治療方法的選擇、治療前后神經功能ASIA評分變化及預后影響主要因素。結果：成人椎管內腫瘤主要分布于髓外硬膜內（約占總數的61.3%），腫瘤位于胸椎管內比例最高，病理類型以神經鞘瘤及脊膜瘤最多見（兩者約占總數的53.5%），采取脊柱后路顯露及神經顯微外科技術，91%的腫瘤可經全切治愈。ASIA評分顯示術后隨訪神經根性疼痛、肢體感覺運動及括約肌功能均較術前改善明顯，差異具有統計學意義。結論：后路椎板切除聯合神經顯微外科技術，是目前椎管內腫瘤安全有效的外科治療手段。

椎管內腫瘤 椎板切除術 外科治療 神經功能

原發性椎管內腫瘤是指發生于椎管內各種組織，包括脊髓、神經根、脊膜和椎管內脂肪及血管等組織結構的腫瘤，占中樞神經系統腫瘤的10%～15%，患者年齡多在20歲以上。腫瘤類型以神經鞘瘤，脊膜瘤及膠質細胞瘤為最常見，占整個成人原發性椎管內腫瘤的77%左右［1］。由于腫瘤位置特殊，原發病灶切除及外科治療區域涉及脊髓神經根等重要中樞及周圍神經組織，使得相應的外科治療手段面臨挑戰。本文收集近5年來收治的69例原發性椎管內腫瘤相關資料，對診治方法及隨訪進行回顧與總結。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2008年1月至2012年12月武漢大學人民醫院69例手術的原發性椎管內腫瘤患者，患者均無手術禁忌，術前未發現有腫瘤遠處轉移，男性49例，女性20例，年齡23～69歲。病程6周～26年，平均2.1年。

1.1.2 術前檢查及臨床表現 術前常規行脊柱脊髓MRl平掃及增強影像學檢查（如為MRI檢查禁忌者，則改行CT增強掃描），患者根據腫瘤發生部位及神經受壓程度，均表現出感覺運動神經及大小便功能受累表現。臨床表現分類為：1）感覺障礙：根據病變節段以根性疼痛為主，部分患者伴累及神經節段痛覺過敏或其他感覺異常（如感覺減退及神經根牽拉痛）。有時與頸腰椎間盤退變表現合并存在，少數患者是入院后增加胸椎MRI檢查后發現的胸椎節段椎管內病變。2）運動障礙：腫瘤致壓損傷平面以下出現不同程度的肢體肌力減退，關節運動障礙及肢體癱瘓。3）括約肌功能障礙：表現為慢性尿潴留、尿失禁以及大便無力或便秘，常見于髓內腫瘤、脊髓嚴重受壓及病程較長的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前定位 對頸胸段及胸段腫瘤，術前常規用直徑1.5 mm長約4.0 cm的無菌克氏針置于相應胸椎棘突標記后行X線攝片定位。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管全麻，術中均采用神經電生理監測觀察術中神經功能變化。根據腫瘤解剖位置，采取后路瘤段脊柱全椎板或半椎板切除后，顯露病變節段硬膜囊，宜先以細線懸吊硬膜后小心切開硬膜層后取頭低足高位，以減少腦脊液外溢。簡言之，若為髓內腫瘤或頸胸段髓外、尤其位于腹側型腫瘤者，則聯合神經外科在手術顯微鏡下完成腫瘤的分離與切除；對位于腰段或脊髓背側分布的瘤體，可在直視下沿腫瘤與正常脊髓及神經根組織分界分離，盡量保持包膜完整并行囊外腫瘤切除。當瘤體與脊髓或神經根粘連無法完成全切時，應盡量在顯微鏡下分離清楚，可考慮行囊內腫瘤次全切除，必要時可一并切除與之粘連的感覺神經根支。對橫跨椎間孔生長的啞鈴型腫瘤應謹慎分離并保護好神經根后切除瘤體。對次全切后遺留的瘤壁組織，考慮用雙極電凝適當燒灼殘余可疑腫瘤組織，用6-0號的無創傷縫線嚴密閉合硬膜囊，人工膠原膜片覆蓋，防止術后腦脊液漏。對椎板切除范圍較大影響脊柱穩定性者，則行后路內固定植骨融合術。

1.2.3 術后處理 術后常規行神經檢測并密切觀察病情變化，出現腦脊液漏者術后取頭低足高位直至切口引流管拔除，以減輕硬膜囊縫合部壓力。術后常規應用抗生素、脫水、激素類及神經營養藥物治療。術后宜臥床1周，在拔除引流后積極功能鍛煉，佩戴脊椎護具保護4周。術后門診隨訪，術后及隨訪各時點行脊柱影像學檢查及神經功能評定。

