不同血管通路對老年維持性血液透析患者心功能、透析相關指標和實驗室指標的影響

焦榮紅 于明月 牛慧敏 馮珍

·論著·

不同血管通路對老年維持性血液透析患者心功能、透析相關指標和實驗室指標的影響

焦榮紅 于明月 牛慧敏 馮珍

目的探討動靜脈瘺、深靜脈導管長期留置對維持性血液透析患者的心功能、透析相關指標和實驗室指標的影響。方法維持性血液透析患者120例，由于血管條件異常，不能耐受內瘺手術或內瘺失敗36例行深靜脈導管留置(深靜脈導管組)，余84患者行動靜脈內瘺(動靜脈內瘺組)。觀察2組患者超聲心動圖心臟結構[左心室舒張末期內徑(LVDd)、室間隔舒張末期厚度(IVSTd)、左心室后壁舒張末期厚度(PWTH)、射血分數(EF)、舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度之比(E/A)]、心功能評價(左心室肥厚、左心室收縮功能障礙發病率)、透析相關指標[尿素清除率(Kt/V)、尿素下降率、血管通路血流量]、實驗室觀察指標(血清肌酐、血鈣、血磷、清蛋白、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白)。結果動靜脈內瘺組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd水平明顯高于通路建立前(Plt;0.05)，而EF、E/A水平比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后上述指標水平與通路建立前比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd水平明顯低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。深靜脈導管組血管通路建立1年后左心室肥厚、左心室收縮功能障礙發病率顯著低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。深靜脈導管組Kt/V、尿素下降率、血管通路血流量均低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。動靜脈內瘺組通路建立后前肌酐、血磷、全段甲狀旁腺激素均低于通路建立前，血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均高于通路建立前(Plt;0.05)。深靜脈導管組通路建立前肌酐、血磷均低于通路建立前，血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均高于通路建立前，差異有統計學意義(Plt;0.05)，全段甲狀旁腺激素低于通路建立前，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。治療后2組上述指標差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組栓塞、感染及不良反應總發生率均高于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)，出血不暢發生率高于動靜脈內瘺組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。結論動靜脈內瘺對維持性血液透析患者的心臟結構和心功能有一定影響，深靜脈導管雖然出現栓塞、感染的發生率較高，但對心功能影響較小，超聲評價對血液透析患者臨床效果和不良反應監測有重要意義。

動靜脈瘺；深靜脈導管；血液透析；超聲，彩色多普勒；心功能；不良反應

過去二十年來，終末期腎病綜合征(ESRD)的發病率幾乎翻了一番。盡管ESRD人口總入院率下降，但感染相關住院率卻穩步上升[1]。動靜脈瘺，動靜脈移植物和靜脈血液透析導管是臨床常用的血液透析血管通路。臨床實踐指南建議將動靜脈瘺作為首選的血液滲透血液滲透，但血管緊張癥與各種臨床結果之間的定量關聯仍有爭議[2]。一項薈萃分析顯示，盡管最初確定動靜脈瘺具有長期通暢和較少的并發癥等優點，但對2000至2012年100項前瞻性研究發現，動靜脈瘺初次失敗率高，初次和次要通暢率降至中等[3]。動靜脈移植物是皮下靜脈床耗盡或不適合創建動靜脈瘺時采用的手段，但其靜脈吻合口狹窄、感染、血栓形成制約了其臨床應用[4]。部分患者存在心臟功能不佳、血管條件異常或不能耐受內瘺手術等原因，深靜脈導管長期留置是其良好選擇。本研究通過對維持性血液透析患者采用動靜脈瘺、深靜脈導管長期留置患者的心功能、透析相關指標和實驗室檢查進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015至2017年在我院進行維持性血液透析的患者120例，其中男56例，女64例；年齡25～80歲，平均年齡(51.2±12.1)歲；維持透析時間10 d～9年，平均(31.3±13.6)個月；體重45.3～76.4 kg，平均(49.6±14.6)kg；收縮壓89～142 mm Hg，平均(131.6±44.8)mm Hg；舒張壓60～91 mm Hg，平均(80.5±7.3)mm Hg；其中慢性腎小球腎炎56例，糖尿病腎病50例，良性腎小球動脈硬化7例，慢性間質性腎炎4例，梗阻性腎病3例。由于血管條件異常，不能耐受內瘺手術或內瘺失敗36例行深靜脈導管留置(深靜脈導管組)，余84患者行動靜脈內瘺(動靜脈內瘺組)。動靜脈內瘺組男39例，女45例；年齡26～79歲，平均年齡(51.7±13.5)歲；維持透析時間14 d至9年，平均(32.0±12.5)個月；體重45.7～76.0 kg，平均(50.1±13.7)kg；收縮壓90～142 mm Hg，平均(130.4±45.4)mm Hg；舒張壓61～90 mm Hg，平均(80.7±7.2)mm Hg；其中慢性腎小球腎炎39例，糖尿病腎病35例，良性腎小球動脈硬化5例，慢性間質性腎炎3例，梗阻性腎病2例。深靜脈導管組男17例，女19例；年齡25～80歲，平均年齡(50.6±14.6)歲；維持透析時間10 d至9年，平均(31.0±13.1)個月；體重45.3～76.4 kg，平均(49.3±14.5)kg；收縮壓89～140 mm Hg，平均(132.3±45.2)mm Hg；舒張壓60～91 mm Hg，平均(80.2±7.1)mm Hg；其中慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，良性腎小球動脈硬化2例，慢性間質性腎炎1例，梗阻性腎病1例。2組性別比、平均年齡、維持透析時間、體重、收縮壓、舒張壓、原發疾病等比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者符合“中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)”[5]的血管通路建立時機；②患者年齡≥18歲；③患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①患者有冠狀動脈支架植入或旁路移植術者，安裝心臟起搏器者；②近半年有嚴重的心血管事件發生，如心肌梗死；③患者基礎情況不良，如嚴重感染、重度營養不良、肝功能損傷、慢性阻塞性肺疾病等；④患者合并腫瘤、嚴重凝血功能障礙；⑤患者有精神障礙，不能配合診療；⑥患者預期壽命lt;3個月。

