子宮瘢痕憩室婦女宮腹腔鏡下外科治療效果研究

黃曉戈，李巖松，劉 博

(1.濟(jì)南市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250001；2.青島市立醫(yī)院超聲科，山東 青島 266000)

子宮瘢痕憩室婦女宮腹腔鏡下外科治療效果研究

黃曉戈1，李巖松2，劉 博1

(1.濟(jì)南市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250001；2.青島市立醫(yī)院超聲科，山東 青島 266000)

目的探討子宮瘢痕憩室婦女宮、腹腔鏡下的外科治療效果。方法選取濟(jì)南市婦幼保健院于2014年2月至2016年2月收治的200例經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷為子宮瘢痕憩室患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各100例。研究組患者接受宮、腹腔鏡下手術(shù)治療，對(duì)照組患者接受陰式手術(shù)治療。術(shù)后跟蹤隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間以及恢復(fù)情況。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(t=3.916，Plt;0.05)、手術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組(t=3.801，Plt;0.05)。研究組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(t=4.406，Plt;0.05)，而住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著增加(t=4.571，Plt;0.05)，兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異(t=0.579，Pgt;0.05)。研究組痊愈46例，有效38例，總有效率為84.00%(84/100)，對(duì)照組痊愈39例，有效31例，總有效率為70.00%(70/100)，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=5.534，Plt;0.05)。結(jié)論子宮瘢痕憩室婦女采用宮、腹腔鏡的外科治療方式效果較好，對(duì)于有明顯臨床表現(xiàn)的中重度子宮瘢痕憩室患者可考慮此方法治療。

瘢痕憩室；宮腔鏡；腹腔鏡；治療效果

近幾年，隨著二孩政策的開(kāi)放，一胎剖宮產(chǎn)的女性有二胎生育要求者逐漸增多，使得再次妊娠剖宮產(chǎn)率也不斷升高。子宮瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率也隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的上升而有所增加[1]。部分中重度子宮瘢痕憩室患者需要治療。因此，尋找一種科學(xué)有效的治療PCSD方法也是臨床亟待解決的問(wèn)題。目前臨床上對(duì)于子宮瘢痕憩室常用的治療手段主要有陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)等[2-3]。這幾種治療方法各有利弊，本研究旨在探討子宮瘢痕憩室的宮腹腔鏡下的外科治療效果，通過(guò)宮腹腔鏡手術(shù)方式同陰式手術(shù)對(duì)比，評(píng)價(jià)宮腹腔鏡下外科治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取濟(jì)南市婦幼保健院于2014年2月至2016年2月收治的200例經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷為PCSD患者為研究對(duì)象。年齡25～37歲，平均年齡(27.52±3.53)歲，懷孕次數(shù)為1～5次，平均懷孕次數(shù)為(2.21±1.34)次，PCSD寬度0.3～0.6cm，平均0.43±0.08cm，深度0.5～1.0cm，平均0.83±0.12cm。按照隨機(jī)數(shù)字表的方法，將所有患者分為研究組和對(duì)照組。研究組患者100例，年齡25～37歲，平均年齡(26.78±4.13)歲，懷孕次數(shù)為1～4次，平均懷孕次數(shù)為(2.12±1.20)次。研究組患者100例，年齡26～35歲，平均年齡(27.56±3.64)歲，懷孕次數(shù)為1～5次，平均懷孕次數(shù)為(2.34±1.10)次。兩組患者在年齡、懷孕次數(shù)、子宮瘢痕憩室寬度和深度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)。全部200例患者均已經(jīng)簽署研究知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①有剖宮產(chǎn)手術(shù)既往史；②有子宮瘢痕憩室相關(guān)臨床癥狀和體征，剖宮產(chǎn)術(shù)后4～8年，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，淋漓不凈等，藥物治療效果不佳；③經(jīng)陰道超聲、磁共振、宮腔鏡等影像學(xué)檢查確診為子宮瘢痕憩室的患者[4]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的月經(jīng)周期延長(zhǎng)及淋漓不凈等；②影像學(xué)檢查排除其他婦科疾病，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等；③妊娠期婦女；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

1.4治療方法

兩組患者在手術(shù)前均常規(guī)接受各項(xiàng)影像學(xué)及血液學(xué)檢查。明確子宮瘢痕憩室的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系等。研究組患者接受宮腹腔鏡下手術(shù)治療。手術(shù)前一天除了常規(guī)準(zhǔn)備之外，另陰道給藥米索前列醇1片。手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，氣管插管。患者取膀胱截石位，利用腹腔鏡檢查輸卵管、子宮、卵巢部組織情況，再利用宮腔鏡檢查子宮瘢痕憩室處。在宮腔鏡下切除子宮瘢痕憩室周圍組織，縫合新鮮肌層的切口。縫合后檢查憩室是否對(duì)合整齊，憩室是否消失。術(shù)后腹腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉防止粘連的發(fā)生，并常規(guī)放置引流管[5]。對(duì)照組患者接受陰式手術(shù)治療，采用水分離法分離膀胱和宮頸，在子宮峽部切開(kāi)憩室引流憩室內(nèi)積血，在探針指引下連續(xù)縫合切口，術(shù)后于陰道內(nèi)放置碘紗24h。

