腹腔鏡結腸造瘺術和結腸內支架置入術在晚期結直腸腫瘤治療中的價值

耿 翔, 錢 峻, 楊豪俊

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213003)

腹腔鏡結腸造瘺術和結腸內支架置入術在晚期結直腸腫瘤治療中的價值

耿 翔, 錢 峻, 楊豪俊

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213003)

腹腔鏡; 結腸造瘺術; 腸道支架; 晚期結直腸腫瘤

既往對于無法手術切除的伴有梗阻的結直腸癌患者，結腸造瘺術往往是最終的選擇[1-2]。本研究選取2013年1月—2017年2月39例無法手術切除的結直腸癌伴有梗阻患者，分別采用了結腸內支架置入和腹腔鏡結腸造瘺的方式進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

選取2013年1月—2017年2月本院22例晚期結直腸癌伴有梗阻的患者，均接受腹腔鏡結腸造瘺術，其中男14例，女8例，平均年齡63.7歲，同期有17例晚期結直腸癌伴有梗阻的患者接受了自膨式金屬支架置入術，其中男10例，女7例，平均年齡65.3歲。所有患者術前均經結腸鏡、鋇灌腸、BUS及CT或MR等檢查。納入標準: ① 明確診斷為結直腸癌伴腸梗阻。② 存在肝臟左右葉多發轉移或肝外多發轉移或腫瘤周圍廣泛侵潤無法切除。2組患者的臨床資料、腫瘤分期、合并疾病等情況比較無顯著差異(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

手術方法：腹腔鏡組均采用氣管插管全麻, CO2建立氣腹后，于臍部戳孔做觀察孔置入腹腔鏡進行探查，若腫瘤位于直腸則行乙狀結腸造瘺，若腫瘤位于乙狀結腸及降結腸或橫結腸脾曲，則行橫結腸造瘺。造瘺前通常在腹腔鏡下對擬造瘺的腸管進行適當游離，然后在腹壁擬造口位置做圓形腹壁切口，將造瘺腸管拖出行雙腔造瘺。

腸道支架組采用由形狀記憶鈦鎳合金絲編織成的一端或兩端為球頭或蘑菇頭形的圓柱形支架，根據腸道直徑及梗阻程度選擇直徑18～30 mm, 長40～150 mm的支架，均在腸鏡及透視下放置。通常在腸鏡下觀察到腫瘤后，試行將導絲穿過腫瘤中央的狹窄孔道，然后循導絲放置金屬支架，支架兩端越過腫瘤組織，釋放支架后，支架自行膨脹撐開狹窄處。

觀察指標：觀察2組造瘺手術成功率、支架放置成功率、術后并發癥、術后下地活動時間、術后住院時間、術后排氣排便時間，術后再發梗阻時間。

2 結 果

由于本研究系回顧性研究，故而所調查放置自膨式金屬支架組患者均成功放置了支架，而腹腔鏡手術組亦全部順利完成手術。進一步了解病史則發現，腹腔鏡手術組中有4例患者術前曾試行支架置入術，其中3例因導絲不能通過未能成功放置支架, 1例放置支架過程中腸道穿孔，最終都改行了腹腔鏡結腸造瘺術。因此可以認為腸道支架放置成功率為80.95%(17/21), 而腹腔鏡手術組成功率為100%。自膨式金屬支架組的置管成功率低于腹腔鏡造瘺組。

腹腔鏡造瘺組手術相關并發癥有3例, 1例皮下氣腫，1例造瘺口出血，1例造瘺口脫垂。其中皮下氣腫保守治療后好轉，造瘺口出血經縫扎止血好轉，造瘺口脫垂者最后再次手術重建了造瘺口。次要并發癥4例，包括肺部感染、尿路感染各2例，均經保守治療治愈。 自膨式金屬支架植入組雖然置管過程中常有腫瘤部位的少量出血，但均在放置支架后自行停止滲血，可以排除在并發癥外。只有1例患者因置管穿孔改行了腹腔鏡造瘺手術。患者術后均未出現肺部感染、尿路感染等并發癥。2組患者均未在住院期間出現死亡。