1.3 方法

1.3.1 動靜脈內瘺組：采用頭靜脈-橈動脈端側吻合。首先進行ALLEN試驗，檢查患者手部血液供應情況，然后對選擇的患者動靜脈、重要臟器功能、血液動力學指標進行評估。患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上，用手術畫線筆標記動靜脈血管走行，常規碘伏消毒、鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉。在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4 cm，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支。頭靜脈游離長度為2～3 cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿1-0或0-0絲線備用。術者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5 cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩定點吻合，并作牽引用，然后作動靜脈前壁和后壁連續或間斷吻合，針距間隔大約1 mm，吻合口大小6～8 mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內瘺通暢。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5 ml沖洗切口，縫合皮膚(注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量)。

1.3.2 深靜脈導管組：術前對患者進行評估：中心靜脈、外周靜脈插管史；上肢、胸部、頸部手術或外傷史；是否有抗凝治療或凝血功能異常；水腫評估和側支靜脈檢查；其他影像學和實驗室檢查。選擇右側頸內靜脈進行穿刺，患者去枕仰臥，取Tredlengberg’s位，肩部墊高、外展，頭部后仰20°～30°，臉轉向對側。頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險。消毒鋪巾，采用利多卡因進行局部麻醉，超聲引導下，在胸鎖乳突肌匯合處的頂點，穿刺針與皮膚呈30°～45°，針對同側乳頭或胸鎖乳突肌鎖骨頭內側端，進針約3 cm。做皮下隧道將長期雙腔導管從隧道引出，沿導引鋼絲依次進細、粗擴張管擴張皮下，拔除引導鋼絲和擴張管，在撕脫鞘引導下置入導管，調整長期導管位置，使導管動靜脈端血流通暢。肝素鹽水封導管，縫合切口，固定導管，包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 超聲心動圖心臟結構檢測：檢測患者左心室舒張末期內徑(LVDd)、室間隔舒張末期厚度(IVSTd)、左心室后壁舒張末期厚度(PWTH)、射血分數(EF)、舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度比(E/A)。

1.4.2 心功能評價：根據0.8×[1.04×(LVDd+PWTH)3-LVDd3]+0.6計算左心室心肌重量(LVM)。根據LVM/(0.0061×身高+0.0128×體重-0.15)計算左心室重量指數(LVMI)。左心室肥厚：男LVMIgt;125 g/m2，女gt;120 g/m2。左心室收縮功能障礙：EFlt;50%。左心室舒張功能障礙：E/Flt;1.0。

