選擇性中央區淋巴結清掃術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的療效評價

董樹園, 王新軍, 鄭曉川, 張世杰, 郭 義, 王 偉

(河北省承德市豐寧滿族自治縣醫院 外一科, 河北 承德, 068350)

選擇性中央區淋巴結清掃術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的療效評價

董樹園, 王新軍, 鄭曉川, 張世杰, 郭 義, 王 偉

(河北省承德市豐寧滿族自治縣醫院 外一科, 河北 承德, 068350)

選擇性中央區淋巴結清掃術; 甲狀腺全切術; cN0甲狀腺乳頭狀癌; 短暫性甲狀旁腺功能低下

本研究采用選擇性中央區淋巴結清掃術治療95例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年10月本院收治的177例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標準: ① 術后經病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌; ② 符合Kolwaski制定的甲狀腺乳頭狀癌cN0判斷標準[1]; ③ 觀察組術式為甲狀腺全切術或次全切術聯合選擇性中央區淋巴結清掃術，對照組術式為單純甲狀腺全切術或次全切術。排除標準: ① 術式不符合入組要求; ② 既往有頸部手術史。根據術式將上述患者分為觀察組95例與對照組82例, 2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

觀察組接受甲狀腺全切術聯合選擇性中央區淋巴結清掃術治療，方法如下: ① 做好充足的術前準備，包括控制高血糖、高血壓等。② 取仰臥位，給予氣管插管全麻，充分暴露頸部術野。③ 在胸骨切跡上方兩橫指處順著皮紋方向做一切口，依次將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，游離皮瓣下至胸骨上凹、上至甲狀軟骨，沿著頸部白線逐層切開直達甲狀腺表面。④ 對甲狀腺懸韌帶進行離斷，游離甲狀腺腺葉的下極，對甲狀腺下極血管、甲狀腺中靜脈進行離斷、結扎。對甲狀腺上極進行鈍性分離，并對甲狀腺上極血管進行雙道結扎、離斷。掀起一側甲狀腺腺葉，使甲狀旁腺、喉返神經得到充分暴露，注意行甲狀腺全切術時保留甲狀旁腺、保護喉返神經。⑤ 均行選擇性中央區淋巴結清掃術，其手術切除范圍參考文獻[2]。

1.3 指標監測

在手術次日空腹抽取患者靜脈血3 mL送檢, 3 000 r/min離心5～10 min分離血清，取血清進行全段甲狀旁腺素(iPTH)及總鈣檢測。iPTH測定采用羅氏ECL1010全自動電化學發光儀及配套試劑、校準品、質控品?？傗}測定采用貝克曼庫爾特公司生產的Olympus AU 5421全自動生化分析儀儀、北京九強生物技術股份有限公司生產的血清總鈣試劑盒(偶氮砷Ⅲ法)，英國朗道實驗診斷有限公司生產的血清總鈣校準品、質控品。血清iPTH<15 pg/mL為iPTH降低，血清總鈣<2.09 mmol/L為血鈣降低。

2 結 果

觀察組有10例患者石蠟病理標本中發現甲狀旁腺(10.53%), 對照組有6例患者石蠟病理標本中發現甲狀旁腺(7.32%), 2組患者石蠟病理標本中甲狀旁腺陽性率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后24 h血清全段甲狀旁腺素(iPTH)降低、術后24 h血鈣降低等并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者手口麻木、聲音嘶啞等并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

術后甲狀旁腺功能低下患者包括石蠟病理標本中甲狀旁腺陽性患者、術后24 h血清iPTH降低患者、術后24 h血鈣降低患者、手口麻木患者等。給予靜脈注射葡萄糖酸鈣、口服碳酸鈣等治療直至iPTH、血鈣恢復正常，手口麻木癥狀在治療3～7 d后均得到緩解。血清iPTH降低、血鈣降低患者均在術后1～3個月內恢復，無病例在術后6個月仍然需要口服鈣劑及骨化三醇以維持甲狀旁腺功能。術后隨訪12～33個月，觀察組有2例患者發生淋巴結復發轉移，對照組有9例患者發生淋巴結復發轉移，觀察組淋巴結復發轉移率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前，手術是臨床治療甲狀腺乳頭狀癌的首選方案，由于甲狀腺是人體重要的內分泌器官，因此術中應盡量對其進行保留[3]?；谏鲜鲈瓌t，臨床已逐步形成了cN0甲狀腺乳頭狀癌的個體化手術方案，即雙側葉或峽部病灶患者，以及某些單側葉病灶患者如包膜外侵犯、病灶最大直徑>4 cm、腺葉多病灶時，臨床考慮甲狀腺全切除術治療，而某些單側葉病灶患者如病灶最大直徑1～4 cm、非腺葉多病灶，且同時合并包膜侵犯但是尚未侵出或者對側結節病灶時，臨床考慮患側葉及峽部全切術聯合對側葉近全切除術治療，其余患者則考慮患側葉及峽部全切術治療[4]。

