膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折行腫瘤型假體治療療效分析

馬峰 才智

·論著·

膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折行腫瘤型假體治療療效分析

馬峰 才智

目的探討人工假體在成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折治療中的應用價值。方法回顧性分析膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折患者56例，其中膝關節骨巨細胞瘤病理性骨折行瘤段廣泛切除和腫瘤型假體置換術24例。刮除滅活填充物填塞術32例，假體置換組24例與滅活填塞組32例進行臨床對比研究。結果假體置換組與滅活填塞組局部復發及遠處轉移比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；術后感染率差異無統計學意義(Pgt;0.05)；術后骨折發生率及膝關節功能評分比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論膝關節骨巨細胞瘤病理性骨折患者行腫瘤型假體置換術與滅活填塞術療效不同;腫瘤型假體置換是一種治療成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折的較好方法,能降低復發率及提高臨床療效。

骨巨細胞瘤；病理性骨折；人工假體；膝關節

骨巨細胞瘤以多核巨細胞以散在形式分布于紡錘形或圓形單核細胞中的原發性骨腫瘤，有潛在惡性并具有一定的侵襲性。骨巨細胞瘤好發于長骨骨端，約 50%的病變位于股骨遠端及脛骨上端。骨巨細胞瘤多為單發，累及長骨骨端，以溶骨破壞為主，容易出現病理性骨折(pathological fracture，PF)。PF發生部位以股骨遠端最為常見。因其有較高的局部手術復發率(20%～ 50%)[1，2]，臨床治療效果不理想。保肢手術治療目的為廣泛切除腫瘤，有效減少復發，保留關節功能。膝關節腫瘤型假體置換術具有切除腫瘤徹底、術后復發率低、近期肢體功能優良率高等優點而被臨床廣泛應用。我科自2004年10月開始開展人工假體治療成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折，我們回顧性分析我院2004年10月至2014年10月成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折病例，對比分析假體置換術與滅活填塞術的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院骨科2004年10月至2014年10月經穿刺活檢病理學確診并行手術治療的成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折患者共56例。臨床主要癥狀有局部腫脹、疼痛或、病理性骨折、關節活動受限等。術前所有入組患者均行影像學檢查(X線、CT、MRI )以明確腫瘤范圍及病理骨折情況。假體置換組24例，男14例，女10例;年齡27～59歲，平均年齡(35.34±7.82)歲；骨折發生在股骨遠端16例，脛骨近端8例。滅活填塞組32例，男20例，女12例;年齡36～53歲，平均年齡(41.43±7.43)歲；骨折發生在股骨遠端20例，脛骨近端12例。術后 12～48個月門診定期隨訪，對2組患者療效進行對比分析。2組患者臨床資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。將選出病例建立數據庫。

1．2 手術方法 根據影像資料(X線、CT、MRI)，選取膝關節內側或外側切口，逐層進入，分離肌間隙，按照“無瘤技術”操作，在距離腫瘤邊緣約2 cm處截斷股骨或脛骨，在正常組織中將瘤段切除，保護神經、血管。去除另一端關節面后，依次用大量20%高滲鹽水及蒸餾水分別浸泡沖洗30 min，可對殘存腫瘤細胞進行有效殺滅。安裝定制旋轉鉸鏈型人工全膝假體，常規于膝關節腔及皮下軟組織深層留置負壓引流，術后2～3 d內，引流量lt;30 ml/24 h拔除引流管。術后第1天即行股四頭肌等長收縮訓練及被動活動。術后約1個月后行主動屈伸膝關節功能鍛煉，扶助行器負重行走練習。

1．3 療效標準 術后采用 Enneking 骨肌肉腫瘤術后下肢功能評定標準進行評定：(1)保留肢體疼痛與否；(2)活動功能；(3)患者滿意度；(4)承重方式；(5)行走能力；(6)步態。并進行評分[3]，評價以優良為滿意：≥23分為優，15～22分為良，lt;15分為差。

1.4 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后感染率、術后骨折發生率及膝關節功能評分比較 術后感染率差異無統計學意義(Pgt;0.05)；術后手術部位骨折發生率及膝關節功能評分比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組術后感染率、骨折發生率及膝關節評分比較 例

2.2 假體置換組與滅活填塞組術局部復發率、遠處轉移率比較 假體置換組與滅活填塞組局部復發及遠處轉移比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組術局部復發率、遠處轉移率比較 例

