術后快速康復在喉全切除圍手術期護理中的應用價值

侯玉潔 李媛

·護理研究·

術后快速康復在喉全切除圍手術期護理中的應用價值

侯玉潔 李媛

目的研究快速康復理念應用在喉全切除手術患者圍手術期護理中的安全性和效果。方法按照入院時間選擇在圍手術期采用術后快速康復的34例喉全切除手術患者作為觀察組，采用傳統(tǒng)護理的35例喉全切除手術患者作為對照組，比較2組患者術后切口愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)狀況、住院時間、住院費用、滿意度和自我護理能力。結果觀察組肺部感染發(fā)生率(0)明顯小于對照組(14.29%)，術后出院前1 d觀察組患者HBC、ALB、PA和體重[(132.37+8.72)g/L、(41.27±3.18)g/L、(265.36±24.37)g/L、(61.32±5.65)kg]明顯高于對照組[(113.46+11.51)g/L、(35.31±3.24)g/L、(216.41±21.53)g/L、(55.28±5.41)kg]， 觀察組患者術后住院時間[(12.87±1.59)d]、住院費用[(3.47±1.12)萬元]明顯少于對照組[(18.24±2.71)d、(4.38±1.29)萬元]，其滿意度(91.18%)和自我護理能力得分(134.61±12.93)明顯高于對照組(71.43%，88.59±9.37)，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論術后快速康復能夠有效降低喉全切除患者術后肺部感染發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時間，節(jié)省治療住院費用，提高患者自我護理能力，值得在臨床上推廣應用。

術后快速康復；喉全切除術；喉癌；圍手術期；護理

喉癌是臨床上常見的耳鼻喉科惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)在耳鼻喉科惡性腫瘤中占11%～22%，在全身惡性腫瘤中占5.7%～7.6%[1]。手術是臨床治療喉癌的常用手段，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺陷，再加上患者語言功能喪失，需要長期佩戴氣管套管，給患者身心造成了很大的痛苦。因此，如何改善喉全切除患者的預后和健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者早日康復，受到越來越多的重視。術后快速康復(enhanced rccovery after surgery,ERAS)是一種新興的外科護理模式，目的是減輕或避免手術患者的各種應激反應，促進患者快速恢復[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，ERAS在促進消化道、泌尿、骨科手術患者快速恢復和減少并發(fā)癥發(fā)生等方面取得了良好效果[3-5]。本研究將ERAS應用在喉癌患者喉全切除圍手術期的護理中，并對其應用效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年8月我院收治的擇期行全喉切除術+頸淋巴結清掃手術并采用ERAS護理的34例喉癌患者作為觀察組，其中男31例，女3例；年齡47～69歲，平均年齡(57.2±9.6)歲；另選擇2015年6月至2015年12月行全喉切除術+頸淋巴結清掃手術并采用傳統(tǒng)護理的35例喉癌患者為對照組，其中男30例，女5例；年齡42～67歲，平均年齡(55.8±10.3)歲。納入標準：(1)所有患者經影像學、實驗室及病理檢查確診；(2)患者心肺及肝腎等重要臟器功能正常，無貧血和營養(yǎng)不良癥狀；(3)無化放療史及手術禁忌癥；(4)Karnofsky功能狀態(tài)評分≥70分；(5)患者對本研究知情同意，研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法 成立由主治醫(yī)師、護士長、護士組成的快速康復護理小組，聯(lián)合醫(yī)院的麻醉師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復醫(yī)生、鎮(zhèn)痛醫(yī)生等專家共同制定ERAS護理工作流程和指導手冊，觀察組采用ERAS護理，對照組患者采取常規(guī)護理。見表1。

1.3 監(jiān)測與觀察指標 術前1 d和術后出院前1 d清晨空腹抽取患者靜脈血3 ml，測定血紅蛋白(HbA1c)、血清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，測量患者術前和出院前1 d的體重；記錄患者術后住院天數(shù)和住院總費用；觀察患者術后有無咽瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；評估患者傷口愈合等級；采用自制調查問卷調查患者對護理工作的滿意程度，分為滿意、尚可和不滿意；采用自我護理能力測定量表(ESCA)評價患者的自我護理能力，該量表共包括自我意識、知識水平、操作技能和責任感四個維度，共包括43個項目，均采用0～4分的5級評分法，分值越高表示自我護理能力越強[6]。

表1 2組患者護理措施

2 結果

2.1 切口愈合與并發(fā)癥情況比較 觀察組術后切口愈合情況與咽瘺發(fā)病率略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；觀察組肺部感染發(fā)生率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組患者切口愈合等級與并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.2 營養(yǎng)指標與體重比較 2組患者術前1 d HbA1c、ALB、PA和體重差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，術后出院前1 d觀察組患者HbA1c、ALB、PA和體重明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表3。

時間HbA1c(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)體重(kg)術前1d 對照組(n=35)137.19±12.6842.15±3.46306.24±18.8462.47±8.51 觀察組(n=34)139.24±10.9743.98±2.73309.53±18.5963.05±9.63 t值-0.212-0.712-0.183-0.081 P值0.8430.5160.8670.936術后出院前1d 對照組(n=35)113.46±11.5135.31±3.24216.41±21.5355.28±5.41 觀察組(n=34)132.37±8.7241.27±3.18265.36±24.3761.32±5.65 t值-3.586-3.569-4.122-2.465 P值0.0050.0050.0020.033

2.3 2組住院時間、醫(yī)療費用和護理滿意度比較 觀察組住院時間[(12.87±1.59)d]、醫(yī)療費用[(3.47±1.12)萬元]明顯少于對照組[(18.24±2.71)d、(4.38±1.29)萬元]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.681、2.164，P=0.001、0.042)。與對照組比較，觀察組患者護理滿意度顯著提高(χ2=12.831，P=0.000)。見表4。