在cN0甲狀腺乳頭狀癌患者手術治療過程中，臨床是否給予選擇性中央區淋巴結清掃術尚存爭議。研究[5]認為，頸部淋巴結腫瘤殘留可以影響患者的術后復發率及生存率，因此臨床給予其淋巴結清掃術是十分有必要的，而也有研究[6]認為，選擇性中央區淋巴結清掃術對改善復發率、生存率的意義不大，但是其可以增加甲狀旁腺、喉返神經損傷的可能性，從而給患者術后生存質量帶來嚴重影響。

本研究中, 177例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者被分為2組，其中觀察組接受甲狀腺全切術或次全切術聯合選擇性中央區淋巴結清掃術治療，對照組僅接受甲狀腺全切除術或次全切術治療，結果顯示觀察組術后24 h血清iPTH降低、術后24 h血鈣降低等并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者石蠟病理標本中甲狀旁腺陽性率，手口麻木、聲音嘶啞等并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。對術后甲狀旁腺功能低下患者進行處理，結果顯示所有患者均在術后1～3個月內恢復。對所有研究對象進行隨訪，結果顯示觀察組淋巴結復發轉移率顯著低于對照組(P<0.05)。進一步對相關文獻進行分析，目前大多數研究均認為選擇性中央區淋巴結清掃術可以給cN0甲狀腺乳頭狀癌患者帶來積極的作用。胡曉川等[7]報道, cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的中央區淋巴結轉移率較高，中央區淋巴結清掃術在減少腫瘤復發、改善存活率、降低頸側區淋巴結轉移率、腫瘤準確臨床分期、制定術后綜合治療方案方面均有重要作用。宋方彬等[8]報道, cN0甲狀腺乳頭狀癌有較高的中央區淋巴結轉移率，腫瘤直徑>2 cm、<45歲、男性患者是中央區淋巴轉移高危因素，對cN0甲狀腺乳頭狀癌患者施行預防性中央區淋巴結清掃是安全、必要的。

[1] Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, et al. Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Examination Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(7): 2302-2308.

[2] 彭喆, 田文, 姚京, 等. cN0甲狀腺乳頭狀癌臨床特征與其中央區淋巴結轉移相關性及其行中央區淋巴結清掃術的療效分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014(5): 618-622.

[3] 郭世偉, 王冬女, 許正國. 甲狀腺乳頭狀癌術中行預防性中央區淋巴結清掃的價值[J]. 浙江臨床醫學, 2016, 18(4): 610-611.

[4] 龔艷萍, 朱精強, 龔日祥, 等. cN0甲狀腺乳頭狀癌合理手術范圍的研究進展[J]. 國際外科學雜志, 2014, 41(2): 107-110.

[5] 逄仁柱, 孟憲瑛, 童嵐, 等. 頸淋巴結清掃術在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值[J]. 中國實驗診斷學, 2016, 20(6): 944-946.

[6] Scerrino G, Attard A, Melfa GI, et al. Role of prophylactic central neck dissection in cN0-papillary thyroid carcinoma: results from a high-prevalence area[J]. Minerva Chir, 2016, 71(3): 159-167.

[7] 胡曉川, 吳文明, 胡勇. 頸淋巴結陰性的甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃的臨床意義[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(5): 743-746.

[8] 宋方彬, 翁明哲, 徐軍明, 等. cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移影響因素分析[J]. 中華內分泌外科雜志, 2016, 10(4): 291-293.

2017-05-17

河北省承德市科技局科研課題(201407466)

R 736.1

A

1672-2353(2017)21-105-02

10.7619/jcmp.201721037