2組患者術后均有再發梗阻者，腹腔鏡造瘺組近期內(3個月內)無再梗阻病例，遠期(半年后)有2例再發梗阻者(術后8月及術后11月)，經檢查證實均系腫瘤腹腔廣泛轉移所致小腸梗阻，未再次手術僅給予保守治療。支架置入組有2例發生近期梗阻，均為糞便嵌塞, 6例發生遠期梗阻，分別為支架移位1例、腫瘤生長堵塞支架3例、腫瘤腹腔轉移所致2例。其中支架移位、糞便嵌塞及腫瘤生長者再次放置了支架并緩解了腸梗阻，但半年后又有3例因腫瘤生長再次梗阻，家屬最終放棄進一步治療。腹腔鏡造瘺組和支架組均在術后立即出現了排氣排便，但腹腔鏡造瘺組術后首次下地時間明顯晚于支架組，而在術后住院時間顯著長于支架組，見表2。

表2 2組手術及術后情況比較

與支架組比較, *P<0.05。

3 討 論

對于晚期不能切除且伴有腸梗阻的結直腸癌患者，應積極的綜合治療，可以爭取到手術機會，最終達到根治的效果[3]。

腹腔鏡使結腸造瘺術得以微創化，腔鏡下可對擬行造瘺的腸管進行適當的游離，并可確定最佳的造瘺位置。術后患者腹壁創傷小，疼痛輕，能早期下床活動[4]。自膨式金屬支架目前更多的是作為惡性結直腸梗阻的一種術前過渡治療，可有效改善患者狀態，增加一期手術吻合的安全性，減少手術次數和并發癥，顯著提高生活質量[5-6]。近年來，該技術也逐漸應用于無法切除的發生梗阻的結直腸癌患者，雖然其治療效果尤其是遠期療效尚未得到肯定，但似乎已經成為一種有望取代手術的治療方式[7]。

從2組患者的術前資料看，結腸支架置入術的適應證明顯比腹腔鏡結腸造瘺術更廣。受限于腹腔鏡手術需要建立氣腹的要求，腹腔鏡造瘺術僅僅適合腸梗阻不嚴重，腸管擴張程度較輕，而結腸支架置入術對腸梗阻的嚴重程度則無苛刻要求。其次，腹腔鏡手術多數需要全身麻醉，這就對患者術前的心肺功能提出了一定的要求，而支架置入術不需要麻醉，對患者全身情況的要求明顯低于腹腔鏡造瘺術。

腹腔鏡結腸造瘺術的成功率為100%, 高于支架組，但接受腹腔鏡結腸造瘺術的患者術前腸梗阻的程度均較輕，梗阻程度重的患者一般會選擇開放造瘺手術或選擇放置腸道支架，因此在治療成功率方面，二者并不具有可比性。放置自膨式金屬支架安全性較高，不僅置管相關并發癥少，而且由于患者無需麻醉，術后發生心肺及泌尿系并發癥的概率也明顯小于腹腔鏡手術。而腹腔鏡造瘺不僅會出現腹腔鏡相關的手術并發癥，同時全麻手術必然會對患者心肺功能造成影響。腫瘤晚期且又合并腸梗阻的患者往往體質虛弱，營養狀況差，很可能無法耐受手術。兩組患者均在造瘺術后或置管成功后即有排氣排便，腸梗阻癥狀迅速得到緩解。但接受支架置入術的患者術后恢復更快、住院時間更短。自膨式金屬支架及手術治療結直腸癌伴梗阻的效果，均認為支架置入術安全、微創，并發癥少[8]。在遠期療效方面，作者觀察到自膨式金屬支架組的遠期療效較腹腔鏡手術組差，尤其是遠期梗阻的發生率較高，主要的原因是腫瘤組織的生長，也有糞塊的堵塞所致，盡管部分患者可以通過再次放置支架解決梗阻，但腫瘤生長所致的再發梗阻仍難以避免[9]。

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2017-05-12

楊豪俊

R 735.3

A

1672-2353(2017)21-122-02

10.7619/jcmp.201721045