Ⅰ期假體植入乳房重建在乳腺癌術后的臨床應用分析

劉金濤，郭文斌

(大連醫科大學附屬大連市中心醫院乳腺外科,遼寧 大連 116033)

Ⅰ期假體植入乳房重建在乳腺癌術后的臨床應用分析

劉金濤，郭文斌

(大連醫科大學附屬大連市中心醫院乳腺外科,遼寧 大連 116033)

目的探究乳腺癌術后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建的方法、重建手術之后的效果和方案的可行性。方法選取2013年5月到2015年1月于大連醫科大學附屬大連市中心醫院乳腺外科行乳腺癌術后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術的患者46例，對重建乳房的外形、患者的審美評價和復發情況等進行分析。結果46例患者中，38例符合保留乳頭乳暈復合體的標準，另10例切除乳頭乳暈復合體后接受背闊肌肌皮瓣轉移術、乳房對稱整形術等。所有患者術后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運差略發黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發生皮下積液、經穿刺后好轉；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發癥。46患者行植入乳房重建，客觀滿意度和主觀滿意度均為93.47%。結論Ⅰ期假體植入乳房重建手術操作簡單易行，美學效果滿意，無嚴重并發癥，術后不影響乳腺癌的輔助治療和遠期療效，是一種安全、可靠的治療方法，適宜臨床推廣。

Ⅰ期假體植入；乳房重建；乳腺癌；應用價值

乳房不僅具有哺乳功能，還是保持女性形體完美必不可少的第二性征器官。近年來，我國女性乳腺癌的發病率持續上升，而乳腺癌切除手術導致的乳房缺失，不僅破壞了女性身體的完整性，而且乳房的喪失會給患者帶來巨大的心理障礙。因此，找到一種既能夠保證女性的形體完美又不妨礙腫瘤的治療的方法是當今醫學工作者研究的重要方向。目前由于科技的發展、醫學設施的進步以及對乳腺癌病癥的深入研究，乳腺癌手術治療的成功率和術后患者的存活率逐漸提高，乳腺癌的手術已經不僅僅是以根治為目的，而是在安全治療的基礎上同時保持良好的乳房形態[1]。有研究表明，假體植入乳房重建技術在乳腺癌切除手術患者中運用廣泛，這種重建技術不僅能在完全切除腫瘤確保安全性，更好地達到乳房美容效果，而且能緩解患者的術后心理障礙[2]。因此，本文旨在探究Ⅰ期假體植入乳房重建在乳腺癌術后的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月到2015年1月于大連醫科大學附屬大連市中心醫院乳腺外科行乳腺癌術后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術的患者46例。所有患者經病理學檢查均確診為乳腺癌，并且都有強烈的重建乳房的意愿。患者年齡24～57歲，平均年齡(36.92±7.12)歲。腫瘤位置：單側45例，雙側1例；左側25例，右側22例，其中乳頭溢液左側3例，右側2例，共5例，行新輔助化療降期后的手術患者左側2例，右側1例，共3例。腫瘤局部淋巴結遠處轉移分期(tumor node metastasis，TNM) 分期：0 期11例，Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例；行新輔助化療者4例術后分期Ⅰ期1例，Ⅱ期2例；雙乳癌患者右側Ⅱ期，左側Ⅰ期。病理類型：導管內癌3例，導管原位癌8例，浸潤性癌35例。所有患者均符合以下標準：①具有典型的乳腺癌特征，經病理學檢查，確診無誤；②患者重建意愿明確；③身體情況良好，無嚴重心腦血管等疾病，能耐受手術；④患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1術前準備

