妊娠早期甲狀腺激素水平與妊娠期糖尿病相關性研究

鄧松清+陳海天+祝彩霞+劉斌+王冬昱+王子蓮

摘要：目的 探討妊娠早期甲狀腺激素水平特點及其與妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）的關系。方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月于中山大學附屬第一醫院門診產檢的4111例孕婦，并于妊娠早期行甲狀腺激素水平（TSH、FT3、FT4）檢測，孕24～28 w行OGTT檢測。對納入研究的孕婦根據OGTT結果分為GDM組（n=727）及正常對照（NGT）組（n=3384）。比較兩組間妊娠早期甲狀腺激素水平特點，分析妊娠早期甲狀腺疾病與妊娠期糖尿病的關系。結果 GDM組孕婦妊娠早期TSH明顯低于對照組[（1.37±0.96） mIU/ml vs（1.53±1.12） mIU/ml，P=0.000），FT3[（4.75±0.91）mIU/ml vs（4.60±0.73） mIU/ml， P=0.000]明顯高于對照組，FT3/FT4（0.35±0.06 vs 0.34±0.06，P=0.000）兩組孕婦間存在明顯差異。妊娠早期亞臨床甲減者并發GDM的比例為24.37%。GDM組合并亞臨床甲減者明顯高于對照組（12.00% vs 8.00%，χ2=12.004，P=0.001）。 結論 GDM妊娠早期TSH及FT3水平發生明顯改變，孕早期亞臨床甲減者發生GDM的風險增高。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；甲狀腺功能；亞臨床甲減

中圖分類號：R714.256 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0039-03

Correlation between Thyroid Hormone Levels and Gestational Diabetes Mellitus in Early Pregnancy

DENG Song-qing，CHEN Hai-tian，ZHU Cai-xia，LIU Bin，WANG Dong-yu，WANG Zi-lian

（Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou 510080，Guangdong，China）

Abstract：Objective To investigate the early pregnancy and its characteristics of thyroid hormone levels in pregnant women with gestational diabetes mellitus（Gestational diabetes，mellitus，GDM）relationship.Methods Retrospective analysis of January 2012～2013 year in December in the first affiliated hospital of Zhongshan university clinic 4111 cases of pregnant women in pregnancy，and early stage of thyroid hormone levels（TSH，FT3，FT4）detection， OGTT detection 24～28 w of pregnancy.Pregnant women included in the study according to the results of OGTT were divided into GDM group（n=727） and normal control（NGT）group（n=3384）.The comparison between two groups of thyroid hormone levels in early pregnancy，early analysis of the relationship between thyroid disease and gestational diabetes.Results GDM group of pregnant women in early pregnancy TSH was significantly lower than the control group[（1.37±0.96）mIU/mlvs（1.53±1.12）mIU/ml，P=0.000），FT3[（4.75±0.91）mIU/mlvs（4.60±0.73）mIU/ml，P=0.000]was significantly higher than the control group，FT3/FT4（0.35±0.06vs0.34±0.06，P=0.000）have obvious difference two groups of pregnant women.The proportion of early pregnancy subclinical hypothyroidism complicated with GDM 24.37%.GDM composite and subclinical hypothyroidism was significantly higher than the control group（12.00%vs8.00%χ2=12.004，P=0.001）.Conclusion The levels of TSH and FT3 in GDM early pregnancy were significantly changed，and the risk of GDM was increased in subclinical hypothyroidism in early pregnancy.endprint

Key words：Gestational diabetes mellitus；Thyroid function；Subclinical hypothyroidism

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus， GDM）是妊娠期常見的并發癥，目前國內發病率約為17.5%[1]。GDM孕婦患妊娠期高血壓疾病的風險增加，易出現巨大兒，增加剖宮產率，其遠期并發癥包括產后發生2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），心血管疾病及代謝異常，同時其后代發生糖代謝異常的風險也明顯增加[2-5]。這些并發癥可以通過飲食、運動控制，以及適當的胰島素治療得到改善[6]。

研究表明妊娠早期特定的生物指標可能與GDM發病相關，如HbA1C，維生素D，鐵蛋白以及胎盤生長因子[7-10]。糖尿病患者較普通正常人群發生甲狀腺功能異常的風險明顯增加，對223例糖尿病患者研究發現其甲狀腺功能異常的發病率為10.8%[11]。1型糖尿的發病機制與免疫激活相關，而甲狀腺疾病發病也有免疫系統參與，因而研究發現，1型糖尿病患者中最終1/3患甲狀腺功能異常[12]。2型糖尿病發生甲狀腺功能異常的風險也明顯高于正常人群[13]，這說明糖尿病與甲狀腺功能異常之間存在除免疫機制以外的共同發病因素。GDM與糖尿病的發病機制相似均為胰島素敏感性下降和餐后胰島素分泌不足，對淀粉的利用率下降，而對蛋白質、脂肪的利用率升高[5， 14]。甲狀腺功能異常與妊娠期糖尿病的相關關系尚不明確，本研究通過分析比較對妊娠期糖尿病患者孕早期甲狀腺激素水平的研究，探討甲狀腺激素在妊娠期糖尿病發病中的作用，以期為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析納入2012年1月～2013年12月于中山大學附屬第一醫院產科門診產檢的4111例單胎妊娠中國孕婦。所有的納入的孕婦均于孕早期行甲狀腺激素檢測（TSH、FT3、FT4），并于孕24～28 w行OGTT檢測。排除標準包括：孕前甲狀腺疾病患者，孕前糖尿病患者，或胰島素依賴的糖尿病患者。

