巨大兒相關因素分析

白力偉 陸強 韓忠厚 王嘉欣 吳紅麗 高彩云 華天書

·論著·

巨大兒相關因素分析

白力偉 陸強 韓忠厚 王嘉欣 吳紅麗 高彩云 華天書

目的綜合探討巨大兒發生的相關影響因素。方法選取2016年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產科建檔門診規范建檔資料完備的孕婦為研究對象，對114例巨大兒和581例正常出生體重兒的孕母進行回顧性分析，對2組孕婦相關指標，如孕婦一般情況、體重指數(BMI)、孕期增重、糖化血紅蛋白、維生素D、葡萄糖耐量試驗(OGTT)、甲狀腺功能、肝功能、血脂等進行單因素分析。結果巨大兒組孕婦體重指數(孕前、孕28周、產前)、孕期增重、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)與正常體重組產婦比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論針對巨大兒發生的影響因素，加強孕前、孕期、產前體重及孕期增重等危險因素的干預與管理，給予孕婦合理的營養指導，可降低巨大兒的發生。

巨大兒；新生兒；相關因素

巨大胎兒(macrosomia)是指胎兒體重達到或超過4 000 g[1]。隨著人們物質生活水平提高，巨大兒的發生率也呈不斷上升趨勢，而巨大兒的發生嚴重危害母兒健康，對孕婦可增加其分娩并發癥的發生，如頭盆不稱引起陰道分娩困難，進而導致難產、產傷、剖宮產、產后出血、DIC等嚴重分娩并發癥相應增加。對胎兒近期可導致如新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷等[1]圍生期不良結局的發生，遠期常導致巨大兒在成年期代謝性疾病如肥胖癥、高血壓、冠心病、糖尿病等發生率明顯高于正常出生體重兒[2]。因此，探討引起巨大兒發生的影響因素，為臨床給予孕婦有效合理的孕期指導，從而降低巨大兒的發生提出依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產科進行規律產檢、足月分娩的單活胎、新生兒出生體大于2 500 g的孕婦共695例。收集患者臨床資料，包括年齡、身高、孕前體重、行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)時孕周及體重、OGTT 3點血糖值和胰島素水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)、妊娠結束時新生兒的胎齡、新生兒的性別及出生體重；除外糖尿病合并妊娠、早產、雙胎或多胎妊娠及圍產兒死亡的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 分組:依據新生兒出生體重，將695例孕婦分為巨大兒組和正常體重兒組。巨大兒組共114例，新生兒出生體重≥4 000 g，正常兒組共581例，新生兒出生體重在2 500～4 000 g。

1.2.2 相關指標:①體重指數(body Inass index，BMI)[體重(kg)/身高的平方(m2)]為反映個體肥胖程度指標。中國成年人BMI分型標準[3]：BMIlt;18.5 kg/m2為低體重個體，18.5 kg/m2≤BMIlt;24 kg/m2為理想體重(正常體重)，24 kg/m2≤BMIlt;28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。②OGTT：孕齡24～28孕周孕婦，正常飲食3 d，禁食8～14 h后，次日晨(9∶00前)測定空腹血糖；然后口服葡萄糖溶液(75 g無水葡萄糖溶于300 ml水中,5 min內服完)，分別測定1 h、2 h(從口服葡萄糖開始計時)靜脈血糖水平。采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖值。

2 結果

2.1 一般情況 2016年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產科建檔門診規范建檔資料完備的孕婦生育的活產單胎新生兒中，114例為巨大兒，581例為正常出生體重兒。所有入組產婦年齡20～44歲，平均年齡(29.19±4.11)歲。

2.2 2組產婦及新生兒一般臨床資料單因素分析結果比較 發現巨大兒組孕婦BMI(孕前、孕28周、產前)、孕期增重、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)與正常出生體重兒組孕婦比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。

