清金化痰湯對呼吸機相關性肺炎患者機械通氣效果的影響

張 靚, 吳 祎, 錢風華, 奚 耀, 趙 雷, 錢義明

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 急診醫學科, 上海, 200437)

清金化痰湯對呼吸機相關性肺炎患者機械通氣效果的影響

張 靚, 吳 祎, 錢風華, 奚 耀, 趙 雷, 錢義明

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 急診醫學科, 上海, 200437)

呼吸機相關性肺炎; 動脈血氣分析; 呼吸力學; 機械通氣

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h后至撤機拔管48 h內發生的新的肺實質感染。患者一旦發生VAP，容易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅生命。本研究在西醫常規治療的基礎上輔以清金化痰湯治療痰熱壅肺型呼吸機相關性肺炎，觀察清金化痰湯對VAP的機械通氣效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2015年5月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院重癥監護病房收治的確診為VAP患者60例，按照隨機數字法將研究對象分為2組。治療組31例，男16例，女15例，年齡58～95歲，平均年齡(74.35±8.32)歲; 其中慢性支氣管炎16例，重癥肺炎8例，腎功能不全5例，心肺復蘇后2例，術后合并感染9例，運動神經元病1例，腦外傷3例。對照組29例，男18例，女11例，年齡65～93 歲，平均年齡(76.86±7.31)歲; 其中慢性支氣管炎10例，重癥肺炎6例，心肺復蘇后12例，腦血管意外9例，外科術后14例，中毒2例，腎功能不全6例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

診斷標準[1]: 患者使用呼吸機通氣48 h后發生的肺炎, X線胸片出現新的或進行性的肺部浸潤病變，肺實變和(或)濕性啰音，并至少具備以下2個臨床標準: ① 體溫>38 ℃或<36 ℃; ② 白細胞>10×109/L 或<4×109/L; ③ 支氣管分泌物呈膿性。患者纖維支氣管鏡吸出的分泌物、肺泡灌洗液培養3次中有2次相同的病原菌生長或血培養有病原菌生長。輔以臨床肺部感染評分[2]>6 分。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，風溫肺熱病之痰熱壅肺證的診斷標準: 高熱煩渴，咳喘胸痛，咳黃痰或帶血，舌紅苔黃或膩，脈滑數。

1.2 治療方法

2組患者均行氣管插管或氣管切開，應用有創呼吸機進行機械通氣。通氣模式: 同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)。設置參數: 潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min, 吸/呼比為1∶2, 氧濃度35%～70%, 通氣壓力根據具體疾病程度調整，平臺壓(Pplat)限制在30 cmH2O以下(1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸末正壓(PEEP)為5～10 cmH2O。以上參數依據患者具體情況在選擇范圍內調節。對照組予西醫常規治療，包括抗菌藥物、解痙化痰、調節水電解質平衡、臟器功能支持等。治療組在西醫常規治療的基礎上加用清金化痰湯，組方為黃芩3 g, 桑白皮12 g, 川貝9 g, 知母9 g, 桔梗6 g, 橘紅12 g, 茯苓15 g, 瓜蔞15 g, 梔子6 g, 麥冬10 g, 杏仁9 g, 甘草6 g, 中草藥均購自本院，由醫院藥劑科代煎，濃煎成200 mL湯藥，分為2袋，每袋100 mL, 每次1袋，每日2次，早晚餐0.5 h后鼻飼。2組患者用藥療程均為7 d。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療前后血氧分壓[p(O2)]、血二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧合指數[p(O2)/FiO2]、氣道峰壓(PIP)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)及機械通氣時間。

2 結 果

治療前, 2組患者p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2比較均無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2均顯著改善(P<0.05),且治療組p(O2)、p(O2)/FiO2改善程度均顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

治療前, 2組患者PIP、Pplat、Raw比較均無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者PIP、Pplat、Raw均顯著改善(P<0.05), 且治療組PIP、Pplat、Raw改善程度均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。治療組機械通氣時間為(13.42±4.23) d, 對照組機械通氣時間為(17.45±5.19) d, 2組差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者動脈血氣分析各項指標比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

表2 2組患者呼吸力學監測各項指標比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

3 討 論

呼吸機相關性肺炎(VAP)是院內感染的一種特殊類型。國外流行病學調查研究[1-3]表明, VAP的發病率達到9%～70%, 死亡率在24%～67%。國內研究[4-5]報道, VAP的發病率在6%～52%, 死亡率達到30%～70%。

中醫學中沒有VAP的病名，根據其臨床癥狀，當屬于“風溫肺熱病”、“喘證”、“肺脹”等范疇。中醫傳統的發病學理論強調“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，由此可見疾病發生的根本病機在于正虛邪實。患者建立人工氣道，機體抵抗力下降，此時邪毒乘虛而入，郁久化熱，痰熱蘊肺，肺為嬌臟，其清宣肅降之功能失調，導致VAP發生，從而出現高熱咳嗽，咳黃膿痰，氣促等癥狀。清金化痰湯源于《統旨方》，為清肺熱化痰飲止咳之首方。方中黃芩、梔子清泄肺熱; 橘紅、貝母、杏仁和瓜萎仁化痰止咳平喘; 桑白皮瀉肺平喘; 茯苓淡滲利濕去痰; 桔梗清肺止咳利咽; 麥冬養陰生津; 知母清熱養陰; 甘草調和諸藥。現代研究表明，清金化痰湯具有抗炎、退熱，抗病原體(細菌、病毒)、抗細菌毒素及稀釋痰液，中樞神經系統而有鎮咳，增強機體免疫功能等多重功效[6]。因此清金化痰湯符合VAP的病因病機特點，適用于治療痰熱壅肺型VAP。

本研究結果提示，清金化痰湯聯合西醫常規治療能改善患者動脈血氣分析及呼吸力學的各項指標，減少機械通氣時間，其效果優于單純西醫常規治療，說明清金化痰湯能顯著改善VAP患者的病情進展和預后。由于患者個體差異，對呼吸機的耐受性也不同，過度的機械損傷可能促進肺部各種炎癥因子的釋放，破壞氧化-抗氧化系統的平衡，并影響肺泡表面活性物質的代謝，加重肺部的感染程度[7-9]。因此，防止過度機械通氣造成患者肺部不可逆的后果，對改善VAP患者的病情進展和預后有著重要的意義。

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2017-05-08

R 563.1

A

1672-2353(2017)21-164-02

10.7619/jcmp.201721065