腹腔鏡改良陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂的研究

孟津 金海紅 王智文 張軍

·論著·

腹腔鏡改良陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂的研究

孟津 金海紅 王智文 張軍

目的評估腹腔鏡改良陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂的的臨床應用價值。方法對2008年1月至2012年1月于秦皇島市第一醫院和北京安貞醫院接受腹腔鏡改良陰道懸吊術的15例子宮切除術后陰道穹窿脫垂患者進行回顧性研究。腹腔鏡下用網片將陰道殘端經腹膜外隧道固定于腹壁，客觀結果評價采用盆腔器官脫垂定量分類法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)。以癥狀評價主觀效果。結果15例患者均成功完成腹腔鏡手術，未見副損傷、血腫形成、手術病率、網片侵蝕及暴露、性交困難、性交痛及新發尿失禁發生。腹腔鏡手術平均時間(35.0±12.6)min(25～70 min)。術中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院時間(3.0±1.4)d(3～8 d)。術后6個月主觀和客觀成功率均為100%。隨訪未見復發病例。結論腹腔鏡改良陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂是一種安全、有效的手術方式，手術創傷小，時間短，短期效果滿意。

腹腔鏡；陰道穹窿脫垂；陰道懸吊術；網片

盆腔器官脫垂(pelvic organ propalse，POP)嚴重影響患者生活質量，是全球女性的健康難題，其中包括子宮切除術后陰道穹窿脫垂。僅在美國，每年約有60萬女性接受子宮切除手術[1]，而每21例子宮切除術就有1例發生術后陰道穹隆脫垂[2]。國際尿控協會將子宮切除術后陰道穹窿脫垂定義為：陰道斷端下降至低于處女膜水平上方陰道全長2 cm處[3,4]。治療該病的常用手術有骶骨陰道固定術(sacrocolpopexy，SC)、骶棘韌帶固定術、穹窿成形術、高位骶韌帶懸吊術、經陰道后路懸吊帶術及全盆底重建術等。多樣的手術方式說明，人們尚沒有找到獲得一致認同的理想術式。為尋找效果理想、并發癥少、操作簡單、創傷小的手術方式，秦皇島市第一醫院和北京安貞醫院于2008年1月至2012年1月采用改良腹腔鏡陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂共15例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年1月收入秦皇島市第一醫院和北京安貞醫院的子宮切除術后陰道穹窿脫垂患者共15例。入選標準：有癥狀的POP-Q≥Ⅱ度子宮切除術后陰道穹窿脫垂，合并不同程度陰道壁脫垂。術前評估：病史資料，盆腔檢查(包括POP-Q評分)和尿流動力學檢查，盆腔超聲。除外標準：盆腔器質性病變，惡性腫瘤病史，存在手術禁忌的全身性疾病，子宮切除術前盆腔器官脫垂病史。見表1。

一般資料平均值范圍年齡(歲)50.9±10.7941～71婚次(次)1.00±0.261～2產次(次)2.00±1.161～5體重指數(kg/m2)27.60±5.3315.8～39.8子宮切除術病史(年)10.00±6.452～25

1.2 手術材料 采用不可吸收的PROLENE*柔軟網片(大孔徑聚丙烯單纖絲網片)，大小10 cm×15 cm。將網片修剪縫合為26 cm×2 cm的長條形。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：術前3 d常規用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，0.025%碘伏陰道擦洗。絕經后陰道黏膜萎縮和(或)潰瘍者術前陰道涂抹雌激素乳膏(1～2次/d，連用2～4周)，潰瘍不愈者延長至完全愈合。

