腹式與困難陰式全子宮切除術對子宮良性病變患者的影響對比

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

腹式與困難陰式全子宮切除術對子宮良性病變患者的影響對比

陳曉芹

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇淮安223002)

目的探究腹式全子宮切除術(TAH)與困難陰式全子宮切除術(TVH)對子宮良性病變患者術中術后指標及隨訪情況的影響。方法選取淮安市婦幼保健院在2015年1至12月期間收治的、符合納入標準的子宮良性病變患者50例。根據手術方法的不同，分為腹式組(n=12)和陰式組(n=38)。陰式組分為3個亞組，即大子宮組(n=20)、多種困難因素并存組(n=13)以及既往盆腔手術史或內膜異位癥組(n=5)。對比兩組術中出血量、手術時間、術后發熱、住院時間等術中術后情況；術后隨訪6個月，記錄患者并發癥及性生活滿意度情況。結果與腹式組相比，陰式組的術中出血量、手術時間、術中輸血例數、術后發熱、術后排氣時間及住院時間均較低，差異具有統計學意義(t/χ2值分別為11.56、9.13、4.41、8.65、13.40、9.91，均Plt;0.05)。術后隨訪6個月，兩組并發癥及性生活滿意度比較無明顯差異(χ2=0.07，Pgt;0.05)。陰式組組間比較發現，大子宮組的子宮重量高于其他兩組(F=56.09，Plt;0.01)；多種困難因素并存組的手術時間長于其他兩組(F=49.02，Plt;0.01)；3個亞組術中出血量比較無明顯差異(F=0.17，Pgt;0.05)。結論改良困難陰式全子宮切除術具有微創、安全、有效等特點，值得臨床推廣。

全子宮切除術；腹式；陰式；子宮良性病變

臨床上，子宮部分切除、擴大范圍切除或全切除術常被用于治療子宮腫瘤、部分附件疾病等疾病，其中，全子宮切除術臨床應用廣泛。相關研究表明，TVH具有并發癥少、恢復快、預后效果好等優勢，建議臨床在無禁忌癥時優先使用[1]。為此，本研究以50例子宮良性病變患者為對象，探討腹式全子宮切除術(total abdominal hysterectomy, TAH)與陰式全子宮切除術(transvaginal hysterectomy, TVH)對患者術中術后指標及隨訪情況的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取淮安市婦幼保健院2015年1至12月收治的50例子宮良性病變患者，根據手術方法的不同，分為腹式組(n=12)和陰式組(n=38)。陰式組分為3個亞組，即大子宮(孕周gt;12w)組(n=20)、多種困難因素并存組(n=13)以及既往盆腔手術史或內膜異位癥組(n=5)，其中多種困難因素并存包括未產婦、宮頸肌瘤、陰道狹窄、恥骨弓狹窄≤80°等；既往盆腔手術史包括剖宮產史、闌尾炎手術史等。腹式組行TAH，年齡范圍為22～47歲，平均年齡(33.82±8.71)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.37±0.28)次；產次0～4次，平均產次(1.83±0.94)次；平均體質量指數(body mass index，BMI)(22.61±0.52)kg/m2；平均子宮體積為(8.39±5.37)cm3；子宮肌腺癥、子宮肌瘤、子宮肌瘤合并子宮肌腺癥分別有1例、7例、4例。陰式組行TVH，年齡范圍為22～49歲，平均年齡(33.87±8.69)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.35±0.31)次；產次0～3次，平均產次(1.81±0.96)次；平均BMI(22.54±0.55)kg/m2；平均子宮體積為(8.43±5.26)cm3；子宮肌腺癥、子宮肌瘤、子宮肌瘤合并子宮肌腺癥、子宮肌瘤合并子宮內膜病變分別有6例、23例、6例、3例。兩組患者在年齡、孕次、產次、BMI、子宮體積、手術原因等比較均無明顯差異(均Pgt;0.05)，表明兩組具有可比性。

1.2納入標準

①子宮良性病變者，排除子宮脫垂者；②患者意識清晰，既往無精神病史、藥物過敏史等；③排除嚴重凝血功能障礙、肝腎疾病等患者；④接受我院行TAH、TVH，并具有較好的依從性；⑤排除隨訪期間遺失者；⑥我院倫理會批準、通過；患者及其家屬已由我院醫護人員詳細告知本研究目的、方法等。

