2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀旁腺功能減退癥的影響

易哲福 李三榮

·論著·

2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀旁腺功能減退癥的影響

易哲福 李三榮

目的探討術中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥的影響，為臨床治療提供參考依據。方法選取醫院收治的甲狀腺手術患者143例，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組：對照組(n=70)采用精細被膜解剖法行甲狀腺手術，觀察組(n=73)在對照組治療的基礎上給予2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行局部封閉。比較2組患者術前和術后1 h、1 d、3 d時血鈣、血磷、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平；隨訪6個月后，記錄2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發生情況。結果術后1 h、1 d、3 d，觀察組PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組(Plt;0.05)；腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃、甲狀腺全切除術、甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃組PHT、血鈣均明顯低于單純行腺葉及峽部切除術組，血磷均高于單純行腺葉及峽部切除術組(Plt;0.05)；術后1 d，觀察組腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃、甲狀腺全切除術、甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組相同手術類型患者，血磷均明顯低于對照組相同手術類型患者(Plt;0.05)；隨訪6個月后，觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發生率均明顯低于對照組(Plt;0.05)。結論在精細被膜解剖法對術中甲狀旁腺進行保護的基礎上，給予2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能，明顯減少IHP的發生，值得臨床重視。

利多卡因；局部封閉；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能減退

近幾年，甲狀腺腫瘤、甲狀腺結節等甲狀腺疾病的發病率逐年升高，甲狀腺手術是極易發生多種并發癥，其中較為常見的有甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism)[1,2]。目前，甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退癥與術中誤切甲狀旁腺或者損傷甲狀旁腺的血供密切相關[3]。多數學者認為采用精細被膜解剖法能夠原位保護患者的甲狀旁腺以及供養血管，可有效降低低鈣血癥、高磷血癥以及甲狀旁腺功能減退癥的發生率[4,5]。隨著對IPH研究的逐步深入發現，甲狀旁腺功能減退癥的發生可能極大程度上是由于術后甲狀旁腺血供不良，導致功能欠佳而發生暫時性IPH，而進一步缺血壞死或直接切除則會導致永久性IPH[6]。基于此，本研究分析了術中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥的影響，分析了甲狀旁腺微循環的保護作用，旨在為臨床治療提供參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2017年6月湖北省武漢市紅十字會醫院甲乳外科收治的甲狀腺手術患者143例，入選標準：(1)均為擇期、初次手術患者；(2)術前血鈣、血磷、甲狀旁腺素(PTH)均正常者；(3)均無遠處淋巴結轉移或者Ⅱ～Ⅴ區淋巴結轉移者；(4)無甲狀腺手術者。排除標準：(1)術前甲狀旁腺功能存在異常者；(2)嚴重凝血功能、肝腎功能障礙者；(3)合并其他部位原發性惡性腫瘤者或甲狀腺轉移性惡性腫瘤者；(4)長期補鈣者；(5)存在甲狀腺髓樣癌或慢性腎炎等影響鈣磷代謝、PTH水平者。本研究經醫院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。根據隨機數字表法分為對照組(n=70)和觀察組(n=73)。對照組男6例，女64例；年齡19～63歲，平均年齡(44.59±10.78)歲；病情分布：甲狀腺乳頭狀癌38例，甲狀腺腺瘤17例，結節性甲狀腺腫15例；手術方式：單純行腺葉及峽部切除術14例，腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃16例，甲狀腺全切除術18例，甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃22例。觀察組男5例，女68例；年齡20～62歲，平均年齡(44.81±10.26)歲；病情分布：甲狀腺乳頭狀癌42例，甲狀腺腺瘤14例，結節性甲狀腺腫17例；手術方式：單純行腺葉及峽部切除術12例，腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃18例，甲狀腺全切除術19例，甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃24例。2組患者性別比、年齡、手術方式及病情等一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取精細被膜解剖法行甲狀腺手術，均取仰臥位，麻醉方式為氣管插管全麻；首先對甲狀腺上極進行解剖，向下慢慢牽引甲狀腺，對甲狀腺上極的內側間隙進行分離，然后對甲狀腺的上動脈前支及伴行靜脈進行分離，仔細辨認其與喉上神經外支的關系，貼近甲狀腺將上動脈前支及伴行靜脈仔細離斷，然后繼續向后分離，將甲狀腺的上動脈后支分離出來，仔細確認有無分支匯入至上甲狀旁腺，沒有分支匯入之后則貼近甲狀腺腺體處進行結扎；向下牽拉甲狀腺上極，并向內側慢慢反轉，以充分顯露上位的甲狀旁腺，于貼近甲狀腺真被膜處仔細分離，對甲狀旁腺和周圍的血管進行剝離，將其原位保留；于貼近真被膜將甲狀腺后外側解剖，然后尋找到Zuckerkandl結節，通過此解剖標志向中線牽拉Zuckerkandl結節，分離假被膜之后可見喉返神經，向下可發現下甲狀旁腺，向上可追蹤倒入喉處，仔細辨認下甲狀旁腺和下動脈分支，然后于貼近甲狀腺真被膜處對甲狀腺下動脈三級分支進行結扎，并保留甲狀旁腺滋養血管，于喉返神經的入喉處內側將Berry韌帶離斷至甲狀腺峽部，此時基本完全游離整個腺葉；術中進行快速病理檢測，對于惡性腫瘤患者應仔細探查氣管前、喉前、食管溝、氣管及其周圍淋巴結，若沒有明確提示存在淋巴結轉移，則不進行淋巴結清掃，否則對相應區域進行同期淋巴結清掃；對于不進行甲狀腺全切患者，一般不暴露下甲狀旁腺，防止損傷下甲狀旁腺。觀察組在對照組手術的基礎上給予2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行局部封閉。

