兇險性前置胎盤植入原因及母嬰結局的影響回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

·論著·

兇險性前置胎盤植入原因及母嬰結局的影響回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

目的通過回顧性研究分析兇險性前置胎盤(PPP)植入原因及對妊娠結局的影響。方法選擇PPP合并胎盤植入者28例為觀察組，同時選擇同期住院的PPP未合并孕婦44例為對照組，通過回顧性研究2組病例資料，分析PPP植入的危險因素及對母嬰預后的影響情況，得出結論。結果觀察組及對照組間孕次、產次、流產次數、宮腔操作史及剖宮產次數比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，觀察組均高于對照組；多因素logistic回歸分析顯示，剖宮產次數及宮腔操作史是PPP植入的獨立危險因素(Plt;0.05)。觀察組產后出血及輸血率高于對照組，且出血量及輸血量大，比較差異均有統計學意義(Plt;0.05)，且觀察組患者發生休克、DIC、子宮切除率均較高，手術時間長，與對照組比較差異也均有統計學意義(Plt;0.05)。觀察組與對照組早產兒、新生兒窒息率及死亡率比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，觀察組高于對照組。結論剖宮產次數及宮腔操作史是PPP植入的獨立危險因素；PPP合并胎盤植入可引起產后大出血、新生兒死亡等嚴重不良母嬰結局。

前置胎盤植入；母嬰結局；回顧性分析

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)是1933年由英國學者Chattopadhyay提出，即有剖宮產史者本次妊娠為前置胎盤，且附著于子宮瘢痕處，發生率約1%～5%，往往伴有胎盤植入[1]。胎盤植入(placenta accrete)是因為子宮底蛻膜的發育不良，胎盤絨毛侵及或穿透子宮肌層而導致的一種異常的胎盤種植[2]。PPP常伴有胎盤植入，近年來我國PPP的發生率隨著剖宮產率的上升及二胎政策的開放顯著增高。PPP并發胎盤植入常致不可預見的大出血，增加子宮切除率等，嚴重威脅孕婦患者生命。本研究通過回顧性分析在我院分娩的PPP伴胎盤植入與PPP不伴胎盤植入孕婦的臨床資料，通過統計學分析其危險因素及對母嬰結局的影響，分析其預防措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市婦幼保健院2013年7月至2015年6月收治的PPP合并胎盤植入者28例為觀察組，同時選擇同期住院的PPP未合并孕婦44例作為對照組。

1.2 選擇標準

1.2.1 選擇標準：①單胎；②均經產前彩超檢查、磁共振檢查，診斷明確；③無心腦血管、肝腎、免疫系統及惡性腫瘤等病史，無貧血、糖尿病、子宮肌瘤、妊娠期高血壓等合并癥；④無任何精神類疾病；⑤病例信息完整。

1.2.2 排除標準：①前次前置胎盤、邊緣性前置胎盤順產；②胎兒發育異常或伴有先天性疾病。

1.3 方法 采用回顧性分析方法，將1 200例根據有無剖宮產史分為2組，再次剖宮產組患者400例,初次剖宮產組800例，記錄孕婦姓名、年齡、孕次、年齡、分娩孕周、妊娠間隔時間、胎流產史、產后出血(24 h內陰道出血量gt;500 ml者為產后出血，gt;1 000 ml者為產后大出血)、術中出血量、輸血情況、休克、DIC等，新生兒狀況，包含出生時體重、新生兒窒息(1 min Apgar 4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)、早產(28～37孕周分娩)。對以上臨床資料進行統計分析，分析PPP植入的危險因素及對母嬰預后的影響情況，得出結論。

2 結果

2．1 2組孕婦基本情況單因素分析 2組孕次、產次、流產次數、宮腔操作史及剖宮產次數間比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

2.2 觀察組多因素分析 為進一步分析多種危險因素的相互作用及其對PPP合并植入發病的影響。對上述單因素分析中獲得的孕次、產次、流產次數、宮腔操作史及剖宮產次數5個有統計學差異的因素作為自變量、胎盤植入作為因變量進行多因素非條件的logistic

表1 2組孕婦基本情況單因素分析 例(%)

回歸，結果以引入水準α=0.05，剔除水準為α=0.10。結果顯示，剖宮產次數及宮腔操作史是其獨立危險因素(Plt;0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術期間分娩情況比較 觀察組產后出血及輸血率高于對照組，且出血量及輸血量大，差異均有統計學意義(Plt;0.05)，且觀察組患者發生休克、DIC、子宮切除率均較高，手術時間長，與對照組比較差異也有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

2.4 2組新生兒情況比較 觀察組與對照組早產兒、新生兒窒息率及死亡率比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，觀察組高于對照組。見表4。