1.4.3 透析相關指標：根據-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W計算尿素清除率(Kt/V)，其中R=透析后尿素氮值/透析前尿素氮值，t為透析時間，UF為透析超濾量，W為透析后干體重。尿素下降率=1-透析后尿素氮值/透析前尿素氮值，觀察血管通路血流量。

1.4.4 實驗室觀察指標：血清肌酐、血鈣、血磷、清蛋白、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白水平。

1.4.5 不良反應：觀察2組患者不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組血管通路建立前和建立后1年心臟結構改變比較 2組通路建立前LVDd、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。動靜脈內瘺組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd水平明顯高于通路建立前，差異均有統計學意義(Plt;0.05)，而EF、E/A水平比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平與通路建立前比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd水平明顯低于動靜脈內瘺組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

組別LVDd(mm)IVSTd(mm)LVPWTd(mm)EF(%)E/A(%)動靜脈內瘺組(n=84) 通路建立前47.1±4.09.8±2.39.1±1.061.3±11.060.6±13.4 通路建立后51.2±4.512.0±1.311.4±1.659.6±15.158.8±14.6 t值7.6117.63211.1720.8340.833 P值0.0000.0000.0000.4060.406深靜脈導管組(n=36) 通路建立前46.8±5.110.5±3.19.8±1.360.7±12.058.5±12.7 通路建立后47.7±5.2*10.8±2.7*10.4±2.1*59.7±16.357.7±13.5 t值0.7410.4381.4580.2960.259 P值0.4610.6630.1490.7680.796

注：與動靜脈內瘺組比較，*Plt;0.05

2.2 2組血管通路建立1年后心功能評價 深靜脈導管組血管通路建立1年后左心室肥厚、左心室收縮功能障礙發病率顯著低于動靜脈內瘺組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，左心室舒張功能障礙發病率低于動靜脈內瘺組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 2組血管通路建立1年后心功能評價 例(%)

注：*為Pearson未校正法

2.3 2組透析相關指標比較 深靜脈導管組Kt/V、尿素下降率、血管通路血流量均低于動靜脈內瘺組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

組別Kt/V尿素下降率(%)血管通路血流量(ml/min)動靜脈內瘺組(n=84)1.59±0.2068.9±10.4237.5±30.6深靜脈導管組(n=36)1.38±0.0963.8±9.0201.5±15.3t值6.0332.5596.698P值0.0000.0120.000

2.4 2組血管通路建立前和建立后1年實驗室觀察指標比較 動靜脈內瘺組通路建立后肌酐、血磷、全段甲狀旁腺激素均低于通路建立前，血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均高于通路建立前，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后肌酐、血磷均低于通路建立前，血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均高于通路建立前，差異有統計學意義(Plt;0.05)，全段甲狀旁腺激素低于通路建立前，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組治療后肌酐、血鈣、血磷、清蛋白、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白水平與動靜脈內瘺組比較，差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

指標動靜脈內瘺組(n=84)通路建立前通路建立后t值P值深靜脈導管組(n=36)通路建立前通路建立后t值P值肌酐(μmmol/L)1120.7±277.4955.7±290.53.7650.0001105.2±215.0906.2±194.44.1190.000血鈣(mmol/L)2.11±0.152.29±0.285.1940.0002.09±0.152.25±0.085.6470.000血磷(mmol/L)1.82±0.731.33±0.225.8900.0001.76±0.661.38±0.193.3200.001清蛋白(g/L)36.7±4.539.7±2.25.4890.00037.0±3.839.0±2.32.7020.009全段甲狀旁腺激素(pg/L)265.2±134.2206.3±127.42.9170.004238.4±116.1194.6±107.21.6630.101血紅蛋白(g/L)90.2±2.498.2±5.612.0340.00091.4±3.097.6±5.26.1970.000

注：與動靜脈內瘺組比較，*Plt;0.05

2.5 2組不良反應發生率比較 深靜脈導管組栓塞、感染及不良反應總發生率均高于動靜脈內瘺組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，出血不暢發生率高于動靜脈內瘺組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發生率比較 例(%)

注：*為Yates校正法；#為Pearson未校正法

3 討論

腎臟替代治療的基本形式是血液透析，其治療的持續時間和效果取決于良好的血管通路[6]。國內指南中明確指出，動靜脈內瘺是血液透析的首選方案[5]。一項大型調查發現，2013年20個國家動靜脈內瘺使用率為49%～92%，而深靜脈導管使用率為1%～45%，美國2010至2013年動靜脈內瘺使用率由63%增加至68%，而深靜脈導管使用率由19%下降至15%[7]。但Pushevski等[8]指出，盡管動靜脈內瘺是血液透析患者永久血管通路中的最佳方法，但60%的內瘺不成熟。本研究通過對維持性血液透析患者采用動靜脈瘺、深靜脈導管長期留置患者的心功能、透析相關指標和實驗室檢查進行分析，探討二者臨床應用價值。

