右美托咪定復合地佐辛超前鎮痛在肛腸科吻合器痔上黏膜環切術中的應用

崔玉沛, 劉 蘇, 毛珊珊, 曹 永, 劉 靜

(1. 徐州醫科大學麻醉學院, 江蘇 徐州, 221000;2. 江蘇省徐州市中醫院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221009)

右美托咪定復合地佐辛超前鎮痛在肛腸科吻合器痔上黏膜環切術中的應用

崔玉沛1, 2, 劉 蘇1, 毛珊珊2, 曹 永2, 劉 靜2

(1. 徐州醫科大學麻醉學院, 江蘇 徐州, 221000;2. 江蘇省徐州市中醫院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221009)

目的探討右美托咪定復合地佐辛超前鎮痛用于肛腸科吻合器痔上黏膜環切術(PPH)的效果。方法選取60例擇期行PPH術的患者，隨機分為右美托咪定+地佐辛組(A組)和生理鹽水+地佐辛組(B組)，所有患者均實施小劑量鞍麻，比較2組鞍麻阻滯平面固定時(T0)、擊發吻合器時(T1)和手術結束時(T2)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、Ramsay鎮靜評分，術后鎮痛效果及并發癥發生情況。結果T1、T2時, A組的SBP、DBP、HR顯著低于B組(P<0.05), Ramsay鎮靜評分顯著高于B組(P<0.05)。A組術后4、8、12、24、48 h鎮痛效果VAS評分均顯著低于B組(P<0.05)。2組術后肛門墜脹不適感無顯著差異(P>0.05), 2組尿潴留、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙發生率有顯著差異(P<0.01)。結論右美托咪定復合地佐辛超前鎮痛應用于PPH術的鎮痛效果好。

右美托咪定; 地佐辛; 超前鎮痛; 吻合器痔上黏膜環切術

吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是在痔上方通過吻合器在齒狀線上3～4 cm荷包縫合，切除一定寬度的直腸黏膜以及黏膜下組織，并吻合遠近端黏膜[1-2]。PPH對麻醉要求較傳統肛腸手術要高，術中吻合器擊發時因牽拉腸道而引起盆腔神經反射經常出現，導致心率減慢、血壓下降、呼吸停頓，更嚴重者會引起呼吸心跳驟停[3-4]。術后早期中、重度的疼痛又可導致情緒緊張，尿潴留，夜間睡眠障礙等[5]。本研究探討右美托咪定復合地佐辛超前鎮痛用于肛腸科吻合器痔上黏膜環切術的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年2月—2017年2月擇期行肛腸PPH術的患者60例，隨機分為A組與B組，每組30例。A組男19例，女11例; 年齡20～59歲，平均(38.22±3.36)歲; 體質量48～69 kg, 平均(57.27±8.74) kg; 美國麻醉醫師協會分級(ASA分級)為Ⅰ級22例, Ⅱ級8例。B組男20例，女10例; 年齡21～60歲，平均(37.25±3.55)歲; 體質量47～70 kg, 平均(58.29±9.26) kg; ASA分級為Ⅰ級20例, Ⅱ級10例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。排除標準: 椎管內麻醉禁忌證、糖尿病病史、高血壓史、麻醉鎮痛藥物使用史、長期服用精神類藥物史、正使用α2腎上腺素能受體激動藥。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食、禁飲，患者入室后常規監測無創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2), 靜脈通路開放后, 2組患者給予地佐辛5 mg靜推, 10 min后所有患者均實施小劑量鞍麻，患者左側臥位, L3～4間隙穿刺成功后頭端注入0.75%羅哌卡因0.6 mL(4.5 mg)+10%葡萄糖液共1 mL[6], 去枕平臥，鼻導管吸氧，平面出現后改截石位開始手術。A組患者靜脈微量泵入右美托咪定，劑量為0.5～0.7 μg/(kg·h)[7], 泵至手術結束。B組患者靜脈注入等量生理鹽水作為對照。血氧飽和度低于95%應及時行面罩吸氧。

1.3 觀察指標

① 記錄術中2組患者鞍麻阻滯平面固定時(T0)、擊發吻合器時(T1)和手術結束時(T2)的SBP、DBP、HR和 Ramsay評分[8]。Ramsay分值越高，鎮靜越深。6分為深睡，對輕叩眉間或強聲刺激反應無任何反應; 5分為入睡，對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍; 4分為淺睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應靈敏，可迅速喚醒; 3分為僅對命令有反應; 2分為安靜配合，定向準確; 1分為焦慮、煩躁不安，其中2～4分為鎮靜效果滿意, 5～6分為過度鎮靜。② 采用視覺模擬量表[9](VAS)對術后4、8、12、24、48 h各時間點鎮痛效果進行評分，將疼痛分為10分，其中0分表示無痛, 10分表示劇烈疼痛。③ 術后問診記錄尿潴留、肛門墜脹不適感、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