1.2.4 神經功能評價 采用美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）標準［2］，對患者治療前后肢體感覺運動運動功能進行評定。所有患者分別于治療前及治療后各時點進行隨訪并評分。

1.3 統計學分析

采用SPSS l0.0統計學軟件進行處理。計量數據均為平均數±標準差表示，采用Student-t檢驗對治療前及治療后隨訪期間感覺運動功能評分進行比較分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤的來源及病理類型

術前脊柱脊髓影像學檢查及術后腫瘤病理學診斷證實，本研究患者中椎管內良性腫瘤66例，惡性3例。髓外硬膜內病變約占61.3%，髓內及硬膜外腫瘤分別為16.7%、7.7%，啞鈴型腫瘤占14.2%；其中神經鞘瘤（雪旺細胞瘤）29例、脊膜瘤16例、神經纖維瘤3例、星形細胞瘤4例、室管膜瘤9例、脂肪瘤2例和血管瘤6例。本組中的典型病例影像學表現及病理類型見圖1。腫瘤位于胸椎管內比例最高，約占51.5%；頸腰、椎管內腫瘤分別約占總數16.7、27.2%，其余分布在骶段。

圖1 椎管內腫瘤典型病例術前術后影像學表現及病理類型分析Figure 1 Pre-and post-operative neuroimaging evaluation of intraspinal tumors in representative cases

2.2 術中腫瘤處理及術后并發癥治療

脊椎后路全椎板切除以顯露腫瘤53例；后路半椎板切除以顯露腫瘤12例；側后方顯露啞鈴型腫瘤9例。其中聯合神經外科顯微鏡下切除頸段腫瘤7例，胸段腫瘤47例。腫瘤完全切除56例，次全切除13例，其中6例髓內腫瘤因瘤體與周圍神經實質連接較密切，故均采取次全切除術；術后腦脊液漏5例，經體位引流、預防感染等處理治愈，其中3例二次縫合后切口愈合。2例患者切口感染，均為椎旁淺層軟組織感染，經擴大切口清除壞死組織及沖洗引流抗感染治療后痊愈。無術中死亡病例。

2.3 術后神經功能恢復

本組患者均完成隨訪6～65個月，平均25個月。術后末次隨訪影像學檢查證實治愈63例，復發6例。術后末次隨訪根性痛改善或消失率為92.3%，痛溫覺較術前恢復者約86.3%；78.5%患者肢體肌力提高1～3級；括約肌功能改善者占76.2%。神經功能評估參考ASIA評分進行，術后3個月和末次隨訪ASIA評分均較術前改善明顯，術后末次隨訪與術后3個月結果比較均具有統計學意義（P＜0.05，圖2）。

圖2 患者治療前后神經功能評價*P＜0.05Figure 2 Neurological assessment of patients before and after treatment

3 討論

了解椎管內腫瘤分布及相關類型流行病學特點對臨床相關診斷的早期確立具有重要意義。原發性椎管內腫瘤是脊柱外科臨床中較常見的椎管內占位性病變，按腫瘤的解剖位置可分為硬膜外、髓外硬膜內及髓內等3種類型。本研究中，髓外硬膜內病變、髓內及硬膜外腫瘤的分別為61.3%、17.1%及6%，且胸椎管內分布比例最高。這與既往文獻報道中相關東亞人種成人原發性椎管內腫瘤的解剖分布近似［3-4］。硬膜外腫瘤中絕大多數為轉移性腫瘤，原發腫瘤最常見的是脂肪瘤和血管瘤，但均少見。西方文獻報道成人硬膜內腫瘤中80%位于髓外硬膜內，髓內腫瘤占20%（其中90%為膠質瘤）［5］。髓外硬膜內腫瘤約占原發性椎管內腫瘤的65%，是最常見的成人椎管內占位疾患，占神經系統腫瘤的15%左右［6］。最常見的髓外硬膜內腫瘤依次為神經鞘瘤（雪旺細胞瘤）、脊膜瘤和神經纖維瘤，而較少見的為副神經節瘤、脂肪瘤、神經根鞘黏液瘤及血管瘤。髓內腫瘤中較常見的為室管膜瘤、星狀膠質細胞瘤、神經節神經膠質瘤，而血管母細胞瘤則極少見［7］。關于好發節段：神經鞘瘤（雪旺細胞瘤）常見于胸腰段，頸段較少，70%雪旺細胞瘤位于髓內，30%在髓外；80%脊膜瘤位于胸段且患者多為女性（80%），好發年齡為50歲以上，頸段（15%），腰段5%且95%以上的脊膜瘤為良性病變。而多數室管膜瘤位于頸段，少數位于上胸段，星狀膠質細胞瘤分布與室管膜瘤類似。