2.2.1 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦體重指標比較:見表1。

組別年齡(歲)孕前BMI(kg/m2)孕28周BMI(kg/m2)產前BMI(kg/m2)孕期增重(kg)正常出生體重兒(n=581)29.28±4.1722.80±4.0924.35±4.2027.95±3.8313.63±4.93巨大兒(n=114) 28.20±3.3724.55±3.7926.13±3.7530.33±4.0715.53±5.24t(χ2)值1.869-3.048-3.032-4.384-2.717P值 0.0620.0020.0030.0000.007

2.2.2 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦代謝指標比較:見表2。

組別胎兒性別(例,男/女)TGCHOLDL-CHDL-C正常出生體重兒(n=581)261/3191.59±0.774.90±0.781.82±0.372.36±0.71巨大兒(n=114) 28/271.71±0.954.97±0.791.83±0.422.35±0.70t(χ2)值0.803-1.0680.649-0.2390.169P值 0.6690.6340.5170.8120.886

2.2.3 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦糖代謝指標比較：見表3。

組別胎兒性別(例,男/女)空腹血糖1h血糖2h血糖HbA1c正常出生體重兒(n=581)261/3194.64±0.697.55±1.786.53±1.555.15±0.40巨大兒(n=114) 28/274.66±0.447.88±1.616.52±1.225.21±0.34t(χ2)值0.803-0.186-1.3280.032-1.080P值00.6690.8530.1850.9740.281

2.2.4 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦肝功能指標比較：見表4。

組別胎兒性別(例,男/女)ALTGGT正常出生體重兒(n=581)261/31917.95±14.9813.93±8.88巨大兒(n=114) 28/2726.76±22.1317.62±11.56t(χ2)值0.803-3.973-2.859P值 0.6690.0000.004

3 討論

孕婦孕期肥胖分為兩種情況：(1)由于孕婦飲食習慣不合理，未科學備孕，孕前補充大量營養導致超重或肥胖，而后妊娠懷孕。(2)雖然孕婦懷孕前的體重屬正常，但由于孕期活動量減少，缺乏科學指導，營養同時增加過多等原因導致孕期體重增加過快引起超重或肥胖。

3.1 孕前BMI過高對巨大兒發生的影響 隨著社會、家庭物質生活水平的不斷提高，大多數孕婦有強烈的營養保健意識和需求，但由于缺乏科學備孕指導以及傳統觀念影響，導致孕婦孕前肥胖的發生率逐年遞增。1993年英國育齡期女性肥胖發生率為12%，到2006年已上升到18.5%[3,4]；2003年美國20～39歲育齡期女性肥胖率高達28.9%[5]；2002年我國18～44歲育齡期女性超重率21.8%、肥胖率6.1%，到2010年超重率已達24.5%、肥胖率已達9.0%[6]。而胎兒的出生體重與孕婦營養狀況密切相關，與之相應，2002年我國巨大兒發生率為5.3%，到2009年巨大兒發生率上升到9.2%[7,8]。外國文獻報道，孕婦孕前超重或肥胖，BMI過高導致巨大兒的發生率明顯增加，概率是正常孕婦分娩巨大兒發生率的3倍左右[9]。國內張瓊等[10]學者發現北京地區孕婦孕前體重越高其巨大兒的危險性越高。本次對我院巨大兒的影響因素分析得出結果與上述研究觀點相一致。因此，加強孕前指導干預，科學備孕，及時控制孕婦孕前體重，減少孕婦孕前肥胖超重的發生，對積極預防巨大兒有重要意義。

3.2 孕期增重過快對巨大兒發生的影響 孕期增重反映孕婦孕期營養狀況，由于傳統觀念影響，孕婦孕期盲目補充營養過多過快導致營養過剩的現象較嚴重，國內李亞云[11]發現孕婦孕期增重過多過快，其巨大兒的發生率及出現其他妊娠并發癥可能性明顯都高于體重增加適當的孕婦，國外Nomura等[12]報道孕期增重關系到嬰兒出生體重。同時Henrik sen等[13]學者報道孕婦孕期增重1 kg，分娩巨大兒的發生率增加3% 。此次我院巨大兒發生的危險因素分析與上述研究觀點基本相一致。因此通過規范孕檢，嚴格控制孕婦孕期體重增加，可能會降低巨大兒發生率。

