超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法用于瘢痕測量的比較分析

王佳旭 李英明 馮金鳳 鄭衛 武艷嬌 陳書英 王琳冬 李學偉

·論著·

超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法用于瘢痕測量的比較分析

王佳旭 李英明 馮金鳳 鄭衛 武艷嬌 陳書英 王琳冬 李學偉

目的超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法評價皮膚瘢痕的對比研究。方法選取2013年1月至2016年7月進行二次剖腹產的孕婦100例進行研究。分別于孕24周使用UBM進行瘢痕厚度測量及VSS進行瘢痕評估。UBM測量數值與術后顯微鏡測量數值進行對比，并對兩名不同醫生分別使用VSS進行瘢痕評估分數對比，對兩種評價方式的準確性進行研究，證明超聲生物顯微鏡應用于瘢痕測量的可行性和優越性。結果孕24周UBM測量瘢痕厚度為(0.41±0.16)mm，術后病理顯微鏡測量厚度為(0.43±0.15)mm，二者差異無統計學意義(Pgt;0.05)，準確率為92%；使用VSS評分，醫生A評估分值為(5.2±1.9)分，醫生B評估分值為(7.1±3.3)分，二者差異有統計學意義(Plt;0.05)，且兩名醫生對同一名孕婦評估符合率為57%。結論超聲生物顯微鏡能準確地為臨床提供瘢痕厚度的量化測量指標，為美容外科手術縫合方式的改進、術后瘢痕治療和祛瘢藥物療效提供準確、簡便、可重復的量化參數，進而推動美容外科發展。該檢測方法簡便準確，值得推廣。

超聲生物顯微鏡；溫哥華瘢痕評價量表；病理；剖腹產；皮膚瘢痕測量

瘢痕是指人體受創傷后所引起的正常皮膚組織發生外觀形態和組織病理學改變的統稱，其主要成分為纖維蛋白、膠原蛋白等。瘢痕是組織修復過程中的必然產物，是不可避免的。超聲顯微鏡(UBM)是由20世紀90年來初由加拿大多倫多大學Pavlin等[1]研究并應用于臨床的超高頻超聲檢查方法，其頻率為20～50 MHz，采用OCT式掃描方法，其分辨力可達40～50 μm，結合了B超和低倍顯微鏡的特點,能清晰顯示表皮、真皮及皮下組織，目前廣泛應用于眼科眼前房病變的掃查。因病理測量不易獲得，UBM對瘢痕的研究多為動物試驗[2]，本研究利用二次剖腹產孕婦的首次剖腹產手術皮膚瘢痕進行UBM測量，與傳統溫哥華瘢痕評價(Vancouver scar scale，VSS)量表法進行對比，為臨床提供一種準確的皮膚瘢痕測量方法，以推動美容外科的發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年7月在河北北方學院附屬第二醫院進行二次剖腹產的孕婦100例進行研究。納入標準：(1)首次剖腹產手術時無明確并發癥的二次剖腹產孕婦；(2)孕24周前在我院建檔；(3)孕足月，單胎妊娠。排除標準：(1)明確瘢痕體質或者有瘢痕體質家族史者；(2)具有腹部其他手術史者；(3)肝腎功能異常、凝血功能障礙或者惡性腫瘤病史者；(4)中途退組或遺失病例。孕婦年齡22～39歲，平均年齡(30.6±6.6)歲；剖腹產間隔時間2.9～12.5年，平均(6.3±1.6)年；體重65～77 kg，平均(68.8±3.3)kg。

1.2 主要儀器 使用天津脈達公司BME-3000型超聲生物顯微鏡，使用水浴探頭，頻率50 MHz，測量腹壁瘢痕厚度。

1.3 方法

1.3.1 準備工作:和患者進行溝通，消除緊張情緒，對儀器進行檢查。

1.3.2 UBM測量：同一位高年資超聲醫師于孕24周對二次剖腹產孕婦腹壁瘢痕進行UBM測量。孕婦排空膀胱后仰臥位，75%酒精消毒皮膚，于瘢痕近腹中線部位放置一大號眼杯，手扶眼杯使其緊貼皮膚，倒入0.9%氯化鈉溶液，將探頭浸入，使探頭垂直于腹壁。分別取瘢痕上3個點進行測量，取其平均值。