本研究中以神經鞘瘤（雪旺細胞瘤）及脊膜瘤最為常見，神經鞘瘤比例最高約為42.1%，其次為脊膜瘤（23.2%），而神經上皮腫瘤（包括室管膜瘤和星狀膠質細胞瘤）約為19%，尚未見文獻中報道的節細胞神經瘤。本病例中脊膜瘤的發生率居第二位，發病年齡多在60歲以上且多為女性患者，而西方人種椎管內腫瘤中脊膜瘤的發生率較神經鞘瘤相似或略高［8］；而且本研究中，脊膜瘤的平均發病年齡較神經鞘瘤高。

由于椎管內腫瘤絕大多數為良性病變，最有效的治療方法是及時的行腫瘤全切或次全切除，以阻止神經功能的惡化及為術后恢復創造條件。前方入路顯露瘤體需涉及椎體切除，術中損傷較大且出血較難控制，而頸胸、胸段及胸腰段的前入路涉及胸腹腔使得外科操作尤其顯微技術的實施面臨困難。后路椎板切除可獲良好的病變節段顯露和足夠的手術空間，同時使脊髓組織擁有足夠的退讓空間，不僅便于完整的腫瘤切除，還可減少毗鄰脊髓神經根組織的侵擾，尤其在頸胸段操作時有利于脊髓組織的保護，因此，后路椎板切除仍是目前處理椎管內占位病變基本外科顯露方式。

保留脊椎后柱結構的完整性被認為有利于保護術后脊椎生物力學功能及脊柱的穩定性，國外學者較早報道了半椎板切除行椎管內腫瘤切除的手術方式［9］，即后正中或旁正中入路顯露患側椎板，于患側關節突內側至棘突根部切除半側椎板顯露瘤體，但該研究中椎管內神經纖維瘤多集中于腰段區域，與頸胸段相比神經損傷的風險較小。目前主流觀點認為，半椎板切除顯露技術仍存在手術操作空間較局限等缺點，可能較適用于位于下頸段、胸腰段及腰椎等節段，而且瘤體偏于一側的硬膜外或髓外硬膜內腫瘤及未超過中央溝邊界清楚的髓內腫瘤。而對超過中線，尤其位于腹側及髓內的椎管內瘤體，全椎板切除顯露可能是目前更為安全的顯露技術［10］。

近年來，在顯露椎管內病變時保留脊柱后柱結構的全椎板切開回植技術也受到學界的重視。有學者術中將病變節段后方的椎板、棘突和后部韌帶復合體完整取下，在完成椎管內腫瘤切除后再行椎板回植等后柱結構重建，取得一定效果［11］，但對其中棘間棘上韌帶是否保留，椎板回植后是否行椎管擴大成形，內固定方式等均有待商榷。國外有研究對椎管內腫瘤行單純全椎板切除術與全椎板保留微鈦板內固定椎板成形術這兩種手術方式進行了比較，結果顯示在術后平均隨訪14個月內，兩種術式對患者術后神經功能恢復及脊柱穩定性的影響均無顯著性意義，但長期隨訪資料還有待完善［12］。

本研究認為全椎板切除使得術中分離牽拉椎管內腫瘤時更為安全，尤其對位于腹側的頸胸段瘤體時，即使是在手術顯微鏡下操作，毗鄰脊髓組織也有較大的退讓空間。如果瘤體較大，可常采取逐次分段切除的方法切除瘤體，使醫源性脊髓擠壓傷的風險降至最低。故本研究在處理瘤段椎板減壓時，對位于頸胸段脊髓腹側的髓外硬膜內腫瘤和髓內腫瘤，或位于單側的較大腫瘤，均常規行全椎板減壓，并聯合神經外科醫生在手術顯微鏡下行瘤體分離切除，術后均未見患者肢體運動功能較術前惡化；而對位于椎管內一側的硬膜外或髓外硬膜內，且體積較小的瘤體，選擇后路半椎板切除顯露則既能切除腫瘤，又能最大程度的保護脊柱結構，減少對脊柱穩定性的破壞［9］。目前，隨著顯微外科技術的快速發展，在手術顯微鏡鏡下分離切除瘤體正逐漸得到廣泛肯定，尤其對位于腹側及髓內的病變，顯微外科技術在盡可能切凈腫瘤組織的同時，能最大限度地保護脊髓組織［10］。對于橫跨椎間孔生長的啞鈴型神經鞘瘤，由于瘤體大部位于椎間孔外，可采取側后方入路顯露切除。對瘤體與神經根或硬膜粘連較緊無法完成分離的腫瘤組織，常采取在手術顯微鏡下雙極電凝燒灼腫瘤組織的方法盡可能清除殘余瘤體組織。