1.3 指標檢測 分別于術前2 d及術后1 h、1 d、3 d抽取患者靜脈血5 ml，通過電化學發光法測定患者PTH水平，通過自動生化分析儀測定血鈣、血磷水平；其中PHT正常值15～68 ng/L，低于正常值即為IHP；血鈣正常值2.12～2.58 mmol/L，低于2.12 mmol/L則為低血鈣，若同時出現四肢、面部、口周抽搐或者麻木即為低血鈣癥；血磷正常值0.8～1.7 mmol/L。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量及術后住院時間比較 2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量及術后住院時間比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 2組患者不同時間血鈣、血磷、PTH水平比較 術后1 h、1 d、3 d，2組患者PHT、血鈣均明顯低于術前2 d，血磷均高于術前2 d(Plt;0.05)；其中觀察組術后1 h、1 d、3 d PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組(Plt;0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)術后24h引流量(ml)觀察組(n=73)91.64±21.5845.21±13.265.74±2.0633.62±10.09對照組(n=70)96.29±22.3747.41±15.395.89±2.3135.28±11.27t值-1.265-0.197-0.410-0.929P值0.2080.3610.6820.354

組別PHT(ng/L)術前2d術后1h術后1d術后3d血鈣(mmol/L)術前2d術后1h術后1d術后3d觀察組(n=73)36.41±7.6326.38±11.97*#22.61±10.42*#24.21±11.06*#2.53±0.142.06±0.17*#1.99±0.15*#2.07±0.16*#對照組(n=70)37.09±9.1221.65±10.03*16.54±9.75*18.27±10.35*2.51±0.121.82±0.19*1.73±0.18*1.84±0.17*組別血磷(mmol/L)術前2d術后1h術后1d術后3d觀察組(n=73)1.18±0.191.57±0.24*#1.72±0.23*#1.49±0.26*#對照組(n=70)1.16±0.141.69±0.28*2.04±0.17*1.58±0.21*

注：與術前2 d比較，*Plt;0.05；與對照組比較，#Plt;0.05

2.3 不同手術方式患者不同時間血鈣、血磷、PTH水平比較 術后1 h、1 d、3 d，4組患者PHT、血鈣均明顯低于術前2 d，血磷均高于術前2 d；B組、C組、D組PHT、血鈣均明顯低于A組，血磷均高于A組(Plt;0.05)；D組PHT、血鈣均明顯低于B組、C組，血磷均高于B組、C組(Plt;0.05)；C組PHT、血鈣均明顯低于B組，血磷均高于B組(Plt;0.05)。見表3。

