新生兒急性骨髓炎4例臨床分析

畢曉娜, 陳惠蘭, 馮向春

(青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266034)

新生兒急性骨髓炎4例臨床分析

畢曉娜, 陳惠蘭, 馮向春

(青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266034)

目的探討新生兒急性骨髓炎的臨床特點、診斷及早期治療。方法選擇2012年1月至2016年4月青島市婦女兒童醫院收治的急性骨髓炎患兒，回顧性分析其臨床特點、診療經過及預后情況。結果研究期間共收治4例新生兒急性骨髓炎，發熱、肢體活動受限、觸摸或被動活動患肢時哭鬧明顯、患處軟組織腫脹等是新生兒急性骨髓炎急性期突出臨床表現。經治療后3例患兒痊愈，無后遺癥發生；1例住院期間放棄治療，現有跛行。結論新生兒期急性骨髓炎早期缺乏特異性表現，早期診斷和治療可減少后遺癥發生。

骨髓炎；急性；新生兒；診斷；治療

新生兒期急性骨髓炎比較罕見，發病率占新生兒重癥監護室(NICU)住院患兒的1/1 000～3/1 000。由于新生兒免疫功能不成熟，抗感染能力弱，局部及全身對炎癥反應能力差，局部體征隱匿，所以早期臨床表現不典型，易漏診、誤診，臨床延誤治療可能造成患兒嚴重后遺癥[1]。為加強對新生兒急性骨髓炎的認識及臨床治療提供依據，現對青島市婦女兒童醫院收治的4例確診急性骨髓炎患兒的臨床資料進行分析。

1對象和方法

1.1研究對象

2012年1月至2016年4月共有4例新生兒急性骨髓炎在青島市婦女兒童醫院新生兒科確診。診斷標準為：有感染敗血癥的一般表現，如發熱、煩躁不安、哭鬧不止、納差、精神萎靡；出現肢體異常，如肢體呈屈曲狀、活動受限、拒絕搬動、局部壓痛顯著、局部肢體腫脹、皮膚溫度增高等；影像學檢查輔助診斷。并除外骨折、蜂窩組織炎、神經損傷等。

1.2研究方法

回顧性分析4例新生兒急性骨髓炎患兒的臨床資料。實驗室檢查包括留取血培養+藥敏試驗、血常規+C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、肝腎功、心肌酶等。對可疑骨髓炎患兒行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、X線或B超檢查。

1.3治療原則

先經驗性應用抗生素治療，隨后根據病原學結果、藥物敏感試驗、臨床治療效果、影像學檢查等調整用藥，靜脈用藥3周后改為出院口服藥物治療。此外，予患肢制動、全身支持療法等。出院后1～2周復診并定期隨訪。

2結果

2.1一般情況

在4例患兒中，男1例，女3例；早產兒2例，足月兒2例；起病日齡5～26天；住院時間28～79天，見表1。

2.2臨床特點

2例因早產入院，1例因皮膚黃染就診，1例因發熱就診。發病前，1例有皮膚膿皰瘡，1例有臍部感染，后期出現貧血者2例。其中3例合并化膿性關節炎。實驗室檢查4例血白細胞(white blood cell, WBC)均升高，3例PCT升高，2例CRP升高，見表2。X線改變均在發病1周后出現相應改變，B超檢查均未發現骨膿腫、骨壞死。

2.3病原學結果

血培養陽性3例，其中2例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例首次血培養為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)，第二次血培養為耐甲氧西林表皮葡萄球菌；1例無細菌生長。對血培養陽性的患兒行腦脊液檢查，其中1例診斷為化膿性腦膜炎。

2.4治療

未明確病原菌前，1例予氟氯西林抗感染，1例予頭孢呋辛抗感染，2例予頭孢哌酮舒巴坦+夫西地酸鈉抗感染，病原菌明確后根據藥敏結果予萬古霉素+三代頭孢抗感染治療。

2.5預后

3例患兒經內科治療后痊愈，隨訪10～30個月，均無后遺癥發生。1例因住院期間并發癥嚴重放棄治療，現生后20個月，可行走，但有跛行。

表1 患兒住院情況

表2 血生化指標

3討論

3.1新生兒急性骨髓炎的早期表現

盡管目前臨床中有很多診斷及治療手段，但由于生理、解剖方面的獨特性，新生兒化膿性骨髓炎早期往往缺乏特異性，突出的表現是受累肢體活動受限、觸摸或搬動時哭鬧、“假性癱瘓”等，也可伴有局部腫脹和發熱。本次確診病例臨床癥狀與國內臨床報道一致[2-5]，且2例為醫師檢查患兒時發現，2例為患兒家長及護士護理患兒時發現。因此，對待感染性疾病的患兒既要求護理人員、家長仔細觀察患兒日常異常表現，又要求醫師查體時格外細心。

骨髓炎好發于四肢長骨，細菌感染的途徑有血源性感染、創傷性感染、蔓延性感染，其中以血源性感染多見，患兒血液或關節液細菌培養陽性率在20%～90%，金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，其中MRSA為醫院感染的主要病原菌，且近年來有增多趨勢，在社區獲得性骨髓炎中也可出現[6-8]，此外常合并有化膿性關節炎、病理骨折、肢體生長障礙、關節攣縮及強直等。本組有3例明確為血源性感染途徑導致的骨髓炎，所培養病原菌均為MRSA，且3例合并化膿性關節炎。目前研究關于骨髓炎與關節炎的因果關系尚有爭議。