3 討論

3.1 PPP合并胎盤植入的發病率 近年來，隨著我國計劃生育政策的調整，“二孩”政策的實施，以及近年來隨著人們生活水平提高以及分娩觀念轉變，巨大兒、剖宮產指征把控不嚴，剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮再生育人群顯著增加，PPP發病率也處于上升趨勢，發生胎盤植入的風險性也更高。胡蓉等[3]報道，PPP發生胎盤植入的風險為50%。國外文獻報道，正常妊娠時胎盤植入的發生率約為0.04%，前置胎盤合并胎盤植入發生率為14%～24%，而PPP時胎盤植入發生率上升至50%～60%[4]。劉星等[5]報道，PPP患者并發胎盤植入的發生率為21.8%(41/188)。Silver等[6]報道，在PPP中胎盤植入的發生率為38.2%。劉霞[7]報道PPP胎盤植入發生率為44.44%，而普通型為1.68%，且前者產后出血量及子宮切除發生率高，差異有統計學意義。王凌燕[8]對65例PPP進行回顧性分析顯示，PPP并發胎盤植入率為53.3%，明顯高于普通前置胎盤組。黃金瑞等[9]研究結果表明，無剖宮產史的前置胎盤合并胎盤植入的發生率為17.5%，而既往有剖宮產史前置胎盤胎盤植入發生率高達61.54%。

表2 PPP胎盤植入發生的多因素logistic回歸分析

表3 2組圍手術期間分娩情況比較 例(%)

表4 2組新生兒情況比較 例(%)

3.2 PPP合并胎盤植入的兇險性兇險型前置胎盤常可導致產婦在妊娠中晚期出現難以預測的大出血及產時、產后大出血，危害性較普通型前置胎盤大。PPP孕婦產后出血發生率高且出血量大，且休克、DIC、子宮切除率也均高于非PPP，本研究觀察進一步顯示，其危險性也較兇險型前置胎盤未合并胎盤植入提高。表現為出血及輸血率高，且出血量及輸血量大，有研究表明PPP合并胎盤植入孕婦產后平均出血量3 000 ml，其中約10%患者超過10 000 ml，危及孕產婦的生命[10,11]。本研究結果與文獻相似。胎盤植入時會造成胎盤自行剝離困難，需手術者協助其剝離，胎盤剝離面血竇不能及時關閉，極易發生瞬間大出血，植入程度越深，胎盤剝離越困難，胎盤剝離面瞬間大出血的幾率越高，出血量越多，尤其是穿透性胎盤，其胎盤侵入子宮肌層并達到漿膜層，出血量是粘連性胎盤的6倍，是植入性胎盤的2倍多[12]。

瘢痕子宮往往胎盤附著在前壁瘢痕處，瘢痕部位子宮肌層菲薄，收縮能力差，胎盤植入使開放的血竇不能關閉，胎兒娩出后胎盤不易娩出，有時難以剝離，出血難以控制，機體短時間內凝血功能異常，引起休克、DIC，危及產婦生命，而不得不行子宮切除術。本研究觀察組中產婦休克、DIC、子宮切除率均明顯高于未合并植入組患者(Plt;0.05)，子宮切除率是未合并植入組的3倍。

盡管近年來產科和圍生兒的監護技術發展迅速，胎兒孕齡得到延長，圍生兒死亡率明顯降低，但是PPP合并胎盤植入早產仍較高。本研究結果顯示，觀察組圍生兒早產率為35.55%，是對照組(17.27%)的2倍。因PPP并發胎盤植入者產前出血導致母體繼發性貧血，且蛻膜發育不良易造成胎兒宮內營養不良、胎兒宮內發育遲緩，甚至胎兒畸形。另外，若產前出血危及產婦生命或造成胎兒窘迫，為挽救母兒生命需提前終止妊娠，造成了醫源性早產，相應降低了圍生兒的存活率，引起一系列的新生兒并發癥。而術中大出血會造成胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等缺氧現象，進一步導致圍生兒病死率的增加。

