關(guān)節(jié)鏡結(jié)合藥物治療中老年踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

袁學(xué)峰, 任 珩, 劉雅靜, 楊益民, 李文早

(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 肌電圖室, 河北 唐山, 063000;3陜西省安康市石泉縣醫(yī)院 骨科, 陜西 安康, 725200)

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合藥物治療中老年踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

袁學(xué)峰1, 任 珩1, 劉雅靜2, 楊益民1, 李文早3

(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 肌電圖室, 河北 唐山, 063000;3陜西省安康市石泉縣醫(yī)院 骨科, 陜西 安康, 725200)

關(guān)節(jié)鏡; 踝關(guān)節(jié)炎; 藥物治療; 臨床療效; 骨性關(guān)節(jié)炎

踝關(guān)節(jié)在創(chuàng)傷、年齡、代謝、遺傳等因素影響下，會發(fā)生一種軟骨退行性改變，即踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重影響患者正常行走及生活質(zhì)量[3]。本研究通過關(guān)節(jié)鏡清除患者病灶，并結(jié)合塞來昔布、鹽酸氨基葡萄糖片等藥物治療，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取本院2014年12月—2015年12月收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例中老年踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。在本院行關(guān)節(jié)鏡清除病灶，術(shù)前1 d及術(shù)后服用塞來昔布、鹽酸氨基葡萄糖片，均隨訪1年。60例患者均為保守治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)者，其中男36例，女24例; 年齡32～62歲，平均年齡(41.72±9.68)歲; 病程1～13年，平均病程(4.01±2.76)年; 左踝21例，右踝39例，均有踝關(guān)節(jié)扭傷史。根據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)X片情況，將踝關(guān)節(jié)炎分為Ⅰ度8例, Ⅱ度31例, Ⅲ度16例, Ⅳ度5例。所有患者主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀、體征。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合臨床診斷的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，所有患者具有完整的手術(shù)記錄、病程記錄、隨訪記錄等; ② 有X光、MRI等輔助檢查診斷依據(jù); ③ 無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎損害、藥物過敏、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等; ④ 患者年齡在18周歲以上，神志清晰，無精神病史; ⑤ 行關(guān)節(jié)鏡清除病灶，并按時服用藥物，具有較好的依從性; ⑥ 患者及其家屬知情同意，簽署相關(guān)手術(shù)、本研究等同意書; ⑦ 本院倫理委員會批準(zhǔn)、通過。

① 患者做好術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、心電圖等; 取仰臥位，行全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。② 在患者大腿近端放置250 mmHg的氣壓止血帶，并標(biāo)記好關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入口。③ 注射15 mL生理鹽水至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在前內(nèi)入路做1個鏡鞘管皮膚切口，經(jīng)鈍性分離、穿透器穿入等操作后，連接關(guān)節(jié)鏡，觀察尋找合適位置。④ 前外入路皮膚切口，經(jīng)鈍性分離、穿透器穿入等操作后，插入刨刀。⑤ 清除病灶，應(yīng)用等離子射頻創(chuàng)面止血。⑥ 沖洗、縫合、包扎傷口，并制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。⑦ 均于術(shù)后14 d拆線。

服藥方法: ① 塞來昔布: 術(shù)前1 d開始連續(xù)口服200 mg, 每天2次，共5 d; 后連續(xù)9 d口服200 mg, 每天1次。每半年后，連續(xù)14 d口服200 mg, 每天1次。② 鹽酸氨基葡萄糖片: 術(shù)前1 d開始連續(xù)口服240 mg, 每天3次，共42 d。每半年后，連續(xù)42 d口服350 mg, 每天3次。

依照改良McGuire評分、AOFAS踝與后足評分對患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量及運(yùn)動功能等進(jìn)行臨床療效判定，滿分均為100分。具體分優(yōu)、良、可、差4類[4]。

所有患者術(shù)前、術(shù)后1年的手術(shù)記錄、改良McGuire評分、AOFAS踝與后足評分等資料均由本院嚴(yán)格培訓(xùn)的2名錄入員進(jìn)行整理、錄入，并核對。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1年2個時間段的改良McGuire評分、AOFAS踝與后足評分以及相關(guān)療效情況，觀察并比較所有患者術(shù)前、術(shù)后1年的白介素-1與腫瘤壞死因子-α水平。