假體植入的位置都位于胸大肌后間隙：術前需要測量健康側乳房的大小，預測患病側放入假體的容積。具體方法：行口杯實驗，計算健康側的乳房體積，然后測量患者站立時或坐下時健側乳房的橫縱徑、厚度和乳頭的位置來選擇合適的假體。并且要在手術前標記出來乳房的正中線以及下皺襞。手術切口盡量選在比較隱蔽的地方，以有助于乳腺癌切除手術和不違反腫瘤治療的原則為前提，同時要考慮到患病的部位以及最終的美容效果。如果術中病理提示有癌細胞浸潤皮下組織，則需要切除腫瘤表面的皮膚送冰凍病理活檢，來確定皮膚是否有癌細胞的入侵。背闊肌肌皮瓣切口標記：首先要標記出患側背闊肌的體表標志，內側為脊柱旁邊1cm，外側為背闊肌的外邊緣，皮瓣寬一般為7.5cm，根據情況可以適當加寬，皮瓣長為16.5～19.5cm，上到肩胛下角上3cm，下至髂棘上5cm。

1.2.2是否保留乳頭乳暈復合體

腫瘤病理切緣距乳暈區≥2 cm，無乳頭溢液、溢血，鉬靶攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連者保留乳頭乳暈復合體。對于選擇保留乳頭乳暈者，需要在乳頭下方多點取組織送冰凍病理切片檢查，以明確腫瘤是否侵及乳頭，有侵及者放棄保留。

1.2.3手術方式

患者雙上肢外展90°，常規消毒鋪巾，氣管插管全麻, 平臥，患側墊高15°～30°。取乳暈、腫瘤上方或乳房下皺襞切口，行保留或不保留乳頭乳暈復合體的乳房切除，腋下另作切口行淋巴結清掃，均保留胸大小肌。充分游離胸大肌及胸小肌間隙(這是為了防止術后假體移位，造成雙乳外形差異明顯)，游離界限內至胸骨旁線，上至第 2 肋間，向下游離至乳房下皺襞下2cm的區域，尤其是下緣以及內外側前鋸肌，為了保證假體的包埋滿意，腔隙一定要足夠大。手術時要謹慎操作，用生理鹽水沖洗創口，進行止血操作，置入假體后放入負壓引流，保持引流暢通，然后進行手術縫合。若假體不能被全包埋，則進行背闊肌肌皮瓣轉移術：取背闊肌表面的切口，然后分離皮瓣，將背闊肌的起點切斷，對背闊肌肌皮瓣進行游離，然后轉至胸壁的創面。

1.2.4術后處理

術后胸部用彈力繃帶包扎，有利于塑性，同時注意預防感染。根據術后病理狀況，再結合患者的年齡大小，激素受體等一系列指標進行綜合性的考慮，行輔助性治療。

1.3效果評價

患者的效果評價分為客觀評價和主觀評價，客觀評價采用 Harris 評價標準[3]，非常滿意：雙乳對稱，再造乳房與對側乳房外觀及手感無明顯差異，皮膚顏色正常，為優；基本滿意：雙乳基本對稱，著裝后雙乳無明顯差別，手感略差，皮膚顏色略淺，為良；一般：雙側乳房不對稱，著裝后雙乳仍然具有明顯的差異，手感差并且皮膚表面粗糙；非常不滿意：再造乳房變形嚴重，假體移位。主觀評價：非常滿意(患者自覺滿意)、基本滿意(患者認為還可以或比沒有好)、一般(感覺不滿意，后悔做乳房重建)。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/患者總數×100.00%。

2結果

2.1治療方案及并發癥

在46例患者中，其中有38例符合保留乳頭乳暈復合體的標準，另外10例切除乳頭乳暈復合體；其中1例雙側乳癌患者兩邊均行假體植入乳房重建手術和背闊肌肌皮瓣轉移術，2例右側乳癌患者行假體植入乳房重建手術同時乳房對稱整形術，1 例右側乳腺癌患者行雙乳皮下切除以及雙乳假體植入術，此外還有3例單側乳腺癌患者行假體植入術同時行背闊肌肌皮瓣轉移術。46例患者術后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運差略發黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發生皮下積液、經穿刺后好轉；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發癥。