3.1 動靜脈內瘺 動靜脈內瘺具有長期使用、并發癥少，血流量充分和感染率低的特點。Ravani等[2]對62項血液透析血管通路方法的隨機對照研究進行薈萃分析發現，與動靜脈內瘺相比，使用導管的患者具有更高的全因死亡風險、致命感染、心血管事件。同樣，使用導管的患者的死亡率、致命感染和心血管事件相比也有較高的風險，說明動靜脈內瘺患者的風險最低。Mandolfo等[9]對2006至2010年美國國家數據系統中≥18歲的血液透析患者進行分析發現，動靜脈內瘺患者總體死亡風險最低，且在不同年齡段中仍保持低死亡風險的優勢。Pushevski等[8]研究發現，盡管動靜脈內瘺具有絕對的臨床應用優勢，但動靜脈內瘺狹窄是血液透析失敗的主要原因，這可能與患者的年齡、性別、原發性腎病、小血管的直徑、手術技巧、遺傳學等有關，組織學研究發現，動靜脈內瘺狹窄與局部炎癥，氧化應激，導致成纖維細胞、內皮細胞增生、遷移有關。

3.2 永久深靜脈導管 永久深靜脈導管具有使用便捷，無需靜脈穿刺，適用于不適合動靜脈內瘺或人造血管的患者。永久深靜脈導管可伴有導管相關血栓和細菌性栓塞，但隨著科技發展，血液透析管及附件的表面和內腔均全部覆蓋肝素涂層可以降低血小板黏附形成血栓的可能性。Mandolfo等[9]對141例血液透析患者進行前瞻性研究，發現導管替換15例，導管功能障礙是替換的主要原因，共發現53例血流相關感染事件(每1 000天0.82次)，其中最常見的是革蘭氏陽性病原體，累積生存期為1年91%，2年88%，4年85%。本研究發現，深靜脈導管組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平與通路建立前比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組通路建立后LVDd、IVSTd、LVPWTd水平明顯低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。深靜脈導管組血管通路建立1年后左心室肥厚、左心室收縮功能障礙發病率顯著低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。深靜脈導管組Kt/V、尿素下降率、血管通路血流量均低于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)。深靜脈導管組通路建立前肌酐、血磷均低于通路建立前，血鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均高于通路建立前(Plt;0.05)。深靜脈導管組治療后肌酐、血鈣、血磷、清蛋白、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白水平與動靜脈內瘺組比較，差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。深靜脈導管組栓塞、感染及不良反應總發生率均高于動靜脈內瘺組(Plt;0.05)，出血不暢發生率高于動靜脈內瘺組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。說明深靜脈導管組對心臟結構影響較小，患者心功能改變和不良反應發生率低。

3.3 超聲監測 永久性血液透析血管通路建立不斷增加，在血管通路建立后會發生栓塞和感染，通過影像學監測透析導管功能、導管插入位置及血栓形成，可以減少并發癥的發生率[10]。Almeida[11]研究發現，超聲檢查提高了患者血管穿刺的成功率，減少了并發癥的發生。Ishii等[12]對2 557例維持性血液透析患者進行超聲評估發現，超聲評估是預測血栓形成和瘺功能障礙風險的一種簡單方法。有利于對患者植入導管的功能進行評價。Burleva等[13]評估了動靜脈瘺(AVF)的血流動力學變化，創建動靜脈內瘺后12個月內腎功能不全患者表現出左心室尺寸增加。因此超聲在前期評價、后期血管通路功能評估和心臟功能監測方面有重要意義。

綜上所述，動靜脈內瘺對維持性血液透析患者的心臟結構和心功能有一定影響，深靜脈導管雖然出現栓塞、感染的發生率較高，但對心功能影響較小，超聲評價對血液透析的臨床效果和不良反應有重要意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.011

050051 石家莊市，河北省人民醫院超聲科(焦榮紅、于明月、牛慧敏)，腎內科(馮珍)

R 459.5

A

1002-7386(2017)23-3565-05

2017-08-24)