1.3.2 手術步驟：全身麻醉后常規消毒，留置尿管，取截石位頭低足高30°。取臍孔穿刺并建立氣腹，氣腹壓力設定為14 mm Hg。經此孔刺入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，在兩側髂前上棘內上方分別穿刺5 mm Trocar，剪開陰道頂端腹膜及兩側腹膜，游離陰道頂端、雙側輸尿管及子宮骶骨韌帶殘端。7-0絲線縫合陰道頂端、兩側子宮骶骨韌帶殘端及直腸前壁漿膜以封閉后陷凹。網片置入腹腔，7-0絲線間斷縫合、固定網片中部于陰道頂端(助手將手指置陰道內，避免穿過陰道粘膜)。撤出兩側下腹部Trocar，分離鉗經切口處向后下方分離腹膜外隧道，最終到達盆底腹膜切口，牽引網片兩端分別自同側腹膜外隧道達腹壁切口外，牽引過程中保持網片展平。檢查創面無活動性出血，2-0可吸收線連續縫合盆底腹膜，將網片完全置于腹膜外。排空腹腔氣體后牽拉網片兩端使陰道頂端達理想位置，同時手指置陰道內確定陰道頂位置，避免過度提拉造成網片張力。修除網片外露部分后7-0絲線縫合網片尾端與腹壁切口周圍肌肉腱膜及筋膜層。2-0可吸收線縫合臍部及兩側腹壁穿刺孔，手術結束。

1.4 合并癥處理 完成腹腔鏡手術后再次行陰道檢查，對于陰道前后壁膨出未能矯正者行相應陰道壁修補術(行陰道前壁修補術3例，行陰道后壁修補術4例)。術前合并壓力性尿失禁3例(包含術前尿動力學檢查發現隱匿性壓力性尿失禁1例)同時行無張力尿道中段懸吊術。

1.5 隨訪 術后隨訪時間定于術后1、3、6個月。隨訪內容包括常規婦科檢查行POP-Q評分，了解復發及并發癥情況。客觀療效判定按照POP-Q≥Ⅱ度盆腔器官脫垂判定為復發。主觀療效判定按照陰道脫出腫物或有脫垂相關癥狀為失敗。術后疼痛程度評價采用數字評分法(numeric rating scale，NRS)，即以0～10的數字表示疼痛的不同程度，0代表無疼痛，10代表最痛，分數與疼痛程度成正比。

2 結果

2.1 手術效果 全部15例患者均在腹腔鏡下成功完成手術，腹腔鏡手術平均時間(35.0±12.6)min(25～70 min)，術中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，術后平均保留導尿時間(1.0±1.4)d(1～6 d)，術后肛門排氣時間(1.0±0.35)d(1～2 d)，平均住院時間(3.0±1.4)d(3～8 d)。見表2。

表2 患者手術情況 n=15

2.2 隨訪情況 完成術后6個月隨訪，POP-Q各指示點與術前比較顯著升高，差異有統計學意義。術后陰道長度(7.13±0.72)cm，與術前陰道長度(7.30±0.73)cm比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。全部患者未見Ⅱ度及以上脫垂，無陰道脫出包塊及下腹墜痛等脫垂癥狀，主觀、客觀成功率均為100%。最長隨訪48個月未見復發病例。見圖1,表3。

2.3 并發癥情況 全部15例患者無術中臟器及神經損傷，無血腫形成及手術病率。1例74歲患者術后1 d 拔除尿管后出現尿潴留，再次導尿至術后6 d，拔除尿管后排尿順利，其余患者于術后1～3 d順利拔除尿管。6例患者訴術后下腹部牽拉樣疼痛，1例患者訴腰骶部墜痛，術后3 d及術后1個月對患者進行NRS評分，均在0～3分，未予特殊處理，至術后3個月隨訪時全部緩解。術后6個月隨訪無網片暴露、侵蝕，無新發張力性尿失禁，無陰道彈性減低及陰道縮短，術后患者及配偶均無性交痛、性交困難癥狀(其中6例于術后3～6個月恢復性生活，余9例因喪偶、年齡或心理因素，術后未恢復性生活)。見表4。

表3 患者手術前后POP-Q各標志點變化

標志點術前術后P值Aa-1.07±2.19-2.87±0.300.00Ba+3.07±1.76-2.83±0.360.00C+2.90±1.72-7.07±0.730.00Ap-1.03±2.05-2.97±0.130.00Bp+3.00±1.68-2.97±0.130.00

