兒童外傷性硬腦膜外血腫術后療效：附41例報告

郭子鑫，李建華，陳明偉，劉 輝，劉吉祥

邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056000

兒童外傷性硬腦膜外血腫術后療效：附41例報告

郭子鑫，李建華，陳明偉，劉 輝，劉吉祥

邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056000

目的探討兒童外傷性硬腦膜外血腫影響術后預后的因素。方法分析我院神經外科自2013～2016年收治的41例硬腦膜外血腫手術患兒（均＜14周歲）的臨床特點、影像學表現及治療方法，對采取不同手術時機對患兒的預后及其影響因素進行分析。結果41例手術患兒全部采取開顱手術，術后恢復較好34例，輕微殘疾3例，死亡患者4例。兩組患兒預后不良比例的差異有統計學意義（χ2=50.111，P＜0.05），6～24 h組患兒預后不良的比例高于＜6 h組（43%vs12%,P＜0.05）。結論兒童外傷后手術時機的選擇、顱內損傷的嚴重程度、硬膜外血腫的部位及手術操作等因素對患兒的預后具有較大影響。

兒童；硬腦膜外血腫；預后不良；顱內損傷

隨著國家二胎政策的放開，我國迎來了一股生育熱潮，與此對應的是因外傷來就診的患兒也逐漸增多，顱腦損傷是全世界兒童殘疾、死亡的首要原因[1]。顱腦損傷會帶來一系列后遺癥，如肢體活動障礙、認知障礙、行為異常，以及心理問題等，而外傷性硬腦膜外血腫（EDH）是兒童顱腦創傷中比較常見的疾病，是兒童死亡的主要原因之一[2]。據統計，在兒童死亡的所有原因中，顱腦損傷占有重要的比重，而硬腦膜外血腫又具有較高的致死率與致殘率[3]。以往對此類疾病的研究討論往往忽略手術、麻醉及術后用藥的因素，但此類因素有時會成為患者預后的決定性因素。本文研究此類疾病的診治要點，分析兒童外傷性硬腦膜外血腫41例手術療效，可以進一步指導臨床診療 ，為患兒提供最安全的生命保障及醫療服務

1 資料與方法

1.1 一般資料

邯鄲市第一醫院神經外科2013～2016年共收治外傷性急性硬腦膜外血腫患兒41例，以患者出院時的主要診斷為納入標準，現對其資料進行比對分析，探討其診治及其預后。41例患兒中，男27例，女14例，年齡6月～14周歲。致傷原因中，墜落傷20例，車禍傷16例，摔傷4例，原因未確定1例。

1.2 臨床表現及影像學檢查

患兒入院后均對其進行GCS評分及頭部CT檢查。GCS評分情況：15分0例，13～14分11例，9～12分24例，8分以下6例。其中，有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀者23例，意識進行性惡化16例，瞳孔不等大者6例。

CT檢查情況：41例患兒CT檢查均顯示顱骨板下梭形高密度影，出血量根據多田公式計算（血腫體積=π/6×長×寬×層面數）[3]，出血量19.6～36.4 mL，合并顱骨骨折16例，硬膜下血腫7例，硬腦膜下出血4例，腦挫裂傷4例。

1.3 治療方法

硬膜外血腫的治療方法有3種，即保守治療、鉆孔引流手術及開顱手術。其中，開顱血腫清除術指征為：血腫量＞30 mL，中線移位＞5 mm，或幕下血腫量＞10 mL[4]。對達到手術指征的患兒，需在腦疝形成前積極手術治療[18]。

所有患兒均采用開顱手術治療，患兒入院時平均發病時間為3.9 h，最短入院時間為2.5 h，最長入院時間為9 h，入院后依據患兒的一般情況及輔助檢查，急診行開顱血腫清除術，術后1例患兒并發大面積腦梗死，3例患兒對側出現硬腦膜外血腫，給予對側開顱，此4例患兒1例恢復良好，3例死亡出院（圖1，2）。

圖1 患兒入院時急診查頭顱CT

圖2 患兒術后2.5 h復查頭顱CT

1.4 療效評定

術后療效評定主要采用格拉斯哥預后評分（GOS），其中5分為恢復良好，能正常生活，有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，可以獨立生活，僅能在保護下工作；3分重度殘疾，由于神經精神異常或功能障礙，生活不能自理，需要他人照顧[5]；2分為植物狀態，對外界環境及其變化無任何反應；1分為死亡。