1.3手術方法

所有手術均由同一組、經驗豐富的臨床醫師進行操作。TAH：按照常規手術方法進行[2]。改良困難TVH術式要點：在直腸宮頸與膀胱宮頸的近心端處切一長0.3cm的陰道切口，并剪斷雙側子宮主、骶韌帶。持續向下牽拉子宮，有助于壓迫止血及暴露子宮血管主干。對于子宮膀胱反折腹膜，剪斷闊韌帶后，牽拉子宮即可。切斷宮頸后再行子宮體縮減術，有助于降低感染。一起結扎并切斷圓韌帶、固有韌帶等，并再次結扎血管及主、骶韌帶斷段。兩側圓韌帶、前后壁等斷端使用半荷包縫合，陰道兩側斷段與同側附件斷端縫合固定，防止陰道頂端脫垂。

1.4統計學方法

2結果

2.1術中及術后情況比較

與腹式組相比，陰式組的術中出血量、手術時間、術中輸血例數、術后發熱、術后排氣時間及住院時間均較低，差異具有統計學意義(均Plt;0.05)，兩組術中膀胱或輸尿管損傷、住院費用比較無顯著性差異(均Pgt;0.05)，見表1。

表1 兩組術中、術后情況比較

2.2并發癥及性生活滿意度

隨訪1個月時，腹式組傷口愈合不良、腰骶痛、盆腔積液分別有1例、1例、1例，總并發癥發生率為25.00%(3/12)；陰式組傷口愈合不良、腰骶痛、輸卵管脫垂、盆腔積液、附件區包塊分別有3例、3例、1例、1例、2例，總并發癥發生率為26.32%(10/38)；兩組術后1個月并發癥發生率無明顯差異(χ2=0.08，P=0.77)。隨訪6個月時，腹式組泌尿系癥狀、附件區包塊、腰骶痛分別有1例、2例、1例，總并發癥發生率為33.33%(4/12)；陰式組泌尿系癥狀、附件區包塊、腰骶痛分別有5例、3例、4例，總并發癥發生率為31.58%(12/38)；兩組術后6個月并發癥發生率比較無明顯差異(χ2=0.06，P=0.81)。隨訪6個月，腹式組性生活滿意度為66.67%(8/12)，陰式組性生活滿意度為71.05%(27/38)，兩組比較無明顯差異(χ2=0.07，P=0.94)。

2.3陰式組組間比較

大子宮組的子宮重量高于其他兩組(Plt;0.01)；多種困難因素并存組的手術時間長于其他兩組(Plt;0.01)；三組術中出血量無明顯差異(Pgt;0.05)；多種困難并存組的子宮重量明顯高于既往盆腔手術史或內膜異位癥組(t=3.70，Plt;0.01)；大子宮組手術時間長于既往盆腔手術史或內膜異位癥組，差異具有統計學意義(t=5.05，Plt;0.01)，見表2。

表2 陰式組組間比較

3討論

臨床上，子宮部分切除、擴大范圍切除及全子宮切除術常被應用于治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥、部分附件疾病等婦科臨床疾病。在我國，臨床對于子宮良性病變(非子宮脫垂)患者常使用TAH、TVH及經腹腔鏡全子宮切除術(laparoscopic total hysterectomy，LTH)進行治療，但選擇何種手術方式至今仍無統一標準。為此，本研究通過分析TAH與TVH治療50例子宮良性病變患者臨床療效，驗證改良困難TVH的安全性及優越性。

3.1 TAH與TVH優缺點及臨床應用情況

TAH為傳統手術方法，具有視野廣闊、操作簡便、可明確出血點等優勢。既往我國約有75%的子宮病變患者行TAH。相關研究表明，TAH能夠有效地清除盆、腹腔淋巴結，為腫瘤分期、評估及制定后期治療方案提供依據[3]。另有研究表明，TAH適用于嚴重盆腔粘連、盆腔腫塊等疾病[4]。TAH雖為經典術式，其臨床療效是確切的，但存在創傷大、感染率高、并發癥多、恢復慢等諸多缺點。