3 討論

子宮切除術后陰道穹窿脫垂是中盆腔缺陷的一種，每年因此病需要手術的幾率約3.6‰[5]。手術方式多種多樣[6]，因患者已失去正常的盆腔解剖結構，無論何種手術方式均要求提供有效的頂點支持，并保障盆底功能。SC因其良好的解剖及功能效果、少并發癥得到多數醫生認可。有經陰道，腹部及腹腔鏡三種途徑，其中經腹腔鏡完成的SC創傷小，并發癥少，患者滿意度高[7]。但該術式技術難度高，創傷大，手術時間長，需要術者有嫻熟的腹腔鏡手術技巧，并熟練掌握盆底及骶前解剖，在我國臨床推廣受到一定限制。也不適合年老或手術耐受力差的患者。

腹腔鏡改良陰道懸吊術采用腹腔鏡微創技術，應用網片將陰道殘端無張力懸吊于前側腹壁肌肉腱膜及筋膜，使陰道固定于正常解剖位置，向兩側橫向懸吊不改變陰道正常軸向，損傷神經、腸道和出血的風險低。根據“陰道三個支持水平”學說[8]，理論上手術提供了強有力的第一水平的支持，對第二水平也有作用，對陰道穹窿脫垂有良好效果。Papadopoulos等[9]報道了與本研究類似的經腹陰道懸吊術，應用無張力吊帶將陰道殘端懸吊于側腹壁，術后C點高度和陰道長度與SC比較無顯著差異，且手術時間短，失血量少。腹腔鏡視野清晰，有充分的操作空間，進行分離腹膜外隧道、分離陰道殘端和縫合的操作均較簡單。有學者采用腹腔鏡將陰道或子宮懸吊于腹壁治療盆腔器官脫垂218例，復發率13.76%，僅發生1例與懸吊技術相關的并發癥(膀胱損傷)，發生率0.46%[10]。本研究中全部15例患者無術中神經及器官損傷，腹腔鏡手術平均時間(35.0±12.6)min(25～70 min)，術中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院時間(3.0±1.4)d(3～8 d)。隨訪6個月，見POP-Q各指示點較術前顯著升高，未見復發，短期內主觀和客觀效果均滿意。復發率低于其他研究可能是由于同時行傳統的陰道前后壁修補術彌補對第三水平支持的缺乏。但病例數及隨訪時間有限，仍有待進一步研究。

表4 患者手術并發癥情況 n=15

目前認為，應用網片可以降低POP術后復發的風險，但對于網片的應用，尤其是陰道網片的應用存在爭議[11]。Stanford等[12]報道，應用網片的POP手術患者，網片侵蝕、性交痛等并發癥的發生率可達19%。池余剛等[13]對國內385例全盆底重建手術進行研究，膀胱損傷、網片侵蝕、新發尿路癥狀及性交痛的總發生率5.2%，其中網片侵蝕的發生率為2.3%。中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組[14]指出：對于陰道內大面積放置人工合成網片的盆底重建手術對性生活的影響，目前尚無循證醫學結論，故在年輕、性生活活躍的患者，選擇時應慎之又慎。臨床醫師應增強風險意識，充分了解并高度警惕網片相關及網片植入方法帶來的并發癥，并應重視非經陰道網片手術的作用和應用。本研究經腹腔鏡將網片固定于陰道殘端，并完全置于腹膜外，避免切除陰道組織，縫合網片時避免穿過陰道黏膜并注意保留足夠的陰道壁厚度，降低了網片外露的危險，對陰道長度和陰道彈性沒有影響，術后繼續陰道涂抹雌激素乳膏(每2～3天1次)，隨診6個月未見網片相關并發癥發生，6例恢復性生活患者的性生活質量滿意。