3.3 PPP合并胎盤植入的原因關于其發病機制，目前還未完全明確，有關專家認為可能與胎盤絨毛組織與蛻膜組織間平衡失調有關，還有觀點認為，血管生成相關因子異常表達及滋養層細胞分泌與侵襲相關的因子是其發生的主要機制[13]。內膜缺陷以及原發性蛻膜發育不良與前置胎盤并發胎盤植入存在關聯。其高危因素有多次流產史、高齡產婦、剖宮產史、吸煙、飲酒等[14]。Clark等[15]通過大型多中心隊列研究顯示，胎盤植入發病風險與剖宮產次數密切，無剖宮產史的前置胎盤患者胎盤植入發生率為5%，1、2、3、4次剖宮產史的前置胎盤患者胎盤植入的發生率分別為24%、40%、47%、67%。Stafford等[16]研究發現，與無剖宮產史孕婦相比，有剖宮產史的孕婦其前置胎盤發生率會增加3 倍，且由繼發于剖宮產術后的前置胎盤所引發的胎盤植入、胎盤粘連是導致產婦產后出血的原因。由以上研究可以看出，胎盤植入的發生率與剖宮產次數呈正相關性，本研究結果也顯示，剖宮產史，特別是多次剖宮產史是PPP胎盤植入的獨立危險因素。剖宮產術后切口瘢痕部位內膜受損，愈合不完全，留有缺陷，局部脫膜血供減少，再次妊娠時為了獲取足夠的營養會通過增加胎盤面積及侵入深度而進行滿足，該方式使得胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層侵蝕子宮周圍組織器官，進而引發胎盤植入的發生[17]。隨著剖宮產次數增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，胎盤植入發生率相應增加。子宮瘢痕處內膜較薄使絨毛易于侵入，故PPP胎盤植入的好發部位為子宮瘢痕處。此外，本研究還顯示宮腔操作史如人工流產、宮腔鏡手術、上環、取環等也是導致PPP胎盤植入的主要原因。如反復的吸宮、刮宮或者過度操作極易損傷子宮內膜，尤其是損傷底蛻膜基底部Nitabush’s 直接植入底蛻膜基底層，發生胎盤粘連、植入[18]。人工流產次數越多，胎盤植入的發生率也越高。宮腔鏡操作時宮腔壓力過高，可損傷子宮內及肌層，可導致出血、感染、宮腔黏連等并發癥。宮腔鏡子宮息肉切除術切除的深度包括功能層、基底層、及其肌層，對子宮內膜損傷大，容易形成子宮瘢痕。

3.4 預防處理措施 PPP并發植入可導致剖宮產術中及術后難以控制的大出血，休克、彌散性血管內凝血(DIC)、圍生期子宮切除率升高等，對孕產婦和圍產兒造成較大的危害。對PPP合并胎盤植入預防是根本，掌握好剖宮產術指征，降低首次分娩剖宮產率及多宮腔操作。對有剖宮產史的孕婦，要做好孕期檢查，提高產前診斷率，并采取有效措施對其進行救治。妊娠20周時常規超聲篩查可明確胎盤位置，如發現胎盤位置不正常，應進行影像學隨訪，特別注意是否存在胎盤植入。彩色多普勒超聲能夠從多方面多角度顯示胎盤與宮壁之間的異常血管重建，確定胎盤植入面積，敏感度及特異性均較高，且超聲檢查無任何創傷，可反復進行、追蹤隨訪，且費用較為低廉，臨床應用較為廣泛[19]。MRI被認為是診斷PPP伴植入的有力工具，準確率可達100%，但由于設備條件顯示及費用較高，臨床應用不及超聲廣泛[20]。PPP并發胎盤植入者終止妊娠的方式是剖宮產手術，且產前明確診斷并適時終止妊娠具有更好的預后，但終止妊娠時機，存在爭議，一般主張根據孕婦身體狀況、胎兒肺成熟度、搶救措施條件等綜合判斷，遵循個體化的原則擇期剖宮產，盡量避免急診手術。中華醫學會婦產科學分會產科學組認為，對無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入，可在妊娠滿36周后擇期剖宮產手術[21]。國外有學者研究表明，妊娠34～35周行剖宮產手術并不增加急癥手術的發生率，且風險下降了2/3[22]。Warshak等[23]研究表明，PPP伴植入34～35周剖宮產并不明顯增加新生兒患病率。

PPP并發植入患者手術治療的關鍵是控制出血，也是決定子宮能否保留的決定性因素。術前要備足大量的血制品，做好搶救藥品的準備等，術中開放2～3條大靜脈通道，保證術中血容量的快速補充；切口盡量避開胎盤附著，特別是胎盤植入的部位，宜選擇子宮體部；盡量避免盲目徒手剝離胎盤，部分植入性前置胎盤可采用植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線“8”字縫扎出血點，必要時行雙側髂內動脈結扎+雙側子宮卵巢動脈交通支結扎術或子宮動脈下行支結扎術等措施，能明顯減少子宮出血，能最大限度地保留子宮[24]；輔助預防性球囊阻斷尤其是腹主動脈球囊阻斷，有可能增加保留子宮的機會；子宮按摩及子宮收縮劑有利于減少術中失血，降低子宮切除率[25]；對因胎盤植入面積過寬出血難以控制，要立即行子宮切除術，以挽救患者的生命。此外，針對PPP胎盤植入的高風險，要加強醫患溝通，反復告知患者及家屬術中大出血、失血性休克、DIC，甚至孕產婦及新生兒死亡的風險，減少不必要的醫療糾紛[26]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.014

項目來源：河北省衛計委科學研究與發展計劃項目(編號：20171305)

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦產科(李娟、張慧娟、高英、秦聰穎)；河北省玉田縣計劃生育中心醫院婦產科(付金紅)

R 714.462

A

1002-7386(2017)23-3575-04

2017-06-11)