1.5觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間以及恢復(fù)情況。所有患者術(shù)后跟蹤隨訪12個(gè)月，恢復(fù)情況判斷標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、有效、無(wú)效。痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)至正常水平或剖宮產(chǎn)之前的水平，B超顯示子宮瘢痕處缺損消失；有效：月經(jīng)周期比手術(shù)前縮短，但仍然在7天以上，B超顯示子宮瘢痕處缺損較手術(shù)前縮小，但未完全消失；無(wú)效：月經(jīng)周期比手術(shù)之前未有縮短，B超顯示子宮瘢痕處缺損較手術(shù)之前未有縮小。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(Plt;0.05)、手術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組(Plt;0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2兩組術(shù)后情況比較

研究組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(Plt;0.05)，而住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著增加(t=4.571，Plt;0.05)，兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異(Pgt;0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組痊愈46例，有效38例，總有效率為84.00%(84/100)，對(duì)照組痊愈39例，有效31例，總有效率為70.00%(70/100)，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(Plt;0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

3討論

3.1子宮瘢痕憩室概述及對(duì)女性生殖健康的影響

子宮瘢痕憩室作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可引起女性異常陰道出血，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡、不規(guī)則出血、腰部酸痛等臨床癥狀，困擾女性正常生活。此外，尚有部分女性再次妊娠時(shí)發(fā)生PCSD妊娠，嚴(yán)重威脅到患者的生命[6]。PCSD的確切發(fā)病原因及機(jī)制尚不十分明確，可能與下列因素有關(guān)：首先，剖宮產(chǎn)時(shí)切口位置有關(guān)。剖宮產(chǎn)切口位置多位于子宮下段，這部分子宮肌層的收縮能力存在著一定差異，導(dǎo)致在愈合時(shí)產(chǎn)生交錯(cuò)，而此部分組織血液供給較差，較易發(fā)生組織壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致了PCSD的產(chǎn)生。其次，在縫合時(shí)的縫合技術(shù)問(wèn)題以及縫合材料的選擇問(wèn)題。縫合技術(shù)較差，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生子宮疤痕憩室，使切口錯(cuò)位，愈合不齊。縫合材料吸收不佳亦可導(dǎo)致子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生以及組織壞死。另外，其他因素，包括產(chǎn)婦的年齡、生產(chǎn)過(guò)程、后續(xù)感染、多次剖宮產(chǎn)等也可能與PCSD的發(fā)生有關(guān)[7-8]。

3.2子宮瘢痕憩室治療

目前對(duì)于PCSD治療缺乏特效藥物，對(duì)于無(wú)癥狀的輕度PCSD患者不用做特殊處理，但對(duì)于有臨床表現(xiàn)的中重度患者則需要手術(shù)治療。目前臨床上較常使用的手術(shù)治療方法主要有陰式手術(shù)、宮腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等方式。國(guó)內(nèi)外對(duì)不同手術(shù)方式的效率、優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)仍然存在著諸多爭(zhēng)議，未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(Plt;0.05)、手術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組(Plt;0.05)，且住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著增加(Plt;0.05)，提示宮腹腔鏡下外科治療PCSD有一定的局限性。但研究組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(Plt;0.05)，此外，研究組痊愈46例，有效38例，總有效率為84.00%，對(duì)照組痊愈39例，有效31例，總有效率為70.00%，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(Plt;0.05)，說(shuō)明宮腹腔鏡療效優(yōu)于陰式手術(shù)。這與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果相似[8]。

綜上所述，子宮瘢痕憩室婦女采用宮腹腔鏡的外科治療方式效果較好，權(quán)衡利弊后，其效果好于陰式手術(shù)，可作為中重度PCSD治療方法的選擇。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Effectofsurgicaltreatmentunderhysteroscopyandlaparoscopyonwomenwithuterinescardiverticulum

HUANG Xiao-ge1, LI Yan-song2，LIU Bo1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,JinanMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongJinan250001,China; 2.DepartmentofUltrasound,QingdaoMunicipalHospital,ShandongQingdao266000,China)

ObjectiveTo explore the effect of surgical treatment under hysteroscopy and laparoscopy on women with uterine scar diverticulum.MethodsAltogether 200 patients who were diagnosed with uterine scar diverticulum after caesarean section and admitted in Jinan Maternal and Child Health Care Hospital from February 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into study group and control group with 100 patients in each group. Patients in study group underwent surgery guided by hysteroscopy and laparoscopy, and patients in control group

transvaginal surgery. All patients were followed up for 12 months. Length of hospital stay, hospitalization cost, length of operation, intraoperative blood loss, anal exhaust time and recovery status were observed in two groups.ResultsLength of operation in study group was significantly longer than that in control group (t=3.916,Plt;0.05), and intraoperative blood loss in study group was significantly greater than that in control group (t=3.801,Plt;0.05). Length of hospital stay in study group was significantly shorter than that in control group (t=4.406,Plt;0.05), but hospitalization cost increased significantly (t=4.571,Plt;0.05). There was no significant difference in postoperative anal exhaust time between two groups (t=0.579,Pgt;0.05). Forty-six cases were recovered and 38 cases were effective in study group, whose total effective rate was 84.00% (84/100). Thirty-nine cases were recovered and 31 cases were effective in control group, whose total effective rate was 70.00% (70/100). Total effective rate in study group was significantly higher than that in control group (χ2=5.534,Plt;0.05).ConclusionSurgical treatment under hysteroscopy and laparoscopy has good effect on women with uterine scar diverticulum. It can be used to treat patients with moderate or severe uterine scar diverticulum.

scar diverticulum; hysteroscopy; laparoscopy; treatment effect

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.027

R714.2

A

1673-5293(2017)11-1398-03

2017-06-05

黃曉戈 (1976—)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

劉 博，副主任醫(yī)師。