新發壓力性尿失禁也是盆底重建手術的并發癥之一。研究發現，POP手術同時行抗壓力性尿失禁手術有利于改善術后癥狀[15]，而預防性抗尿失禁手術的必要性存在爭議[16]，故本次手術僅對術前合并壓力性尿失禁的患者行手術糾正，未行預防性手術。本研究中無新發尿失禁可能與橫向懸吊避免尿道的過度下拉、陰道前壁張力有益尿道和膀胱的支持、尿動力學檢查發現隱匿性尿失禁并加以糾正及陰道前壁修補手術有關。

腹腔鏡改良陰道懸吊術治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂安全、療效滿意，具有手術時間短、創傷小、并發癥發生率低的特點，操作簡單，易于推廣。腹腔鏡改良陰道懸吊術不能替代骶骨陰道固定術，但可以考慮應用于年老、手術耐受力差的和要求性生活質量的子宮切除術后陰道穹窿脫垂患者。

1 Lepine LA,Hillis SD,Marchbanks PA,et al.Hysterectomy surveillance-United States,1980-1993.MMWR CDC Surveill Summ,1997,46:1-15.

2 Haroult M，Mark DW，Tommaso F．Laparoscopic management of pelvic organ prolapse.Euro J Obstet Gynecol,1999,85：57．

3 靳麗.非脫垂子宮患者行改良陰式全子宮切除術治療的臨床分析.河北醫藥,2014,36:3306-3307.

3 楊玉培,劉玉玲,石瑩瑩,等.盆底肌肉鍛煉時機對產后盆底功能的影響研究.中國全科醫學,2016,19:3170-3174.

4 Mant J,Painter R,Vessey M.Epidemiology of genital prolapse:observations from the Oxford family planning association study.BJOG,1997,104:579-585.

5 Toozs-Hobson P,Boos K,Cardozo L.Management of vaginal vault prolapse.Br J Obstet Gynecol,1998,105:1127-1128.

6 Bojahr B,Tchartchian G,Waldschmidt M,et al.Laparoscopic sacropexy:a retrospective analysis of the subjective outcome in 310 cases.Int J Med Sci,2014,11:1082-1088.

7 Delancey JOI．Anatomic aspects of vaginaleversion after hysterectomy.Am JObstet Gynecol,1992,166：1717-1728．

8 Papadopoulos AE,Tsalikis T,Tzevelekis F,et al.Abdominal colposuspension with the use of tension-free tape at the lateral abdominal wall:a novel technique.Arch Gynecol Obstet,2012,28:977-981.

9 Dubuisson JB,Eperon I,Jacob S,et al.Laparoscopic repair of pelvicorgan prolapse by lateral suspension with mesh:a continuous series of 218 patients.J Gynecol Obstet Fertil,2011,39:127-131.

10 白麗君,李懷芳.經陰道植入網片治療盆腔器官膨出的相關進展.中華全科醫學,2016,14:1210-113.

11 Stanford EJ,Cassidenti A,Moen MD.Traditional native tissue versus mesh-augmented pelvic organ prolapse repairs:providing an accurate interpretation of current literature.Int Urogynecol J,2012,23:19-28.

12 池余剛，雷麗，劉祿斌，等.全盆底重建術與傳統陰式手術治療盆腔器官脫垂的療效及安全性評價.山東醫藥,2013,53:60-62.

13 中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組.美國FDA“經陰道植入網片安全警示”解讀與專家共識.中華婦產科雜志,2013,48:65-67.

14 于海洋，楊欣，李桂花.盆腔器官脫垂手術對下尿路癥狀影響的前瞻性研究.中華婦產科雜志,2011,46：570-573.

15 Costantini E,Lazzeri M,Bini V,et al.Pelvic organ prolapse repair with and without prophylactic concomitant Burch colposuspension in continent women:a randomized,controlled trial with 8-year followup.J Urol,2011,185:2236-2240.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.015

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20100159)

066001 河北省秦皇島市第一醫院婦科(孟津、金海紅、王智文)；首都醫科大學附屬北京安貞醫院(張軍)

金海紅，066001 河北省秦皇島市第一醫院；

E-mail:mtx50mg@aliyun.com

R 711.23

A

1002-7386(2017)23-3579-04

2017-05-15)