新式腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果觀察

顧光華

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽, 213300)

新式腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果觀察

顧光華

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽, 213300)

目的探討腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療中重度中盆腔器官脫垂的療效。方法將23例中重度中盆腔器官脫垂患者作為研究對象，采用腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)開展治療，隨后依據(jù)國際公認(rèn)的盆腔器官脫垂量化分級(jí)法(POP-Q)比較患者POP-Q各點(diǎn)數(shù)值在治療前后變化及隨訪后半年患者的生活質(zhì)量問卷PFDI-20、POPDI-6、CARDI-8、UDI-6、PISQ-31得分?jǐn)?shù)值分布; 對比患者手術(shù)前后并發(fā)癥發(fā)生率，采用焦慮自評量表(SAS)評分、睡眠狀態(tài)自評量表(SRSS)評分比較患者手術(shù)前后精神狀況。結(jié)果患者治療后(除陰道全長)，POP-Q各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于治療前(P<0.01); 隨訪半年后，PFDI-20、POPDI-6、CARDI-8、UDI- 6得分較治療前均顯著減少，PISQ-31評分顯著增高(P<0.01); 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)前顯著降低(P<0.01); 術(shù)后患者SAS評分及SRSS評分較術(shù)前顯著降低(P<0.01)。結(jié)論行腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療中重度盆腔器官脫垂患者，手術(shù)簡單，能夠有效保證患者盆底結(jié)構(gòu)完整，提高患者生活質(zhì)量。

腹腔鏡; 子宮腹壁懸吊術(shù); 中重度盆腔器官脫垂

盆腔器官脫垂系眾多病因作用下，致使女性盆腔底部生理支持結(jié)構(gòu)、支持組織變薄，穩(wěn)定性下降，從而引起盆腔內(nèi)器官向下移動(dòng)，正常器官解剖分布異常，空間結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂，最終引發(fā)器官功能障礙[1-3]。患者大小便難以順暢排出，伴有外陰炎癥、感染、糜爛等臨床癥狀[4-6]。該病發(fā)病年齡主要集中在50歲以上的中老年人人群，占到總發(fā)病率的11%左右，影響患者的日常工作、生活。本院婦產(chǎn)科以不破壞、不干擾盆腔正常解剖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及生理功能為原則，開展手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016 年6月在婦產(chǎn)科確診的中重度中盆腔器官脫垂患者23例，年齡45～73歲，平均(64.22±9.16)歲，全部患者為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，其中分娩次數(shù)為1胎3例, 2胎13例, 3胎4例, 4 胎3例; 絕經(jīng)時(shí)間2～16年，平均(6.52±5.68)年; 參照國際泌尿協(xié)會(huì)盆腔器官POP-Q脫垂標(biāo)準(zhǔn)[7], 6例患者Ⅱ度脫垂, 13例患者Ⅲ度脫垂, 4例患者Ⅳ度脫垂; 23例患者中, 17例患者伴有陰道前后壁變形, 3例伴有宮頸延長。23例患者經(jīng)全面體檢，無重要臟器器質(zhì)性病變，無壓力性尿失禁且精神狀況良好，自愿參與本研究。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備: ① 仔細(xì)檢查陰道、尿道、膀胱、子宮; 排除宮頸病變及子宮內(nèi)膜病變; ② 積極治療已有的合并癥，如果合并壓力尿失禁則不納入本項(xiàng)手術(shù)方式范圍; ③ 仔細(xì)探查盆底韌帶、肌肉、筋膜的狀況。