1.5 隨訪

41例患兒通過電話和門診的形式進行隨訪，隨訪時間3～12月（6±4月），醫師對隨訪內容進行評估。

1.6 統計學處理

應用SPSS 22.0統計學分析軟件進行分析，使用卡方分析比較兩組患兒預后不良的比例，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例患兒根據入院時間進行分組：＜6 h組、6～24 h組，進行術后GOS評分 。由表1可知，兩組預后不良總共有7例，其中輕度殘疾3例，死亡4例，輕度殘疾患兒中＜6 h組占2例，6～24 h組占1例；死亡患兒中＜6 h組占2例（術后對側硬膜外血腫1例，顱內損傷嚴重1例），6～24 h組占2例（術后腦梗塞1例，術后對側硬膜外血腫1例）。兩組患兒預后不良比例的差異有統計學意義（χ2=50.111，P＜0.05），6～24 h組患兒預后不良的比例（43%）明顯高于＜6 h組（12%）。

表1 兩組患兒預后不良比例的比較

3 討論

由于兒童神經系統的解剖、生理、病理生理等與成人不同，因而顱腦損傷發生后其診療、預后有自己的特點[6]。 本研究顯示，墜落傷和車禍傷共62例，占所有患兒的87.3%，主要因為幼兒的攀爬、跳躍等行為能力不斷提高，在照看失當情況下，時常會發生墜落、摔傷而造成顱腦損傷[7]。兒童外傷性EDH一般原發傷不嚴重[8]，病死率在0～12%[9]，非手術治療是首要選擇[10]，預后效果良好。保守治療主要針對生命體征平穩、意識狀態尚可、無病理性體征、血腫量少并無中線結構移位或四腦室受壓的患者。根據對41例患兒的觀察，本研究認為幾例預后不良及死亡患兒可能與下列因素有關。

首診或早期診療時間：6～24 h組中1例死亡患兒為術后發生腦梗死，此患兒為受傷后7 h來院，因交通不便、當地醫院診療水平所限等因素在當地滯留時間過長。有相關研究表明，對于患兒來說，血腫壓迫時間較長，越容易引發術后腦梗死，這可能與顱內高壓引起的血管閉塞有關，因此，對于術前腦疝或疑似腦梗死患者，術中盡可能咬至顱底，減壓窗要足夠大，以達到充分減壓目的，術后應用擴血管藥物治療或能改善預后[11]。CT對腦實質內出血極為敏感[12]，首次CT未發現血腫，隨著病情演變，血腫于復查中發現[13]。對于此類患兒，應根據病情隨時復查顱腦CT，明確患兒病情及嚴重程度[12]。

顱內是否合并有其他類型損傷：＜6 h組中死亡患兒就診時顱內損傷嚴重，來院時已出現雙側瞳孔散大，查CT顯示有蛛網膜下腔出血及腦挫裂傷，術中發現腦挫裂傷較影像學檢查時加重，經積極治療仍無法挽回生命。

血腫部位：依據相關研究，后顱窩血腫預后不良占總數的1/4[5]，外傷性后顱窩血腫是一種特殊類型的血腫，臨床表現不典型[14]，且代償能力有限，可直接壓迫呼吸中樞，呼吸改變先于意識改變，對臨床診斷帶來困難。＜6 h組中1例死亡患兒即為后顱窩血腫患兒，來院時已經發生呼吸衰竭，雖經過及時的手術處理，經搶救無效死亡。＜6 h組中另有2例后顱窩血腫患兒，急診手術處理，均預后較好。

患兒自身及手術因素：6～24 h組中有1例患兒因開顱術后對側遲發血腫引起腦疝而死亡。據相關報道，腦外傷術后對側出現遲發性血腫或原有小血腫增大的原因有以下幾個方面：（1）高顱壓壓迫血管止血，高顱壓解除后原破裂血管舒張出血；（2）顱腦損傷后引起的凝血功能障礙導致遲發型血腫發生，低血壓、低血氧在術后出血中也有一定作用[15]；（3）開顱術中采用不恰當的去骨瓣減壓如減壓過快等；（4）大劑量脫水劑的不恰當使用[16]；（5）術中過度通氣。以往研究中往往單純強調時間、患兒自身因素對患兒預后的影響，但討論麻醉因素及手術因素者較少，殊不知術中麻醉及術者的操作技術對患兒的預后也有較大影響。麻醉過程中對生命體征的控制對于手術中及手術后的影響不容忽視。神經外科醫師需要熟悉其發病特點，避免漏診，準確判斷病情發展，提高治療水平[17]。術后要及時治療腦水腫、控制顱內壓[18]，使用脫水劑的同時要注意水電解質平衡[19]。

針對外傷性硬腦膜外血腫的治療，關鍵在于盡早就診及確定治療方案，盡早完成術前準備工作，以及手術過程中的麻醉技巧和謹慎操作。術后發生對側硬膜外血腫、腦梗死等情況是預后不良的相關因素。

[1]鄧 剛, 陳奇翰. 兒童外傷性顱腦損傷流行病學分析[J]. 中國婦幼健康研究, 2015, 26(3): 581-3.