T1、T2時, A組的SBP、DBP、HR顯著低于B組(P<0.05); T1、T2時, A組的Ramsay評分顯著高于B組(P<0.05)。見表1。A組術后各時間點的鎮痛效果均顯著優于B組(P<0.05)。見表2。2組術后肛門墜脹不適感無顯著差異(P>0.05), 尿潴留、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙發生率有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1 2組患者各時間點SBP、DBP、HR和 Ramsay評分的比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后各時間點VAS評分

與B組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較

與B組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

“超前鎮痛”的概念最早在20世紀初由Crile提出[10], 隨著對鎮痛研究的不斷深入，“超前鎮痛”的內涵也在不斷更新。目前，“超前鎮痛” 研究的重點為圍繞疼痛產生及傳導的機制，針對外周、脊髓以及中樞神經系統的各鎮痛“靶點”，如受體、神經遞質和離子通道等進行的一種臨床多模式或(和)多藥物聯合阻斷或干涉，從而達到“超前鎮痛”效果，來減輕術中疼痛和預防術后疼痛[11]。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，產生鎮痛作用，又部分拮抗μ受體，降低了成癮性和呼吸抑制的發生率，地佐辛對δ受體幾無作用，故不產生煩躁焦慮感[12]。張春霞等[13]研究發現，切皮之前5 min給予地佐辛10 mg, 可以減輕膽囊切除術后的疼痛，同時可以降低患者全麻蘇醒期躁動、煩躁的發生率。

右美托咪定為高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其效價是可樂定3倍，與α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍[14]。目前，右美托咪定激動α2腎上腺素受體的鎮痛作用機制雖仍未完全闡明，但主要與以下3個方面有關: 一是在外周抑制Aδ和C類神經纖維激活傷害性神經元，從而抑制興奮性神經遞質P以及其他傷害性肽類的釋放; 二是在脊髓層面激活脊髓后角突觸前膜、中間神經元突觸后膜的α2腎上腺素受體使鉀離子通道開放, K+外流，抑制Ca2+內流，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向大腦的傳導; 三是在中樞神經系統終止疼痛信號的傳導。右美托咪定通過激活腦干藍斑核的α2C受體和突觸前膜的α2受體，抑制腺苷酸環化酶的活化，減少細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的含量，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，抑制交感神經興奮性，產生鎮靜、催眠、抗焦慮及抗交感的作用，同時使血流動力學更穩定[15-17]。

本研究結果顯示，聯合應用超前鎮痛藥物右美托咪定和地佐辛在PPH術有輔助鎮痛效果好，對循環系統影響小，可明顯減輕術后疼痛及不良反應，改善患者夜間睡眠狀況，值得臨床推廣。

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ApplicationofdexmedetomidinecombinedwithpreemptiveanalgesiawithdezocineinthetreatmentofpatientswithPPHsurgery

CUIYupei1, 2,LIUSu1,MAOShanshan2,CAOYong2,LIUJing2

(1.SchoolofAnesthesiologyofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu, 221000; 2.DepartmentofAnesthesiology,XuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xuzhou,Jiangsu, 221000)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with the preemptive analgesia with dezocine on the treatment of patients with prolapse and prolapse of hemorrhoids (PPH).MethodsA total of 60 patients with PPH were randomly divided into dexmedetomidine + dezocine group (group A) and normal saline+ dezocine group (group B). All patients

low-dose saddle anesthesia, and at the time points of saddle anesthesia fixed plane (T0), firing the stapler (T1) and at the end of operation (T2), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), Ramsay sedation score, the incidence of postoperative analgesic effect and complications were compared between two groups.ResultsAt T1and T2, the SBP, DBP and HR of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05), and the score of Ramsay sedation was significantly higher than that of group B (P<0.05). The analgesic effect VAS scores of group A at 4, 8, 12, 24 and 48 h after operation were significantly lower than those in group B (P<0.05). There was no significant difference in anal distention and discomfort between the two groups (P>0.05). There were significant differences in the incidence of urinary retention, nausea and vomiting, and nocturnal sleep disorders between the two groups (P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with preemptive analgesia with dezocine is effective in treatment of patients with PPH surgery.

dexmedetomidine; dezocine; preemptive analgesia; procedure for prolapse and hemorrhoids

R 657.1

A

1672-2353(2017)21-062-03

10.7619/jcmp.201721018

2017-05-07

國家自然科學基金資助項目(81371242)

劉蘇