腹腔鏡手術(shù)治療: 術(shù)前評估患者全身狀況，在全身狀況良好基礎(chǔ)上行全麻，麻醉滿意后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，合并宮頸延長的患者術(shù)中先行部分宮頸切除術(shù)，合并陰道前后壁脫垂的患者術(shù)中先行陰道前壁、后壁修補(bǔ)術(shù)。采用腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)進(jìn)行盆腔脫垂治療[8-9]: 取婦科腔鏡常規(guī)四處穿刺切口，再取恥骨聯(lián)合上方2橫指處長約5 mm第五穿刺切口，以愛惜邦2號(hào)X-519自右側(cè)子宮前壁宮角處進(jìn)針，后壁出針，再從左側(cè)宮角后壁進(jìn)針，前壁出針，電凝鉤于子宮前壁近宮底處電凝形成一2 cm×2 cm人工創(chuàng)面, TROCAR自恥骨聯(lián)合上方出切口分穿刺別約45度入腹腔，將2次宮角處的縫線交叉、牽引，關(guān)閉氣腹放氣后牽拉宮頸達(dá)到坐骨棘水平以上，將縫線打結(jié)固定于腹直肌前鞘外的脂肪組織下。術(shù)后密切監(jiān)測，留置導(dǎo)尿管3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后半年設(shè)置以下指標(biāo)進(jìn)行評價(jià): ① 生活質(zhì)量問卷調(diào)查，比較患者治療前、后的盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、尿道疾病程度分類問卷(UDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CARDI-8)、POP困擾量表(POPDI-6)評分水平，問卷共設(shè)置 30 道題目，滿分 270分，分值越高，提示治療后患者越容易受到影響。② 盆底功能障礙性疾病、尿失禁、性生活問卷(PISQ-3), 主要評價(jià)患者術(shù)后性生活質(zhì)量，共25題，問卷滿100分，分?jǐn)?shù)越高，提示治療后患者性生活質(zhì)量越好。③ 盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q), 主要評定療效，此法將陰道分為6位點(diǎn)與3條線，與處女膜的距離以cm表示，數(shù)值越接近生理值，則治療效果越佳。④ 患者手術(shù)前后并發(fā)癥總發(fā)病率。⑤ 患者手術(shù)前后精神狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的對比使用配對t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前后各分度點(diǎn)測量數(shù)值對比

23例患者單純性腹腔鏡下子宮腹壁懸吊手術(shù)時(shí)間29～54 min, 平均(44.27±5.39) min; 術(shù)中總出血量21～39 mL, 平均(15.54±6.87) mL; 術(shù)中無其他器官損傷; 術(shù)后導(dǎo)尿管留置觀察3 d后拔除，無尿潴留; 患者住院時(shí)間7～11 d, 平均(7.15±1.79) d, 全部治愈出院。POP-Q中Aa、Ba、Ap、Bp、C、D各點(diǎn)數(shù)值在患者治療前、后對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); TVL值在治療前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 患者治療前與治療后生活質(zhì)量評分表數(shù)值對比

治療后，患者CARDI-8、POPDI-6、UDI-6、PFDI-20的評分顯著低于治療前(P<0.01), 而PISQ-31評分顯著高于治療前(P<0.01), 見表2。

表1 患者治療前后各分度點(diǎn)測量數(shù)值對比(n=23, cm)

與治療前比較, **P<0.01。

表2 患者治療前半年與治療后半年總體生活質(zhì)量評分?jǐn)?shù)值對比

與治療前比較, **P<0.01。

2.3 患者治療前后并發(fā)癥對比

治療前與治療后并發(fā)癥主要包括膀胱變位、尿頻、排尿困難、尿潴留、月經(jīng)過多。手術(shù)前后并發(fā)癥總發(fā)生率比較有顯著差異(P<0.01), 見表3。

2.4 患者治療前后精神狀況評估

患者手術(shù)前與手術(shù)后精神狀況評估包括焦慮自評量表(SAS)評分、睡眠狀態(tài)自評量表(SRSS)評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表4。

3 討 論

女性盆腔與盆底解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，主要可以劃分為3個(gè)層次, 3個(gè)層次共同確保骨盆的穩(wěn)定。第一個(gè)層次為主韌帶與骶韌帶, 2個(gè)韌帶共同協(xié)同起到支持作用; 第二個(gè)層次為直腸筋膜與膀胱宮頸筋膜，這兩種筋膜主要在陰道旁側(cè)起到支持作用; 第三個(gè)層次為外圍組織，進(jìn)一步起支持作用[10-11]。上述3種組分被損傷，則子宮與陰道原有的正常解剖結(jié)構(gòu)、方位被破壞，使得子宮和陰道位置整體向下移動(dòng)，從而出現(xiàn)諸多臨床癥狀。

表3 患者治療前與治療后并發(fā)癥對比[n(%)]