組別PHT(ng/L)術前2d術后1h術后1d術后3d血鈣(mmol/L)術前2d術后1h術后1d術后3dA組(n=26)37.22±8.4130.57±10.62*28.45±10.79*29.41±11.03*2.54±0.162.37±0.*2.38±0.05*2.44±0.12*B組(n=34)38.06±7.9625.43±9.85*#20.54±8.46*#22.67±9.93*#2.52±0.082.26±0.17*#2.15±0.14*#2.21±0.15*#C組(n=37)39.08±8.6319.76±8.23*#△16.02±7.17*#△18.74±8.26*#△2.51±0.122.04±0.19*#△1.87±0.21*#△1.92±0.14*#△D組(n=46)38.43±9.1716.04±6.33*#△☆12.56±5.24*#△☆14.23±6.07*#△☆2.52±0.141.74±0.16*#△☆1.69±0.13*#△☆1.81±0.16*#△☆組別血磷(mmol/L)術前2d術后1h術后1d術后3dA組(n=26)1.16±0.221.29±0.18*1.37±0.19*1.31±0.14*B組(n=34)1.18±0.141.47±0.23*#1.69±0.27*#1.52±0.22*#C組(n=37)1.17±0.151.66±0.26*#△1.92±0.35*#△1.79±0.19*#△D組(n=46)1.19±0.181.81±0.34*#△☆2.12±0.29*#△☆1.94±0.32*#△☆

注：A組：單純行腺葉及峽部切除術；B組：腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴清掃；C組：甲狀腺全切除術；D組：甲狀腺全切除術及中央區淋巴清掃；與術前2 d比較，*Plt;0.05；與A組比較，#Plt;0.05；與B組比較，△Plt;0.05；與C組比較，☆Plt;0.05

2.4 2組不同手術方式患者術后1 d血鈣、血磷、PTH水平比較 術后1 d，2組單純行腺葉及峽部切除術患者PHT、血鈣、血磷比較差異均無統計學意義(Plt;0.05)；觀察組腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃、甲狀腺全切除術、甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均明顯低于對照組(Plt;0.05)。見表4。

組別PHT(ng/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)觀察組 A組(n=12)30.24±10.83*2.39±0.17*1.34±0.09* B組(n=18)26.54±9.31*2.23±0.24*1.59±0.21* C組(n=19)20.47±7.58*2.01±0.16*1.87±0.34* D組(n=24)16.21±5.78*1.74±0.12*1.96±0.33*對照組 A組(n=14)28.41±10.562.31±0.221.39±0.12 B組(n=16)19.37±8.622.04±0.171.77±0.26 C組(n=18)14.69±6.241.73±0.092.14±0.31 D組(n=22)11.72±5.131.58±0.142.21±0.33

注：與對照組比較，*Plt;0.05

2.5 2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發生率比較 隨訪6個月后，2組患者均無永久性IHP發生；其中觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發生率分別為5.48%、10.96%、8.22%，均明顯低于對照組(Plt;0.05)。見表5。

3 討論

甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺切除手術患者術后常見并發癥，其中暫時性甲狀旁腺功能減退癥發生率一直居高不下，一般在30%左右[7]，部分患者甚至出現永久性甲狀旁腺功能減退癥。對于永久性甲狀旁腺功能減退癥，由于目前臨床中沒有甲狀旁腺激素的替代藥物，主要是給予需長期補鈣治療，但是長期療效欠佳，且不良反應較大，明顯影響了患者的生活質量。因此，在甲狀腺手術過程中如何保護患者甲狀旁腺，減少結扎、擠壓、鉗夾或者意外損傷等因素導致甲狀旁腺損傷的尤為關鍵。

表5 2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發生率比較 例(%)

精細被膜解剖的手術操作可以減少醫源性損傷，可以保留甲狀旁腺以及血供，而且還能有效保護患者喉返及喉上神經，可減少術后并發癥發生風險[8]。近年來，部分學者指出，保護甲狀旁腺微循環對甲狀旁腺功能的保護具有重要意義[9]。亦有相關研究指出，在甲狀腺切除術中，保留甲狀腺的上下動脈主干能夠最大程度地保留甲狀旁腺微循環的完整性，可降低術后IPH的發生風險[10]。Huang等[11]報道稱，利多卡因可抑制P-選擇素的表達，而高表達P-選擇素可以促進血管內微血栓形成，P-選擇素表達降低有助于減輕血管痙攣，保護并促進了甲狀旁腺微循環盡快恢復。