1.3.3 VSS測量：由兩名高年資醫生于孕24周對該組二次剖腹產孕婦使用VSS量表法分別進行瘢痕評估，記錄評估結果。兩名醫生均經過認真培訓，熟練掌握VSS評價量表，從顏色、厚度、血管分布和柔軟度進行評估，分值為0～14分，0分表示正常皮膚，14分表示瘢痕最嚴重，外觀最差。

1.3.4 光學顯微鏡測量：孕婦足月剖腹產，術中切除原首次手術皮膚瘢痕，病理科蠟塊固定后由同一名高年資病理醫師進行光學顯微鏡對瘢痕厚度進行測量，同樣取3個測量點進行測量，取平均值進行記錄。

2 結果

2.1 UBM與術后光學顯微鏡測量瘢痕厚度情況 孕24周瘢痕組織厚度UBM測量與術后光學顯微鏡測量情況，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

術前UBM測量術后光學顯微鏡測量0.41±0.160.43±0.15

2.2 UBM與術后光學顯微鏡測量一致性 UBM測量厚度與術后光學顯微鏡下測量厚度相差小于5%為UBM測量準確，本研究中92例孕婦UBM測量準確，準確率為92%。

2.3 VSS量表法測量瘢痕厚度 孕24周由兩名醫生(A,B)分別利用VSS量表法對原剖腹產瘢痕進行評估情況，二者差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 VSS評估情況 n=100,分

注：與醫生A評估結果比較，*Plt;0.05

2.4 兩名醫生VSS評分一致性 兩名醫生對同一瘢痕VSS評分一致為評分相符合，本研究中57例評分一致，符合率為57%。

3 討論

近年來，隨著我國經濟發展，人民生活水平不斷提高，患者已經不單純滿足于手術的成功、生存率的提高，同時更加關注體表暴露部位手術瘢痕的美觀性。瘢痕是創面在自然愈合過程中出現的正常、必然的生理反應，是人體自衛系統的重要組成部分，可以說沒有瘢痕就沒有創傷的愈合。組織修復過程中，由于膠原蛋白的合成和分解不平衡，從而導致膠原蛋白大量的不自然沉淀而形成瘢痕[3]。瘢痕分為四類：(1)淺表性瘢痕：損傷僅累及皮膚表層及真皮淺層，皮膚表面粗糙或有色素沉著，但局部柔然，不影響正常功能。(2)增生性瘢痕：損傷累及真皮深層，皮膚表面出現隆起，變硬。多數增生性瘢痕數月或幾年后可出現退行性改變，充血減少表面顏色變淺。(3)萎縮性瘢痕：損傷累及皮膚全層及部分皮下組織，此時皮膚變薄，易出現潰瘍而導致惡變，以鱗狀細胞癌為主。(4)瘢痕疙瘩：病變超出原損傷部位而繼續生長。瘢痕是無法避免的，所以怎樣使瘢痕縮小、變淺成為外科，尤其是美容外科的一個研究重點。除了對已形成瘢痕進行藥物和物理治療以促進縮小，手術縫合方式的改進也成為目前的研究熱點。

對于皮膚瘢痕的評估方法有應用光電檢驗技術評定瘢痕色度[4,5]、應用彈性測量儀評定瘢痕伸展性[6]和VSS評價量表。目前國內外常用的是V價量表VSS，從顏色、厚度、柔軟度、是否規則和是否影響功能等幾方面進行評估，最低分值為0分，代表正常皮膚，最高評分為14分，代表瘢痕愈合極差。VSS雖然有簡便易行的優點但通過肉眼觀察缺乏客觀性和可重復性，且受情緒因素影響大[7]。量表中評估參數缺乏明確界限，例如血管分布一項中顏色偏粉紅計1分，顏色偏紅計2分，粉紅與紅之間肉眼觀察沒有明確界限，這就導致不同醫生評價結果不同，甚至同一名醫生前后2次評價結果也不一定一致。本研究中先后由兩名不同高年資醫生進行評估，兩份評估結果復合率僅為57%。這表明VSS受主觀影響較大。