[2]Muscara F, Catroppa C, Eren S, et al. The impact of injury severity on long-term social outcome following paediatric traumatic brain injury[J]. Neuropsychol Rehabil, 2009, 19(4): 541-61.

[3]馮 偉, 周玉璞. 兒童創傷性硬膜外血腫臨床分析[J]. 國際神經病學神經外科學雜志, 2016, 43(4): 325-7.

[4]周 玉, 蒲 珂, 韓 彤, 等. 錐顱治療12例后顱窩硬膜外血腫的臨床體會[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(10): 1031-3.

[5]林 堅, 楊 濤, 盧相琦, 等. 兒童外傷性單純性硬膜外血腫83例[J].中華創傷雜志, 2015, 31(5): 400-2.

[6]Irie F, Le Brocque R, Kenardy J, et al. Epidemiology of traumatic epidural hematoma in young age[J]. J Trauma, 2011, 71(4): 847-53.

[7]謝 堅, 羅世祺, 馬振宇, 等. 兒童硬膜外血腫的治療[J]. 中華創傷雜志, 2004, 20(9): 533-5.

[8]何奇元, 晁連波, 鄒詠文, 等. 兒童創傷性硬膜外血腫[J]. 中華創傷雜志, 1994, 10(5): 226-7.

[9]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas[J]. Neurosurgery, 2006, 58(3 Suppl):S7-15.

[10]Khan MB, Riaz M, Javed G. Conservative management of significant supratentorial epidural hematomas in pediatric patients[J].Childs Nerv Syst, 2014, 30(7): 1249-53.

[11]張建永, 劉保華, 陸 海, 等. 標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的探討[J]. 中華神經外科雜志, 2008, 24(1): 78-81.

[12]黃弘杰, 林曉元, 黃 捷. 兒童外傷性腦梗死20例臨床診斷和治療[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2015, 18(22): 110-1.

[13]趙欽來, 羅柳寧, 陳凱寧, 等. 小兒后顱窩遲發性血腫23例診治體會[J]. 四川解剖學雜志, 2012, 20(2): 46-7, 58.

[14]熊 明, 胡國良, 楊煉球, 等. 外傷性后顱窩血腫27例診療體會[J].醫學臨床研究, 2004, 21(6): 679-80.

[15]Aawauchi S, Yuhki K, Abe T. The relationgship between delayed traumatic intracerebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage[J]. No Shinkei Geka, 2001, 29(7): 131-7.

[16]李作士, 林東洋. 急性外傷性顱內血腫清除術后對側血腫再次手術臨床分析[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2014, 17(7): 111-2.

[17]李瑞春, 姜海濤, 劉 昊, 等. 小兒創傷性硬膜外血腫致傷原因及臨床特點(附114例分析)[J]. 陜西醫學雜志, 2017, 46(2): 185-7.

[18]虞佩蘭, 楊于嘉. 小兒腦水腫與顱內高壓[M]. 北京: 人民衛生出版社, 1999: 194-7.

[19]周 勁. 小兒急性外傷性顱內血腫52例診治總結[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 5(7): 42-3.

Traumatic epidural hematoma in children: 41 cases report

GUO Zixin, LI Jianhua, CHEN Mingwei, LIU Hui, LIU Jixiang
Department of Neurosurgery, The First Hospital of Handan, Handan 056000, China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of traumatic epidural hematoma in children.MethodsThe clinical features, imaging findings and therapeutic method of 41 cases with epidural hematoma in children who were admitted to our hospital from 2013 to 2016 were analyzed. The prognosis in different time of surgery and the factors affecting the prognosis of the operation were evaluated.ResultsForty-one cases were treated by craniotomy, 34 cases with postoperative recovery, 3 cases with mild disability and 4 cases dead. The differences of poor prognosis ratio in children between the 2 groups were significant. The poor prognosis ratio in 6-24 h group was significant higher than that of ＜6 h group. Conclusion Timing of surgery, severity of intracranial injury, epidural hematoma location and the operation have a great impact on the prognosis of the children.

child; epidural hematoma; poor prognosis; epidural hematoma

2017-06-22

郭子鑫，執業醫師，E-mail: gtzhaojian@qq.com