未行常規胃腸減壓的結直腸手術病例回顧性分析

戴艷然, 馮向瑛, 羅夢佳

(第四軍醫大學第一附屬醫院, 陜西 西安, 710032)

未行常規胃腸減壓的結直腸手術病例回顧性分析

戴艷然, 馮向瑛, 羅夢佳

(第四軍醫大學第一附屬醫院, 陜西 西安, 710032)

結直腸手術; 鼻胃管; 胃腸減壓; 加速康復外科; 圍術期

傳統觀念[1]認為，胃腸手術應常規于術前放置鼻胃管行胃腸減壓，減少氣體和液體的積聚，降低胃腸道壓力，防止腹脹、惡心嘔吐、吻合口瘺，促進胃腸功能恢復和縮短住院時間。隨著加速康復外科在結直腸手術的成功運用，其認為結直腸手術不應常規放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術后發熱、肺不張及肺炎的發生[2]。劉展等[3]薈萃分析顯示，國內結直腸手術不置胃管的執行率只有53.22%。國外的調查[4]顯示，在胃切除手術中常規放置胃腸減壓者占92%, 小腸切除手術常規胃腸減壓者約有72%, 而在結直腸切除吻合術中常規放置胃管者比例達到49%。本院從2017年3月開始在下消化道外科試行結直腸手術不常規放置鼻胃管減壓，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3—6月擇期結直腸手術患者173例，臨床問診大便正常，結腸鏡檢查報告顯示進鏡順利，可到達回盲部，術前未行常規胃腸減壓。其中男106例，女67例，年齡28～85歲，平均年齡(61.18±8.81)歲; 結腸癌根治術71例，直腸癌根治術87例，造口還納術15例，橫結腸造口術1例。

1.2 方法

對173例手術患者的病例資料及術后回訪資料進行回顧性總結與分析，統計手術中臨時胃腸減壓的發生率、術后腹脹的發生率及術后惡心嘔吐的發生率。

2 結 果

術中因胃脹影響手術操作而臨時插鼻胃管的患者有10例，占5.78%; 術后腹脹的發生率為23.12%; 術后單純惡心的發生率為32.37%; 術后惡心嘔吐的發生率為11.56%; 術后吻合口瘺的患者1例。見表1。

表1 173例未行常規胃腸減壓手術患者并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

常規胃腸減壓的目的是減少胃腸吻合口瘺的風險，但王建忠等[5]研究報道，非胃腸減壓組與胃腸減壓組對比，術后吻合口瘺的發生率差異無統計學意義，與彭南海[6]的研究結果一致。本研究173例結直腸手術患者，排除直腸癌預防造瘺患者23例，腹會陰聯合直腸癌切除、結腸造瘺25例, 125例患者進行了病灶切除后吻合，只有1例發生了吻合口瘺，發生率為0.8%, 本例患者采用生理鹽水與臭氧液持續沖洗等保守方法治療后痊愈出院。

本研究顯示，術后腹脹的發生率為23.26%; 術后惡心的發生率為32.56%; 術后嘔吐的發生率為11.63%, 嘔吐物主要是胃液。有研究[7-8]認為，非胃腸減壓組術后惡心、嘔吐的發生率小于胃腸減壓組。術后惡心嘔吐的發生率為外科手術30%(包括心臟和神經科的手術)，其主要危險因素除了術后用阿片鎮痛外，還包括女性、非吸煙者、惡心嘔吐病史或暈動癥、術中使用吸入麻醉藥和大劑量阿片[9]。以結構化的方式、選擇性地使用止吐的藥物及鼓勵早期經口進食可以降低術后惡心嘔吐的發生[10]。

胃腸減壓措施是將鼻胃管由鼻孔插入，經由咽部、食管到達胃內，由于咽喉部神經分布豐富，對異物刺激非常敏感[11], 故留置胃管常使患者感到不適，如惡心、嘔吐、鼻腔出血等，反復插管不僅導致患者依從性差，還可增加患者的緊張情緒。Morrison Rs等[12]的一項醫院16項常規操作導致的疼痛調查顯示，鼻胃管安置帶來的疼痛僅次于動脈血標本的采集。曾有文獻[13]報道因行胃腸減壓而致心臟性猝死的病例。

部分醫護人員認為，氣管插管后，因患者的主動吞咽功能喪失及氣管插管的影響，術中臨時插入胃管有一定的困難。根據作者的臨床觀察，術前由病房護士在患者清醒狀態下置入的胃管，不能保證100%成功，有插入氣管的情況發生。Mohiuddin等[14]曾報道了1例胃管插入右側肺部上段導致患者肺損傷的病例。也有患者鼻胃管盤曲在口腔或者食管狹窄處，術中抽吸胃管失敗，而由手術室護士在全麻狀態下重新置管。患者氣管插管后，套囊在充氣狀態下只能填塞氣管管腔，并不影響食管，并且氣囊導管套囊位于食管口下方，而一旦胃管進入食管，都能順利送入胃內[15]。所以，即使術前沒有放置鼻胃管進行胃腸減壓，術中出現特殊情況可在全麻狀態下臨時放置，并不影響手術的順利開展，也不增加麻醉誤吸的風險。

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2017-07-08

R 574.6

A

1672-2353(2017)21-219-02

10.7619/jcmp.201721091