2.2術后乳房評價

對46例患者行植入乳房重建，客觀滿意評價中非常滿意者50.00%，基本滿意者32.60%，滿意度為93.47%，患者主觀評價中非常滿意者63.04%，基本滿意者30.43%，滿意度為93.47%，見表1。

表1 患者術后乳房評價[n(%)]

2.3隨訪

對參與治療的患者進行3～28個月的隨訪(中位隨訪18個月)，平均每2～5個月1次，包括體格檢查、B超、胸片等。本研究46例患者中，45例未出現局部復發、遠處轉移；1例死亡，臨床分析為術后1年出現肝、骨、腦轉移，治療8個月后死亡。

3討論

3.1乳腺癌患者手術的影響

乳房具有哺乳和美學的雙重功能，是保持女性形體完美必不可少的性征器官。乳腺癌患者從乳腺癌根治術到改良根治術，再到保乳術和乳房重建術，這體現了在治療疾病的同時更加兼顧乳房外形的保護和患者心理的關愛。切除乳房對形體破壞較大，加之術后的化療使患者常產生明顯的心理問題[4-5]。因此，乳房重建對提高患者生活質量具有重要作用，已成為外科治療的重要內容。

3.2假體植入乳房重建在乳腺癌術后的臨床應用

近年來，女性乳腺癌的發病率持續增加，而且越來越趨于年輕化，對術后乳房的要求提高。乳腺癌根治術后的乳房重建是乳腺癌治療的一部分，乳房重建手術減少了女性因喪失乳房而帶來的心理障礙。而Ⅰ期假體植入乳房重建術從一開始就避免了患者經歷喪失乳房這一過程，減少了患者的痛苦。與后期乳房重建手術相比，Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術有很多優點：①乳腺癌的切除手術和假體植入乳房重建手術同時進行，患者手術后沒有乳房缺失感；②把兩個手術合并為一次進行，不僅減少了手術次數，避免了患者再進行二次手術的痛苦，而且減少了手術花費和住院時間；③術后不影響化療和放療等乳腺癌后續治療；④假體植入再造術操作簡單、對身體傷害小、不易變形，而自身組織再造手術難度系數高、創傷大、恢復慢。

研究證實，硅膠假體對人體無毒副作用，放入體內后不會增加乳腺癌復發的幾率，而且不會影響乳腺癌的后續治療，是一種確實可行的填充材料[6]。本研究46例患者中，其中有38例符合保留乳頭乳暈復合體的標準，另外10例切除乳頭乳暈復合體；其中1例雙側乳癌患者兩邊均行假體植入乳房重建手術和背闊肌肌皮瓣轉移術，2例右側乳癌患者行假體植入乳房重建手術同時乳房對稱整形術，1 例右側乳腺癌患者行雙乳皮下切除以及雙乳假體植入術，此外還有3例單側乳腺癌患者行假體植入術同時行背闊肌肌皮瓣轉移術。46例患者術后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運差略發黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發生皮下積液、經穿刺后好轉；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發癥。46患者行植入乳房重建，客觀滿意度和主觀滿意度均為93.47%，臨床效果較滿意。

3.3乳房重建應用注意事項

乳房重建應該從腫瘤的治療和美容效果兩個方面來綜合考慮，同時應該遵循以下原則：①考慮腫瘤大小和部位、是否有多灶性病變、是否存在腋窩淋巴結轉移，還要考慮腫瘤和乳房的體積比[7-8]；②術后不影響乳腺癌的輔助治療和遠期療效；③可以達到乳房美容的效果，能緩解患者的術后心理障礙，使患者的生活質量得以提高。腫瘤整形技術在乳腺外科中的運用，不僅彌補了乳腺癌患者全乳房切除手術后缺失乳房的遺憾，而且增加了保乳手術的安全性以及美容效果,能夠消除乳腺癌患者術后的心理障礙并提高其生活質量。Ⅰ期假體植入乳房重建術從腫瘤學上來說是確實可行的，其各種手術指標與其它根治乳腺癌的手術相比沒有明顯差異。本組患者在隨訪期間，有1例發生死亡，其死亡原因可能在于其腫瘤的分期、生物學行為、分子分型等有所差異；其余45例患者均恢復良好并對術后乳房的手感和外形感到滿意。