1.2 診斷標準

采用ADA 2012年GDM診斷標準[15]：75 g OGTT任一時間血糖達到即診斷為GDM：①空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）；②服糖后1 h血糖（OGTT1）≥10.0 mmol/L（180 mg/dL）；③服糖后2 h血糖（OGTT2）≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）。采用美國ATA標準[16]，孕早期，TSH 0.1～2.5 mIu/L，FT4及FT3檢測結果受干擾因素教授，因此FT4、FT3采用中山大學附屬第一醫院臨床實驗室的參考標準FT4 8.62～15.7 pmol/L，FT3 3.33～5.55 pmol/L。在TSH升高的情況下FT4水平降低或正常分別被定義為臨床甲狀減和亞臨床甲減。在TSH降低的情況下FT4水平升高或正常定義為臨床甲狀亢和亞臨床甲亢。TSH在正常水平，而FT4降低定義為低甲狀腺素血癥。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用（x±s）描述，采用t檢驗進行分析；計數資料采用率進行描述，？字2檢驗進行統計分析。P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM與對照組OGTT血糖及甲狀腺激素水平比較

本研究納入的727例GDM患者排除了孕期糖尿病及孕前甲狀腺功能異常者。GDM組及對照組血糖情況及甲狀腺水平情況，見表1。GDM組年齡明顯高于對照組[（31.21±4.35）歲vs（29.24±4.09）歲，P=0.000]。GDM組空腹血糖及OGTT1h、OGTT2h明顯高于對照組，糖化血紅蛋白GDM組也明顯高于對照組[（5.00±0.37）g/L vs （4.82±0.33）g/L，P=0.000]。

GDM孕婦TSH明顯低于對照組[（1.37±0.96）mIU/ml vs（1.53±1.12）mIU/ml，P=0.000），而FT3明顯高于對照組[（4.75±0.91）mIU/ml vs（4.60±0.73）mIU/ml，P=0.000]。兩組間FT3/FT4值存在明顯統計學差異（0.35±0.06 vs 0.34±0.06，P=0.000），而FT4水平兩組間比較無明顯統計學差異。

2.2 GDM與對照組發生甲狀腺疾病情況比較

納入研究的4111例孕婦中GDM患者727例，其發病率為17.68%。納本研究中357例亞臨床甲減孕婦中87例發生GDM，發病率為24.37%。GDM及正常對照組發生甲狀腺功能異常的情況，見表2。妊娠期糖尿病患者發生亞臨床甲減為12.00%，而對照組為8.00%，兩組比較差異有統計學意義（？字2=12.004，P=0.001）。臨床甲亢、亞臨床甲亢、臨床甲減、低甲狀腺毒素血癥兩組間比較差異無統計學意義。

3 討論

3.1妊娠期甲狀腺激素水平與妊娠期糖尿病關系

妊娠期孕婦的甲狀腺在非碘缺乏地區增大約10%，而在碘缺乏地區甲狀腺增大20%～40%。這使得甲狀腺素（thyroxine，T4）及三碘甲狀腺氨酸（triiodothyronine，T3）增加50%。促甲狀腺激素（thyrotropin，TSH）受胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）的影響而降低[16]。Moura Neto A等[17]及Islam S等[18]研究發現，2型糖尿病患者的TSH水平與正常對照組無明顯差異。本研究發現GDM孕婦的TSH水平較正常對照組明顯降低，這可能是由于妊娠早期hCG水平升高，增加了對甲狀腺的刺激作用。endprint

3.2亞臨床甲狀腺功能減低與妊娠期糖尿病

亞臨床甲減與GDM是妊娠期常見的內科合并癥，對母胎的近期及遠期都有不良影響[3， 5， 16]。本研究中GDM的發病率為17.68%，這與既往研究結果一致[1，19]。而孕早期發生亞臨床甲減的孕婦并發GDM的比例明顯升高，增加至24.37%。來自Konstantinos A.Toulis的一篇mata-analysis表明，若假定GDM的發病率為5%，那么在亞臨床甲減孕婦中發生GDM的風險將比甲狀腺功能正常者增加一倍[14]。在亞臨床甲減患者中存在游離脂肪酸水平升高、胰島素進入胰島素敏感組織能力降低、葡萄糖轉運子2移位。且以上病理機制均出現在高血糖及高胰島素血癥之前，因此亞臨床甲減被認為是一種胰島素抵抗狀態[14]。一項研究表明， FT3、FT4與胰島素抵抗指標HOMA-IR明顯相關[20]。Bilic-Komarica E等的研究表明[21]，對空腹胰島素水平升高的亞臨床甲低患者給予甲狀腺素治療后，空腹胰島素水平降至正常水平。

本研究回顧性分析GDM患者妊娠早期甲狀腺激素水平特點，發現GDM孕婦中亞臨床甲減明顯多于正常對照組。但本研究未分析亞臨床甲減患者接受甲狀腺素治療后對妊娠期糖尿病發病及妊娠結局的影響，為明確此相關性，仍有賴于前瞻性研究和干預性臨床試驗的進一步驗證，這也是此研究的局限性和進一步研究的可能方向。

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