與手術(shù)前比較, **P<0.01。

表4 2組患者焦慮情緒SAS評分及SRSS睡眠評分情況

與手術(shù)前比較, **P<0.01。

臨床上長期以往采用的糾治盆腔器官脫垂的手術(shù)方法主要有3種: 第一種為曼式手術(shù)[12-13]。該術(shù)式使用頻率較高，易操作，出血少，容易縮短連接主韌帶與骶韌帶之間的連接復(fù)合體，使得已經(jīng)薄弱的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)一步不穩(wěn)固，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率高居不下; 第二種為固定骶棘韌帶。主要在陰道手術(shù)，術(shù)后易恢復(fù)，對性交影響小，但此手術(shù)在術(shù)中容易損害神經(jīng)與血管，因此對醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平要求較高; 第三種為陰道后路懸吊帶術(shù)。該術(shù)要求在術(shù)前必須嚴(yán)格準(zhǔn)備好相應(yīng)的醫(yī)用吊帶，一般對該種術(shù)式的吊帶質(zhì)量要求較高，價(jià)格較高，患者經(jīng)濟(jì)壓力大。但在腹腔鏡引導(dǎo)下的子宮腹壁懸吊術(shù)，術(shù)中微創(chuàng)，患者易恢復(fù)，術(shù)中手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)進(jìn)行。最突出的一點(diǎn)是僅需一根縫線懸吊脫垂子宮的同時(shí)并利用子宮前壁的人工創(chuàng)面與腹壁形成粘連，將宮體固定于腹壁，易操作，費(fèi)用少，并發(fā)癥少，已廣泛用于臨床。在腹腔鏡引導(dǎo)下，術(shù)中操作約產(chǎn)生14 MPa的壓力，此壓力為維持穩(wěn)定的力，最大拉力可達(dá)6.5 MPa, 有利于接受手術(shù)者盡快恢復(fù)盆地正常結(jié)構(gòu)，尤其對陰道后壁有缺陷者更具優(yōu)勢[14-15]。

本研究23例手術(shù)全部順利完成，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，與盆底網(wǎng)片重建相比的主要優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、無網(wǎng)片侵蝕感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作相對較簡單，僅需要一根縫線，費(fèi)用較網(wǎng)片大大降低。少部分患者術(shù)后1～3月內(nèi)有短期腹壁牽拉不適，后癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)消失，部分重度患者術(shù)前有排尿困難，術(shù)后癥狀消失，行B超檢查膀胱容量較術(shù)前無減少，未造成患者膀胱容量的改善。經(jīng)腹腔鏡子宮腹壁懸吊手術(shù)治療后，患者生活質(zhì)量評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 比較患者治療前后盆腔脫垂量化分級(jí) POP-Q數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 跟蹤隨訪半年后觀察，治療后POP-Q數(shù)值未發(fā)生改變，表明近、中期手術(shù)客觀成功率、主觀治愈率均為100%。此外，經(jīng)腹腔鏡子宮腹壁懸吊手術(shù)治療后，患者精神狀況得到改觀, SAS評分及SRSS評分均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)。

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Effectobservationofnewlaparoscopicuterineabdominalwallsuspensionontreatmentofpatientswithuterineprolapse

GUGuanghua

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,LiyangPeople′sHospital,Changzhou,Jiangsu, 213300)

ObjectiveTo investigate the curative effect of laparoscopic uterine abdominal wall suspension on the treatment of patients with moderate and severe pelvic organ prolapse.MethodsTotally 23 cases with moderate and severe pelvic organ prolapse were treated with laparoscopic uterine abdominal wall suspension. According to the internationally recognized pelvic organ prolapse (POP-Q), the values of POP-Q before and after treatment were compared. The quality of life of PFDI-20, POPDI-6, CARDI-8, UDI-6 and PISQ-31 scores (SAS) and the sleep status self-rating scale (SRSS) were used to compare the mental status of the patients before and after the operation (P<0.01).ResultsAfter treatment (except vaginal length), scores of POP-Q were significantly better than those before treatment (P<0.01). After six months of follow-up, PFDI-20, POPDI-6, CARDI-8, UDI- 6 score significantly decreased, while PISQ-31 scores increased significantly (P<0.01). The incidence rate of postoperative complications was significantly lower than that before operation (P<0.01). Postoperative SAS score and SRSS score significantly decreased (P<0.01).ConclusionFor patients with moderate and severe pelvic organ prolapse, the laparoscopic uterine abdominal wall suspension can effectively ensure the integrity of the pelvic floor structure and improve the quality of life of patients.

laparoscopy; uterine abdominal wall suspension; moderate to severe pelvic organ prolapse

R 711.23

A

1672-2353(2017)21-048-04

10.7619/jcmp.201721014

2017-05-28