綜上所述，通過對46例患者的臨床研究認為,Ⅰ期假體植入乳房重建手術有操作簡單易行，美學效果滿意，術后無嚴重的并發癥出現且不影響乳腺癌患者術后的輔助治療及遠期療效，并且術后并不會增加乳腺癌局部復發的風險已達成一種共識，是一種安全、可靠的治療方法，適宜大力發展及廣泛推廣。

[1]仉瑋,吳彥嵐,田煥,等.乳腺癌術后Ⅰ期假體植入乳房重建術42例臨床分析[J].廣東醫學,2016,37(4):546-548.

[2]李薇晗,雷睿. 應用整形外科技術對乳腺癌患者保乳手術治療的效果評價[J].現代預防醫學,2015,42(4):637-639.

[3]何益騰,宋牧,陳晶,等.硅凝膠假體植入乳房重建[J].中國組織工程研究,2015,19(3):455-459.

[4]劉雅,張欣文,李靜,等.乳腺癌輔助化療患者400例心理痛苦評估研究[J].中國婦幼健康研究,2016,27(5):581-583.

[5]Grassi L,Johansen C,Annunziata M A,etal.Screening for distress in cancer patients: a multicenter, nationwide study in Italy[J].Cancer,2013,119(9):1714-1721.

[6]唐欣,張艷君,李捷,等.雙側乳腺切除加假體植入一期乳房重建治療青年早期乳腺癌患者[J].中華乳腺病雜志(電子版),2012,6(1):10-13.

[7]Munhoz A M,Montag E,Filassi J R,etal.Current approaches to managing partial breast defects: the role of conservative breast surgery reconstruction[J].Anticancer Res,2014,34(3):1099-1114.

[8]Munhoz A M,Montag E,Gemperli R.Current aspects of therapeutic reduction mammaplasty for immediate early breast cancer management: an update[J].World J Clin Oncol,2014,5(1):1-18.

[專業責任編輯：任 予 楊文方]

Clinicalapplicationofimmediatebreastreconstructionwithprostheticimplantsfollowingbreastcancersurgery

LIU Jin-tao, GUO Wen-bin

(DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedofDalianMedicalUniversity,LiaoningDalian116033,China)

ObjectiveTo explore the clinical application of immediate breast reconstruction with prosthetic implants following breast cancer surgery, reconstruction effect and feasibility of schema.MethodsForty-six patients were selected from May 2013 to January 2015 in Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University for immediate breast reconstruction with silica gel prosthesis after breast cancer surgery. Analysis was carried on the shape of reconstructed breast, aesthetic evaluation and recurrence.ResultsAmong 46 cases, 38 cases kept nipple areola complex and the other 10 cases accepted the latissimus dorsi myocutaneous flap transfer operation and breast anaplasty symmetrically after removal of nipple areola complex. All patients obtained good postoperative breast appearance, and nipple was black in 1 case because of poor blood supply and it healed after dressing change without obvious change in appearance. One case of subcutaneous effusion was better after piercing. No skin flap necrosis, wounds opened or prosthesis displacement and other complications were reported. Both objective satisfaction and subjective satisfaction was 93.47% in 46 patients with immediate breast reconstruction.ConclusionImmediate breast reconstruction with prosthetic implants is simple with satisfactory aesthetic effect, and no serious complications exit. It does not affect postoperative adjuvant therapy and long-term therapeutic effect. It is a safe and reliable treatment suitable for wide popularization and development.

immediate prosthetic implantation; breast reconstruction; breast cancer; clinical value

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.054

R737.9

A

1673-5293(2017)11-1473-02

2017-06-12

劉金濤(1977—)，女，副主任醫師，碩士，主要從事乳腺外科臨床工作。