UBM是一種超高頻超聲，其診斷頻率可達20～80 MHz，其縱向分辨力可達0.02 mm，橫向分辨力可達0.1 mm，由于其高分辨力與低倍光學顯微鏡相似，目前廣泛應用于眼科對眼前房病變的掃查，因其可對活體眼前段進行類似顯微鏡的非侵入性影像學檢查，可清晰顯示角膜、虹膜及眼外肌，對于閉角型青光眼、白內障手術評估、眼外傷、前房異物及前房眼腫瘤的診斷具有明確意義。近年來，隨著分子生物學、微電子學等多項技術的飛速發展，超聲影像技術的應用范圍得到大力挖掘，超聲影像設備的研究和更新換代的速度可以說是日新月異。本世紀初，美國加州大學NIH醫學超聲換能器技術中心Cannata等[8]研發了20～80 MHz 的高靈敏寬頻帶探頭，在50 MHz的頻率下，該探頭增加了穿透深度、信噪比和對比度。經過不斷研究，多振元、高頻率、高頻帶超聲探頭，通過使用電子聲束機制及合成孔徑成像原理來提高超聲圖像質量，同時通過信號編碼技術和匹配濾波器處理來提高設備信噪比，提高超聲穿透深度，以達到彌補高頻率導致的低穿透的不足[9]。高頻超聲傳播會有很強的物理衰減，經過不斷研究，可以通過編碼激勵來提高信噪比，彌補超聲衰減信號[10]。皮膚由表皮、真皮、皮下組織和皮膚附屬器構成。表皮又可以分成角質層、透明層、顆粒層、棘層和基底層五層，UBM可以清晰的顯示皮膚基底層[11]，可測量表皮及真皮組織厚度[12]。也可用來診斷皮膚及皮下組織的彌漫性病變或局限性占位性病變，還可顯示外傷導致的皮膚損害深度、范圍及愈合情況[13]。正常皮膚在UBM掃查下表皮呈細帶狀強回聲，正常人表皮厚度約為0.07～1.6 mm，差異較大。真皮組織和肌肉組織回聲類似，呈密集的點狀中等回聲和細絲狀稍強回聲，與真皮組織內含較多纖維組織且排列較緊密有關，人類真皮層厚越0.4～2.4 mm，隨著年齡的增長，真皮組織回聲逐漸增強[14,15]。真皮和皮下組織間可見薄帶狀強回聲，其輝度較表皮層稍低。皮下脂肪層為低回聲，表皮、真皮、皮下組織分界清晰。近年來隨著美容外科的不斷興起，手術瘢痕成為一個研究熱點。目前，我們對于瘢痕的發生、發展消除過程有了一定的了解，但是由于缺乏有效的觀察模型，其具體機制尚未明朗[16-18]。不少學者通過動物實驗去探究UBM對皮膚瘢痕的測量準確性。通過應用UBM對兔耳外傷增生性瘢痕恢復過程進行連續觀察，與組織病理檢查結果進行對比，得出UBM可以準確對兔耳瘢痕厚度進行測量[2]。因人體病理標本不易獲得，所以目前對于人體皮膚瘢痕的研究目前較少。本試驗中，試驗對象為二次剖腹產孕婦，因國家2011年實行雙獨二胎到2015年全面放開二胎政策而出現了大量二次剖腹產孕婦，因為在手術過程中需對原腹壁瘢痕雙緣切除后在再進行縫合，故而為瘢痕病理檢查創造了條件。孕晚期，腹壁張力增高導致原瘢痕受牽拉變薄，故UBM檢查孕周設為孕24周，該孕周腹壁張力明顯小于孕晚期，可減少與術后自然狀態下病理檢查的誤差。且孕24周為孕婦進行大排畸檢查時間，易與孕婦及家屬進行溝通，病例流失率低。瘢痕的形成是一個動態過程，其演變過程包括：創傷、修復、愈合、瘢痕形成、穩定、減退。瘢痕成熟靜止期。根據孕期安全規定，兩次剖腹產手術間隔不得lt;3年，故受檢孕婦瘢痕存在時間均gt;2年，已處于瘢痕的成熟靜止期，能代表瘢痕的恢復狀態。檢查過程中使用眼杯內置0.9%氯化鈉溶液，UBM不直接與皮膚接觸，減少因接觸擠壓瘢痕變薄而導致測量誤差。UBM顯像下瘢痕呈楔形低回聲，基底部較寬，深部較窄，無包膜，部分后方可見弱聲影。