2 結(jié) 果

改良McGuire評分、AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)的臨床有效率見表1。隨訪1年后，兩種評分系統(tǒng)在術(shù)前、術(shù)后1年評分情況見表2。改良McGuire評分與AOFAS踝與后足評分均顯著高于術(shù)前(P<0.01)。患者術(shù)前與術(shù)后1年的白介素-1與腫瘤壞死因子-α水平見表3。術(shù)后1年的白介素-1與腫瘤壞死因子-α水平均顯著低于術(shù)前(P<0.01)。

表1 兩種評分系統(tǒng)臨床有效率比較

表2 兩種評分系統(tǒng)評分情況比較

與術(shù)前比較, **P<0.01。

與術(shù)前比較, **P<0.01。

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的形態(tài)學(xué)、生物學(xué)以及臨床特征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形以及活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。在中老年人群中，70%～80%有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、脊柱等骨性關(guān)節(jié)炎X片征象，是導(dǎo)致中老年人病殘的重要原因之一[6]。踝關(guān)節(jié)作為人類持重的第三大關(guān)節(jié)，也會出現(xiàn)以其區(qū)域性軟骨退化、骨質(zhì)再生、畸形等為主要特征的慢性退行性病變，即踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，患者未得到及時有效的處理與治療，將嚴(yán)重影響患者的行走功能[7]。

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，細(xì)胞因子對踝關(guān)節(jié)區(qū)域性軟骨損害是目前研究熱點。相關(guān)研究表明，許多炎性因子，如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ等均可損害軟骨細(xì)胞，是導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因[8]。另有研究[9]表明，取骨性關(guān)節(jié)炎患者的血清及關(guān)節(jié)液進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)白介素-1與腫瘤壞死因子-α水平均有不同程度的升高，由此可推斷白介素-1與腫瘤壞死因子-α可能是導(dǎo)致軟骨細(xì)胞損害的最主要原因。張祖君等[10]分析48例踝關(guān)節(jié)炎患者行踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合藥物治療后，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的白介素-1以及腫瘤壞死因子-α均有不同程度降低，但腫瘤壞死因子-α降低水平與術(shù)前無顯著差異。本研究選取60例中老年踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清除患者病灶，結(jié)合塞來昔布、鹽酸氨基葡萄糖片進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年患者的白介素-1、腫瘤壞死因子-α的水平均明顯較術(shù)前下降。表明在關(guān)節(jié)鏡“可視”情況下，能廣泛的清除患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子，減少其對軟骨細(xì)胞的損害，從而阻斷炎性反應(yīng)的惡性循環(huán)。塞來昔布是COX-2抑制劑，能較好地改善中老年骨性關(guān)節(jié)炎患者服用非甾體類藥物的胃腸道反應(yīng)，具有較高的安全性。鹽酸氨基葡萄糖片是常用于改善骨性關(guān)節(jié)炎病情的天然氨基單糖，可抑制導(dǎo)致軟骨損傷酶的產(chǎn)生，減少超氧化自由基的生成，進(jìn)而減緩骨性關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。兩種藥物合用，能夠較好的緩解患者疼痛、腫脹等臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)活動，減少軟骨繼續(xù)破壞。

關(guān)節(jié)鏡是近年來發(fā)展較為迅速的微創(chuàng)治療方法，具有簡單、切口小、感染率低、恢復(fù)快等優(yōu)點，受到廣大患者及醫(yī)師認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡僅在皮膚切一5 mm左右的切口，經(jīng)鈍性分離、穿透器穿入等操作后進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，可見關(guān)節(jié)所有部位，較好的指導(dǎo)醫(yī)師清除患者受損關(guān)節(jié)軟骨及離體。任珩等[11]回顧性分析50例行踝關(guān)節(jié)鏡治療的中老年踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)用改良McGuire評分系統(tǒng)、Mazur評分系統(tǒng)以及AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)對臨床優(yōu)良率進(jìn)行判斷，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率分別為96%、94%、94%, 表明了踝關(guān)節(jié)鏡療效確切。對42例踝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡清除病灶后，隨訪優(yōu)良率達(dá)76.2%[12]。本研究隨訪1年后，兩種評分系統(tǒng)判定的臨床有效率分別為83.33%、88.33%, 且評分較術(shù)前高，具有顯著差異。

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2017-05-11

河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會: 2015年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20151000)

李文早

R 684.3

A

1672-2353(2017)21-197-02

10.7619/jcmp.201721081