本研究中，2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量及術后住院時間比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，提示術中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺手術患者并未造成明顯創傷，未影響患者術后恢復。術后1 h、1 d、3 d，2組患者PHT、血鈣均明顯低于術前2 d，血磷均高于術前2 d，提示患者甲狀旁腺功能受到一定損傷；而觀察組術后1 h、1 d、3 d PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組，提示術中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍減輕了甲狀旁腺功能損傷，有效保護了患者甲狀旁腺的功能。

彭曉智等[12]研究中指出，甲狀腺癌患者術后PTH和血鈣均出現明顯降低，且降低程度與手術方式密切相關，手術方式越復雜，術后PTH和血鈣水平越低，其中單純甲狀腺全切術患者術后PTH和血鈣水平明顯高于甲狀腺全切術聯合單側或者雙側頸淋巴清掃者。本研究中，術后1 h、1 d、3 d，四種手術類型患者PHT、血鈣均明顯低于術前2 d，血磷均高于術前2 d；各手術類型患者間PHT、血鈣水平比較為：單純行腺葉及峽部切除術gt;腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃gt;甲狀腺全切除術gt;甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃，提示甲狀腺手術范圍越大，甲狀旁腺受到的損傷風險越高。這與臨床相關研究結果[13]基本一致。

本研究中，患者PHT、血鈣水平于術后1 d達到最低點。多數研究中均指出，甲狀腺切除術后1 d，患者PHT、血鈣水平基本達到最低點[14]。基于此，本研究對2組不同手術類型患者術后1 d PHT、血鈣、血磷水平進行了分析，結果顯示除外單純行腺葉及峽部切除術，觀察組腺葉及峽部切除術加同側中央區淋巴結清掃、甲狀腺全切除術、甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均明顯低于對照組；同時，經過6個月隨訪發現，觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發生率均明顯降低，再次證實術中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能。

綜上所述，在精細被膜解剖法對術中甲狀旁腺進行保護的基礎上，給予2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能，明顯減少IHP的發生，值得臨床重視。

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Effectsof2%lidocainelocalblockingaroundparathyroidglandonIHPafterthyroidectomy

YIZhefu,LISanrong.

WuhanRedCrossHospital,Wuhan430000,China

ObjectiveTo investigate the effects of 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland during thyroid surgery on hypoparathyroidism after thyroidectomy in order to provide reference for clinical treatment.MethodsA total of 143 patients who underwent thyroid surgery were randomly divided into control group (n=70) and observation group (n=73).The patients in control group were treated by receiving meticulous capsular dissection technique,however,the patients in observation group,on the basis of control group,were given 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland.After operation the serum levels of calcium,phosphorus,parathyroid hormone (PTH) before operation and on 1h,1d,3d after operation were observed and compared between the two groups.After 6-month follow up,the incidence rates of IHP and hypocalcemia were observed and compard between two groups.ResultsThe levels of PHT,serum calcium on 1h,1d,3d after operation in observation group were significantly higher than those in control group,however,the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in control group (Plt;0.05).The levels of PHT, serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection group,total thyroidectomy group,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection group were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection group,however, the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in simple lobectomy and isthmus resection group (Plt;0.05). On 1d after operation, the levels of PHT,serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection,total thyroidectomy,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection in observation group were significantly higher than those in control group with the same operation types,however, the levels of serum phosphorus were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection hroup (Plt;0.05).After 6-month follow up,the incidence rates of hypoparathyroidism,hypocalcemia in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionOn the basis of protecting parathyroid glands by means of intraoperative parathyroid membrane dissection method,the 2% lidocaine local blocking around parathyroid glands can effectively protect parathyroid function and obviously reduce the incidence of hypoparthyroidism,therefor, which is worth paying much attention to.

lidocaine；local blocking；parathyroid glands；hypoparathyroidism

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.005

項目來源：武漢市科教委基金項目(編號：WX15C07)

430000 湖北省武漢市紅十字會醫院

李三榮，430000 湖北省武漢市紅十字會醫院；

E-mail:eyqo29@163.com

R 581

A

1002-7386(2017)23-3542-04

2017-04-18)