其發生機制可能與目前物質生活水平提高，而孕婦及家屬的保健需求隨之相應提高，非常重視孕期營養的補充，但由于缺乏科學指導孕婦不斷地攝入過剩營養，而活動量不增反減有關。過剩的宮內營養能量對胎兒造成不良的環境刺激，導致胎兒內分泌平衡失調，組織和器官在代謝與結構上出現適應性的克隆選擇、分化母細胞增殖，使組織細胞脂肪細胞的數目增多，比例失調，同時可能具有無限生長的能力，進而導致胎兒體重增長過快，巨大兒發生，甚至會影響胎兒遠期代謝性疾病的發生增高。

孕婦孕期增重來源涉及多個方面，既有來自妊娠產物如羊水、胎兒、胎盤的因素，又有來自孕婦自身組織增長的因素，同時還受到孕婦人種、年齡、身高、孕產次等個體化差異的影響，截至到目前，國內針對孕婦孕期增重適宜范圍尚無衡量統一標準。國內臨床依據2009年IOM頒布的新的孕期增重指南進行孕期指導，根據孕婦孕前體重BMI不同范圍給予不同孕期增重建議：(1)孕婦孕前體重BMI 18.5～24.9 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍為11.5～16 kg；(2)孕婦孕前體重BMI 25.0～29.9 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍7.0～11.5 kg；(3)孕婦孕前體重BMI≥30 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍為5.0～9.0 kg[14]。但國內研究提出美國IOM推薦范圍低于我國孕婦孕期體質量增加范圍[15]，這可能是由于飲食結構、人種、營養吸收程度、生活水平的提高有關。

雖然巨大兒的發生可能受多種復雜因素的干擾與影響，但孕婦孕前體重與孕期所增加體重對巨大兒的發生不僅有一定的預測價值，同時還是目前臨床能積極控制和干預的兩個重要的可控因素，因此通過科學備孕，降低孕婦孕前肥胖與超重的發生率，規范孕期孕檢，隨時關注孕婦孕期增重，避免孕婦孕期體重增重過多過快，對降低巨大兒的發生，減少母嬰不良妊娠結局有積極的指導意義。雖然目前國內對孕婦孕前體重及增重的雖研究報道有很多，但大部分局限于對單純的影響因素的研究，缺乏針對我國孕婦人群的孕期增重范圍推薦。

預防巨大兒的發生涉及諸多環節，從孕前備孕貫穿整個孕期，臨床醫師首先應加強營養宣教，特別是孕前與孕期的宣教，積極改變孕婦及家屬的陳舊觀念；合理科學指導孕婦飲食運動安排，既營養均衡、熱量適宜又種類豐富使孕婦孕前孕期體重保持在正常范圍；規范孕檢，動態監測孕婦體重及胎兒宮內生長情況，合理控制孕期增重，同時指導其合理膳食及運動，降低巨大兒及不良母嬰結局的的發生。

1 謝幸,茍文麗主編.婦產科學.第8版．北京：人民衛生出版社，2013.116.

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5 IOM(Institute of Medicine).National Research Council.Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.Washington DC,USA:The National Academies Press，2009.

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15 張少強，廖瑞榮，張玲,等．孕前體質指數及孕期增重于妊高征和新生兒出生體重的關系．現代預防醫學，2006，33：1534-1536．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.021

項目來源：秦皇島市科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號：201501B047)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院(白力偉、韓忠厚、吳紅麗、高彩云、華天書)；河北省秦皇島市第一醫院(陸強、王嘉欣)

韓忠厚，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院；

E-mail:2269720595@qq.com

R 272.1

A

1002-7386(2017)23-3599-03

2017-06-20)