3 討論

臨床中，骨巨細泡瘤是好發于長骨干骺端的良性骨腫瘤，尤其以股骨、脛骨及橈骨干骺端常見。Jaffe于20世紀40年代，對骨巨細胞癌的闡述中，明確分析了其腫瘤特征與構造，是與其他骨組織腫瘤完全不同的病變[4-6]。1960年后，骨巨細胞瘤逐漸被公認為不僅僅是良性骨腫瘤，并且有向半惡性或潛在惡性發展趨勢的腫瘤[7,8]。骨巨細胞瘤60%～80%的病例常好發于20～40歲的青壯年，較少發生于骨垢未閉合之前。好發于長骨骨端，約50%的病變位于膝關節周圍的上下兩骨端。 好發部位依次是股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端、脛骨遠端、肱骨近端、股骨近端及腓骨近端，極少發生于長骨骨干[9]。

刮除滅活填充物填塞術與瘤段切除重建都是骨巨細胞瘤伴病理性骨折治療的選擇。采用刮除滅活填充物填塞手術術式，對于期待生存期長、肢體運動功能要求相對較高的患者，局部病灶刮除復發率高，遠期隨訪病例出現肺部轉移及惡變。腫瘤瘤段切除術式，復發率僅為6.3%。骨巨細胞瘤的早期臨床癥狀不明顯，僅有不被重視的輕微疼痛感。就診主要癥狀為疼痛、局部腫物或病理性骨折。發展為病理性骨折時，病理分級常為 Campanacci Ⅲ級。采用刮除、滅活、植骨，擴大切除手術治療復發率較高，遠期療效不甚理想。行瘤段切除復發率低。骨巨細胞瘤腫瘤瘤段切除指征為部分CampanacciⅡ級及多數CampanacciⅢ級病例，腫瘤已膨脹性廣泛破壞病變骨端，甚至有病理性骨折發生[10,11]。

腫瘤瘤段切除術后，骨組織及關節重建的方法主要有：同種異體骨移植、瘤骨滅活再植、人工假體置換等手術方式[12,13]。人工膝關節腫瘤型定制假體置換具有可幫助術后患者做到早期負重，早期功能鍛煉，減少術后并發癥的特點。對術中骨缺損的處理，關節重建方式更具有優勢。本組研究共24例患者，其中22例(均為單側膝關節)膝關節功能康復良好，無明顯疼痛感及跛行。其中2例患者因術后疼痛控制不佳，膝關節主動屈伸功能鍛煉欠佳，膝關節屈伸活動度約為0°～60°，輕微跛行，效果不甚滿意。人工定制膝關節假體置換術主要并發癥為局部腫瘤復發、假體周圍感染、假體松動及折斷、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等。總結手術經驗，在術中將活檢穿刺通道及腫瘤瘤段一并切除，保留安全邊界，切除后術區依次用大量20%高滲鹽水及蒸餾水分別浸泡沖洗30 min，可對殘存腫瘤細胞進行有效殺滅。術中不過分分離皮膚及皮下軟組織，避免過度牽拉健康肌肉及肌腱，術后膝關節腔及軟組織分別置管充分引流，是防止發生術后皮膚軟組織壞死，膝關節周圍軟組織液化、積液的有效保證。縫合切口前采用切口周圍“雞尾酒”方法鎮痛、氨甲環酸注射止血[14]。術后延長預防性應用抗生素靜脈滴注3～5 d，去除易感因素。本組患者因圍手術期措施得當，無1例術后感染、皮膚切口壞死、皮下積血積液及假體外露。

我們注意到，術后發生膝關節假體松動、折斷多由于髓腔固定不牢固，術后指導患者功能鍛煉不到位不完善。在功能鍛煉期間，不注意助行器或支具的保護，進行過早、過于激烈的活動。術中應保證假體柄足夠的髓內長度，術后向患者講明人工假體的局限性，禁止患者過早、過度劇烈活動，能有效減少假體松動、折斷的現象發生。人工膝關節假體松動是腫瘤型假體置換術后的主要長期并發癥，本組患者目前尚無假體松動、折斷現象。如果存在假體松動、假體周圍骨折，在治療骨折的同時，必須同期行腫瘤假體翻修手術[15]。

總之，研究中發現,傳統的局部手術相比較，腫瘤型假體置換是一種治療成人膝關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折的較好方法,能降低復發率及提高臨床療效。因此我們認為，對于關節周圍骨巨細胞瘤合并病理性骨折患者行腫瘤型假體置換術是必要的，這不僅給骨巨細胞瘤患者的治療提供了理論依據，并為手術方式的選擇指明了方向。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.032

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R 738.2

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2017-06-18)