本次研究中對2013年1月至2016年7月進行二次剖腹產孕婦100例，術前UBM測量瘢痕厚度為(0.41±0.16)mm，術后顯微鏡測量厚度為(0.43±0.15)mm，2組數值差異無統計學意義(Pgt;0.05)，且測量準確率為92%，表明UBM可準確測量瘢痕厚度。使用VSS量表評估醫生A和醫生B評估的符合率為57%。與VSS量表評估法相比，使用UBM測量更能提供準確量化的影像學數據。

綜上所述，UBM具有高頻率、高分辨率、高精度掃查、高放大倍數、高信噪比的特點，可用于淺表病變掃查。本研究意在為皮膚瘢痕評估提供簡單有效的量化指標，為美容外科手術瘢痕的評估及祛瘢治療的效果提供客觀可重復數據，進而推動美容外科的發展。

1 Pavlin CJ,Harasiewicz K,Sherar MD,et al.Clinical use of ultrasound biomicroscopy.Ophthalmology,1991,98:287-295.

2 游玉芳.高頻超聲顯微鏡動態觀測兔耳增生性瘢痕形成.中國醫學影像技術，2012，28：2122-2126.

3 Wang Z,Inokuchi T,Nemoto TK,et al.Antisense oliglmucleeotide againse collagen-specific molecular chaperone 47-kda heat shock protein suppresses scar fomation in rat wounds.Plast Reconstr Surg,2003,111:1980-1987.

4 Darey RB,Sprod RT.Computevised colour.a technique for the assesson ent of bum scar hyperstophy.A prelim inary repos.Bums,1999,25:207-213.

5 Litsang CW,Lau JG,Liu SK.Validation of an objective scar pigm entation measurement by using a spectrocobriments.Bums,2003,29:779-784.

6 Fong SS,Hung LK,Cheng JC.The ultrasong raply in the assessonment of postlum hypetrophic scara preliminary study.Bums,1997,23:512-518.

7 陳惠平,張余生,張滌生.創傷后皮膚的臨床評估與綜合治療.整形再造外科雜志，2004,1:113-117.

8 Cannata JM,Ritter TA,Chen WH,et al.Design of efficient,broadbond single-element(20-80MHz)ultrasnic transducers for madiod imagina applications.Ultrasouics,2003,50:1548-1557.

9 彭虎主編.超聲成像算法導論.第1版.合肥：中國科學技術出版社，2008.301.

10 Mamou J,Aristizaba Q,Silvevman RH,et al.A perspective on highfrequency ulstasound of medocal application.physics procedia,2013,3:289-295.

11 李碩,梁曉寧,盧瑞剛,等.超聲生物顯微鏡在不同時期銀屑病患者皮膚中的應用.中華醫學超聲雜志(電子版)，2016,13:262-265.

12 Schumacher J,Engelke A,Wagner KF,et al.Measurement of peripheral tissue thickness by ultrasound during the preioperative period.Br J Anaesth,1999,82:641-643.

13 Kuhn C,Angehrn F.Use of high-resolution ultrasound to monitor the healing of leg ulcers:a prospective single-cancer study.Skin Res Technol,2009,15:161-167.

14 Gniadecka M.Effects of ageing on dermal echogenicity.Skin Res Technol,2009,7:204-207.

15 Waller JM.Maibach HIAge and skin structure and function,a quantitative approach (I):blood flow,pH,thickness,and ultrasound echogenicity.Skin Res Technol,2005,11:221-235.

16 Naouri M,Atlan M,Perrodeau E,et al.High-resolution ultrasound imaging to demonstrate and predict efficacy of carbon dioxide fractional resurfacing laser treatment.Dermatol Sur,2011,37:596-603.

17 Buder K,Knuschke P,Wozel G.Evaluation of methylprednisolone aceponate,tacrolimus and combination thereof in the psoriasis plaque test using sum score,20-MHz-ultrasonography and optical coherence tomography.International Journal of Clinical Pharmacology amp; Therapeutics,2010,48:814-820.

18 Dai O,Uematsu T,Yoshikawa S,et al.Accuracy of real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of lymph nodes in cutaneous malignant melanoma (CMM):a pilot study.International Journal of Clinical Oncology,2014,19:716-721.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.024

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20160033)

075100 石家莊市，河北北方學院附屬第二醫院功能科(王佳旭、馮金鳳、鄭衛、武艷嬌)，婦產科(李英明、陳書英)，病理科(王琳冬)；河北省張家口市第四醫院功能科(李學偉)

R 445.19

A

1002-7386(2017)23-3608-03

2017-03-06)