3.2影像學及實驗室檢查

一旦高度懷疑化膿性骨髓炎，應盡早完善影像學及相關實驗室檢查。骨膜反應，溶解性區域周圍皮層增厚和鄰近軟組織腫脹是骨髓炎常見X線改變，然而早期常無明顯異常，需在發病1～2周后才有明顯改變。B超是識別軟組織腫脹、骨膜厚度、骨皮質液性暗區的有效診斷工具，但B超檢查正常并不能排除骨髓炎可能。增強MRI是目前早期發現骨髓炎、骨膿腫及骨外軟組織感染的金標準[9]，高度懷疑骨髓炎患兒應首選MRI檢查。本組的4例患兒X線改變均在發病1周后出現相應改變，B超檢查均未發現骨膿腫、骨壞死。實驗室檢查WBC、CRP及PCT等的敏感度及特異性均不高，但可作為評估病情、治療效果及指導臨床治療的指標。

3.3治療及預后

新生兒急性骨髓炎容易誤診或漏診而造成高的致殘率及死亡率，治療的關鍵是早期診斷、早期治療。開始應選擇覆蓋G+球菌和G-桿菌的廣譜抗生素， β-內酰胺類 (青霉素類和Ⅱ、 Ⅲ代頭孢菌素類) 骨組織濃度相對較高，是早期治療骨髓炎常用的藥物[10]，后期可依據藥敏結果調整治療方案，MRSA感染可應用萬古霉素或選用氯林可霉素，靜脈用藥3～4周后可口服藥物治療。Zaoutis等(2009年)研究認為早期改為口服藥物治療并不增加治療失敗的風險。另外，有急性膿腫形成、骨壞死或抗生素治療無效時可考慮外科治療。我們治療的4例骨髓炎經及時、足療程內科治療，除放棄患兒外，均預后良好。所以，加強對新生兒急性骨髓炎的認識，當患兒肢體出現任何異常，尤其患有感染性疾病的患兒，如出現肢體活動受限、紅腫、疼痛時，需警惕骨髓炎發生，及時進行骨和關節方面的檢查，早期發現，早期治療，從而減少后遺癥的發生。

[1]Dartnell J,Ramachandran M,Katchburian M.Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature[J].J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(5):584-595.

[2]劉淑華,劉翠青.新生兒急性骨髓炎臨床特點及預后[J]. 中國新生兒科雜志, 2014,29(1): 19-21.

[3]趙奇思,韋紅,華子瑜,等.新生兒骨髓炎13例臨床分析[J]. 中國實用兒科雜志, 2014, 29(8): 600-603.

[4]翟亮,徐金霞,姜東文.新生兒骨髓炎1例[J].中國新生兒科雜志, 2012, 27(1):39.

[5]幸世龍，楊毅軍，王小瑋，等.21例兒童髂骨骨質破壞性病變的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(4):467-469.

[6]Martini S, Tumietto F, Sciutti R,etal.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus mandibular osteomyelitis in an extremely low birth weight preterm infant[J].Ital J Pediatr, 2015,41:54.

[7]Zervou F N, Zacharioudakis I M, Ziakas P D,etal. MRSA colonization and risk of infection in the neonatal and pediatric ICU: a meta-analysis[J]. Pediatrics, 2014,133(4):e1015-e1023.

[8]Wade Shrader M, Nowlin M, Segal L S.Independent analysis of a clinical predictive algorithm to identify methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis in children[J].J Pediatr Orthop, 2013,33(7):759-762.

[9]Pendleton A, Kocher M S.Methicillin-resistant staphylococcus aureus bone and joint infections in children[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2015,23(1):29-37.

[10]陳東旭, 薄占東.骨髓炎的治療現狀及進展[J].中國矯形外科雜志, 2012, 20(3): 224-227.

[專業責任編輯：李占魁]

Clinicalanalysisofneonatalacuteosteomyelitisinfourcases

BI Xiao-na, CHEN Hui-lan, FENG Xiang-chun

(DepartmentofNeonatology,QingdaoWomenandChildren’sHospital,ShandongQingdao266034,China)

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis and early treatment of neonatal acute osteomyelitis.MethodsA retrospective study was done about clinical symptoms, treatment and prognosis of neonates diagnosed with acute osteomyelitis in Qingdao Women and Children’s Hospital from January 2012 to April 2016.ResultsThere were four cases of neonatal acute osteomyelitis. Fever, limited limb activities, crying with touch or passive movement of extremities, soft tissue swelling of the affected area were typical clinical manifestations in the acute phase of osteomyelitis in neonates. Three infants were fully recovered without sequela. One case gave up treatment during hospitalization and slope exists.ConclusionNeonatal acute osteomyelitis is a rare disease with atypical clinical features. Early diagnosis and appropriate treatment can reduce the incidence of sequela.

osteomyelitis; acute; neonate; diagnosis; treatment

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.041

R722.1

A

1673-5293(2017)11-1438-03

2016-11-29

畢曉娜(1984—) ，女，住院醫師，碩士，主要從事新生兒感染的研究。

馮向春，主任醫師。