而對于最難處理的腹側椎管內腫瘤，目前本研究還是由后路進入全椎板切除顯露，由神經外科醫生在手術顯微鏡下完成腫瘤的探查。因為絕大多數腹側腫瘤都偏于一側，術中由一側進入采取分塊切除后，剩余腫瘤組織可被逐漸牽至術野以完成切除，殘余的瘤壁組織可由雙極電凝燒灼處理。在本組病例中，7例頸胸段腹側腫瘤（其中4例神經鞘瘤，2例脊膜瘤，1例硬膜外血管瘤）的后路顯露及切除均在全椎板切除的情況下完成，術后神經功能有明顯改善，隨訪期內還未見復發。國外也有學者認為［13］：對于絕大多數腹側硬膜內腫瘤的外科處理，在手術顯微鏡的幫助下，標準的后路半椎板或全椎板切除即可獲得足夠的顯露及安全的腫瘤切除，部分瘤體的顯露還可通過輔助齒狀韌帶切除、適當椎管內壁的擴大切除及輕柔的牽拉脊髓組織達到目的。

對術中全椎板切除范圍較大，尤其在頸胸腰段涉及到2個以上的脊椎節段，由于對脊柱后柱結構破壞較大，腫瘤切除后常需行后路內固定以穩定手術節段［14］。

影響外科治療效果的關鍵性因素可簡要歸納為：1）腫瘤的解剖位置：對于累及頸胸段及胸腰段脊髓節段的髓外腫瘤，如果腫瘤與周圍神經組織的粘連較緊，若術中分離或切除技術不成熟，無疑會加重神經損傷。故采用神經顯微外科技術會極大地降低術中損傷的風險，腫瘤組織的分離切除也會更徹底；而對包膜完整的髓外病變或邊界清楚的髓內病變（如絕大多數室管膜瘤和某些邊界清楚的星形細胞瘤），病變徹底切除將極大減少術后復發；而對髓內邊界不清或無法全切的病變組織，術后輔助放化療將有助于患者的預后。2）腫瘤的性質：絕大多數硬膜外、髓外硬膜內及啞鈴型腫瘤為良性病變，術后復發率極低，神經功能均有一定恢復。而對于髓內腫瘤，尤其是邊界不清的良性病變或惡性星形細胞瘤等惡性髓內病變，術中分離或腫瘤侵襲等均對脊髓實質組織構成侵害，且無法完成腫瘤組織全切，術后存在復發、神經功能惡化或無明顯改善等問題［15］。目前認為放療對低分化的室管膜瘤及星形細胞瘤復發具有一定作用，但遠期療效欠佳。隨訪期間若腫瘤復發，可考慮再次手術治療；但惡性膠質瘤的手術治療尚存在較高的致殘率。3）手術時機：病變對脊髓組織的持續壓迫將導致中樞神經組織功能的不可逆性損害，而長期壓迫的脊髓組織代償功能極度衰竭，術中輕微的干擾或損傷即可造成嚴重的神經功能障礙。因此，椎管內占位病變外科處理的原則應強調在無手術禁忌證的情況下早期手術減壓及腫瘤切除以挽救神經組織。

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（2017-06-06收稿）

（2017-08-10修回）

Retrospective analysis of surgical treatment and postoperative follow-up study of adult primary intraspinal tumors

Mingyong GAO,Haiying TAO,Ailin WEI,Ling YU,BoYANG

Department of Spine Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

Mingyong GAO;E-mail:mgao@whu.edu,cn

Objective:To evaluate the diagnosis,surgical treatment,and neurological function recovery after surgery of patients with intraspinal tumors.Methods:The clinical data of 69 patients who suffered from intraspinal tumors and underwent surgery from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed.Neuroimaging and ASIA scoring were performed to examine the pathological characteristics of tumors and the neurological function of these patients before and after treatment.The major factors affecting prognosis were also probed,and the average follow-up period was 12.2 months.Results:Of the total cases,62.3%showed intradural extramedullary intraspinal tumors located in the thoracic vertebra.Neurilemoma(Schwannoma)and meningioma were the most common pathological types(53.5%).Posterior approaches with hemi-and complete-laminectomy were conducted to expose the intraspinal tumors,and the separation and removal of the tumors located at the cervical and thoracic levels were aided with surgical microscopy.The main clinical symptoms,including back pain,radicular neuralgia,sensory disturbance,and motor dysfunction,were significantly improved after surgery,and this observation was supported by the follow-up ASIA scores before and after treatment.Of the involved cases,91%were successfully treated,and their tumors were totally resected.Conclusion:Total or subtotal intraspinal tumor resection enhanced with surgical microscopy could achieve satisfactory clinical results through posterior hemi-or complete-laminectomy.

:intraspinal tumor,laminectomy,surgical treatment,neurological function

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.20.636

武漢大學人民醫院脊柱外科（武漢市430060）

高明勇 mgao@whu.edu.cn

高明勇 專業方向為脊柱脊髓創傷、退變、畸形及腫瘤的基礎與臨床研究。E-mail：mgao@whu.edu.cn