隨著醫學技術的發展，微創手術漸漸地替代傳統開腹手術。相關研究表明，依據患者具體情況，行全子宮切除術時，選擇一種安全、創傷小、術后恢復快的術式具有非常重要的臨床意義。與TAH相比，TVH無需切開腹腔，不僅減少對機體的損害，且術后患者恢復快，減輕其生理、心理及經濟負擔，提高了術后滿意度。既往，臨床上對于行TVH的適應癥為經產婦、孕周lt;12w、無相關腹部手術史等。近年來，隨著對TVH的研究及技術的提高，美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Genecologists，ACOG)曾建議若患者無明顯子宮切除禁忌癥，則陰式途徑應作為首選治療方法[5]，TVH適用于高血壓、糖尿病等基礎疾病較多，且手術不耐受的患者。TVH具有創傷小、不留痕、腸道干擾小等特點，且能有效修復陰道壁，但TVH對醫師操作水平要求高，需醫師熟悉子宮周圍的血管、神經和管道等，且陰道操作空間小，若子宮體積過大，則應選擇TAH。

相關研究發現，行TVH者的C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平明顯低于行TAH者，且TVH具有縮短手術時間、減少術中出血量等優勢[6]。亦有研究發現，行TVH者的鎮痛泵的使用率、術后排氣時間、術后下床活動時間等均低于行TAH者[7]。本研究顯示，經我院改良的困難TVH治療者，其術中出血量、手術時間、術中輸血例數、術后發熱、術后排氣時間及住院時間均低于TAH治療者，表明TVH在臨床治療中具有獨特優勢，適用于手術耐受差、安全性要求高的患者。

3.2術后并發癥及性生活滿意度

泌尿道、腸道損傷是TVH術中常見的并發癥，可能與剖宮產史、陰道斷端縫合、急于打開膀胱子宮反折膜、盆腔粘連等有關。本研究發現，隨訪1個月、6個月時，兩組的并發癥發生率并無明顯差異，原因可能與本研究選取的例數、手術操作情況等有關。本研究中行改良困難TVH者的性生活滿意度為71.05%。改良困難TVH在陰道兩側斷段與同側附件斷端縫合固定，有效防止陰道頂端脫垂，術后復查陰道深度好，提高了患者的性生活滿意度。

綜上所述，改良困難陰式全子宮切除術具有微創、安全、有效等特點，值得臨床推廣。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

EffectofTAHandTVHonpatientswithbenignuterinelesions

CHEN Xiao-qin

(Huai’anMaternalandChildHealth-CareCenter,JiangsuHuai’an223002,China)

ObjectiveTo analyze the effect of total abdominal hysterectomy (TAH) and transvaginal hysterectomy (TVH) on intraoperative and postoperative indexes and follow-up of patients with benign uterine lesions.MethodsFifty patients with benign uterine lesions in Huai’an Maternal and Child Health-Care Center were collected from January to December in 2015. According to different surgical methods, the patients were divided into TAH group (n=12) and TVH group (n=38). The TVH group was divided into 3 subgroups: large uterus group (n=20), multiple difficulties group (n=13) and history of pelvic surgery or endometriosis group (n=5). The intraoperative blood loss, operative time, postoperative fever and hospital stay were compared between two groups. The complications and sexual life satisfaction were recorded in 6-month follow-up.ResultsCompared with patients in TAH group, those in TVH group had less intraoperative bleeding volume, shorter operation time, fewer cases with intraoperative blood transfusion, lower incidence of postoperative fever, earlier postoperative exhaust time and shorter hospital stay, and the differences were statistically significant (t/χ2value was 11.56, 9.13, 4.41, 8.65, 13.40 and 9.91, respectively, allPlt;0.05). Postoperative follow-up for 6 months revealed no significant difference in complications and sexual life satisfaction between two groups (χ2=0.07,Pgt;0.05). Group comparison of TVH group showed that uterus weight of large uterus group was higher than that in multiple difficulties group and history of pelvic surgery or endometriosis group (F=56.09,Plt;0.01), and that the operation time in multiple difficulties group was longer than that in other two groups (F=49.02,Plt;0.01). There was no significant difference in intraoperative blood loss among three groups (F=0.17,Pgt;0.05).ConclusionModified transvaginal hysterectomy is a minimally invasive, safe and effective method. It is worthy of clinical promotion.

complete hysterectomy; total abdominal hysterectomy (TAH); transvaginal hysterectomy (TVH); uterine benign lesion

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.052

R713.4

A

1673-5293(2017)11-1467-03

2017-04-21

陳曉芹(1972—)，女，副主任醫師，主要從事婦科臨床工作。