2.4 2組患者自我護理能力情況 與對照組比較，觀察組在自我意識、知識水平、操作技能、責任感及總分方面得分均顯著提高(Plt;0.05)。見表5。

表4 2組護理滿意度調查情況 例

注：滿意度=(滿意人數(shù)+尚可人數(shù))/總人數(shù)

3 討論

3.1 圍手術期宣教在喉全切除患者術后康復的作用 有關研究報道，術前宣教能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術治療效果[7]。本研究在ERAS過程中強調術前對患者進行健康教育，術后及時告知患者病情的恢復情況，緩解患者焦慮和緊張的心理；同時指導家屬參與患者的術前準備和術后護理，加強ERAS理念和措施的落實，增強患者早日下床活動和進食的信心，同時提高了患者對醫(yī)護人員的信賴感和醫(yī)療的滿意度，縮短住院時間。

表5 2組患者自我護理能力情況 分，

3.2 術后管道和體位護理的作用 本研究結果發(fā)現(xiàn)，采用ERAS的觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯下降。主要原因是觀察組患者術后24 h內拔除胃管，停止胃腸道減壓，能夠減緩患者不適感和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險。同時在術后早期拔除導尿管，有助于患者早日下床活動，能夠減少患者下肢深靜脈血栓和肺部感染的發(fā)生[8]。此外，根據(jù)患者恢復情況，將頭部抬高一方面能夠促進患者血液回流，防止手術部位腫脹，促進傷口愈合；另一方面可以促進患者呼吸，有利于咳出痰液，進一步避免肺部感染。

3.3 術后早期營養(yǎng)支持和恢復進食的作用 ERAS并不提倡術前長時間禁食禁飲，戈應剛等[9]研究報道患者術前補充流食能夠減少術后胰島素抵抗和術后惡心嘔吐的發(fā)生；同時，促使患者早期經口進食，能夠保護患者腸黏膜，促進腸胃蠕動，有助于腸道功能恢復，改善營養(yǎng)狀況，提高患者滿意度。本研究通過Har-ris-Benedict公式計算患者每天需要的能量和營養(yǎng)，為每位患者制定個性化的營養(yǎng)方案，提供足夠的營養(yǎng)支持，結果發(fā)現(xiàn)，出院前1 d觀察組患者HBC、ALB、PA和體重明顯高于對照組。而且這些營養(yǎng)措施并與其他措施共同作用，減少患者在圍手術期的應激反應，促進患者器官功能早日恢復，達到縮短患者恢復時間的目的[10]。

3.4 術后疼痛護理和早期下床活動的作用 喉全切除手術會對外周神經造成一定損傷，使患者術后主觀感覺疼痛，如果術后護理的鎮(zhèn)痛效果不佳，患者會因懼怕手術部位疼痛而無法用力咳出呼吸道內的分泌物，增加了肺部感染的風險；而服用傳統(tǒng)止痛藥會出現(xiàn)惡心、腸胃不適等不良反應，給患者帶來很大的痛苦。本研究觀察組患者彌補了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物的不足，促進患者腸胃功能恢復，有助于患者盡早下床活動，提高患者滿意度，縮短住院時間。本研究在ERAS過程中強調患者必須要盡早下床活動，有助于促進切口血液循環(huán)和腸胃功能恢復，同時防止肌肉萎縮，增加患者康復的信心，最終促進患者早日康復。本研究結果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，采用ERAS的觀察組患者的住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，患者滿意度明顯提高，這與國內一些研究結果[11,12]基本一致。

3.5 ERAS提高患者的自我護理能力 患者自我護理能力水平的提高對于促進全喉切除術后康復具有重要意義[13]。因此，本研究觀察組患者在自我意識、知識水平、操作技能、責任感及總分方面均明顯高于對照組(Plt;0.05)，提示ERAS能夠促進患者自我護理能力的提高，進而加速術后康復進程。

綜上所述，將術后快速康應用到喉全切除喉癌患者圍手術期護理中，能夠有效降低肺部感染發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時間，節(jié)省治療住院費用，提高患者自我護理能力，值得在臨床上推廣應用。

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2 高勇,吳麗紅,曹媛媛,等.結直腸癌病人加速康復外科圍手術期營養(yǎng)支持的護理.腸外與腸內營養(yǎng),2011,18:319-320.

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8 安娟，梁曉燕．快速康復外科理念在髖關節(jié)冒換手術的應用及影響．實用臨床醫(yī)藥雜志，2013,17:66-68．

9 戈應剛，王子衛(wèi)．快速康復外科在結腸癌手術中應用價值． 重慶醫(yī)科大學學報，2011,36:751．

10 高勇,吳麗紅,曹媛媛,等.結直腸癌病人加速康復外科圍手術期營養(yǎng)支持的護理.腸外與腸內營養(yǎng),2011,18:319-320.

11 樓文暉,倪曉凌,吳文川．加速康復外科在胰腺手術巾的應用:探索與爭議．上海醫(yī)學,2010,33：1000-1002.

12 譚黃業(yè),樊獻軍,馬恒,等．快速康復外科理念在胰腺橫斷傷圍手術期處理中的應用價值．中華實用診斷與治療雜志,2014,28:1097-1101.

13 陳玉微,李育玲,鐘華蓀,等.自我效能理論在喉癌病人全喉切除術護理中的應用.護理研究,2011,25:2769-2770.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.042

714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院麻醉手術科

李媛，714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院；

E-mail:1286309274@qq.com

R 473.76

A

1002-7386(2017)23-3665-03

2017-08-22)