血清CK-MB、cTnT水平對新生兒窒息后心肌損傷及治療效果的預測價值

鄧 香,董文斌

(1.西南醫科大學，四川瀘州 646000；2.四川省成都市第五人民醫院兒科 611130; 3.西南醫科大學附屬醫院新生兒科，四川瀘州 646000)

血清CK-MB、cTnT水平對新生兒窒息后心肌損傷及治療效果的預測價值

鄧 香1，2,董文斌3△

(1.西南醫科大學，四川瀘州 646000；2.四川省成都市第五人民醫院兒科 611130; 3.西南醫科大學附屬醫院新生兒科，四川瀘州 646000)

新生兒窒息；心肌損傷；超敏肌鈣蛋白；心肌酶

新生兒窒息(NA)指胎兒娩出后1 min,僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態[1]。NA引發的低氧血癥和酸中毒可導致神經、循環、中樞神經等多系統出現缺血缺氧性損害，心臟是最常見的受累器官[2]。文獻[3]顯示，NA后心肌損傷的發生率高達40.0%～73.3%，是導致新生兒死亡的主要因素之一。新生兒心肌細胞修復和再生能力較強，如能及早診斷和早期干預，改善器官血供，受損的心肌可恢復正常[4]。肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌鈣蛋白(cTnT)診斷心肌損傷有較高的靈敏度和特異度，是臨床常用的診斷心肌損傷的指標[5]。目前CK-MB和cTnT早期診斷NA后心肌損傷的研究較多，但二者與NA后心肌損傷治療預后的關系研究較少。本研究探討了動態監測CK-MB和cTnT水平在NA后心肌損害診治中的臨床價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月成都市第五人民醫院收治的足月NA患兒541例，根據NA標準將患兒分非心肌損傷組(符合窒息診斷標準無心肌損傷)315例和心肌損傷組(符合窒息診斷標準有心肌損傷)226例，同時抽取237例為無NA足月新生兒作為健康對照組。健康對照組237例，其中男135例，女102例；體質量(3.29±0.28)kg；身長(51.20±3.58)cm；胎齡(39.65±1.27)周。非心肌損傷組315例，其中男186例，女129例；體質量(3.33±0.25)kg；身長(50.87±2.18)cm；胎齡(39.69±1.05)周。心肌損傷組226例，其中男126例，女100例；體質量(3.28±0.31)kg；身長(51.06±2.79)cm；胎齡(39.70±1.14)周。3組研究對象性別、年齡、身長、體質量、胎齡等比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究得到了醫院倫理委員會批準，受試者監護人簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1診斷標準 NA診斷標準參照《實用新生兒學》第4版有關標準[6]：無窒息，1 min Apgar評分大于或等于8分；輕度窒息，1 min Apgar評分4～7分；重度窒息，1 min Apgar評分小于或等于3分。心肌損傷診斷標準[6]：(1)有顯著NA病史；(2)有面色及膚色蒼白、指端發紺、毛細血管再充盈時間大于3 s、心動過緩、心音低鈍、心力衰竭、嚴重心律失常和心臟驟停等臨床癥狀之一；(3)心電圖或血清酶學陽性改變。同時具備以上3條可診斷為心肌損傷。

1.2.2納入標準 符合NA的診斷標準；無圍產期缺氧缺血病史；監護人對研究知情并簽署知情同意書。

1.2.3排除標準 排除宮內感染、中樞系統畸形、呼吸系統疾病、先天性心臟病、持續性肺動脈高壓及母親有感染性、代謝性疾病者。

1.2.4研究方法 于出生后24 h內抽取受試者外周靜脈血2 mL，標本于3 000 r/min條件下離心15 min，分離血清置于EP管，-20 ℃冰箱密封保存。采用電化學發光法檢測CK-MB和cTnT水平，試劑盒陽性參考標準CK-MB>24 U/L，cTnT>100 pg/mL。心肌損傷組患兒均采用保暖、吸氧、限制液體輸入量，改善循環，給予患兒維生素C和輔酶等治療，合并心率血壓不穩者予多巴胺治療，同時采用1，6-二磷酸果糖100～160 mg/kg，靜脈滴注，1次/天。

1.3觀察指標 (1)觀察不同組別CK-MB和cTnT水平。(2)觀察CK-MB和cTnT診斷NA后心肌損傷的價值。(3)觀察NA后心肌損傷患兒治療前CK-MB和cTnT水平與治療效果的關系，療效評價參考文獻[7]擬定：顯效指癥狀基本消失，心電圖恢復正常，心肌酶正常，心率大于110次/分鐘；有效指癥狀部分消失，心電圖和心肌酶有所好轉，心率大于100次/分鐘；無效指未達有效標準。

2 結 果

2.13組CK-MB和cTnT水平比較 組間CK-MB和cTnT水平比較，差異有統計學意義(P<0.01)，心肌損傷組水平高于其余兩組(P<0.05)，非心肌損傷組高于健康對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組CK-MB和cTnT水平比較

a:P<0.05，與健康對照組比較；b：P<0.05,與非心肌損傷組比較

2.2CK-MB和cTnT診斷心肌損傷的臨床價值 以CK-MB>24 U/L和cTnT>100 pg/mL為參考標準診斷NA后心肌損傷，結果顯示，CK-MB診斷NA后心肌損傷的AUC低于cTnT(Z=6.158,P<0.01)。見表2。

表2 CK-MB和cTnT診斷心肌損傷的臨床價值(%)

2.3心肌損傷組治療效果 心肌損傷組226例患者，顯效136例，有效65例，無效25例，有效率88.94%。以治療無效作為判定指標，繪制治療前CK-MB和cTnT水平對治療效果預測的ROC曲線，CK-MB預測治療無效的靈敏度為72.00%，特異度為76.12%，符合度為75.66%，最佳截斷值為119.3 U/L，AUC為0.741；cTnT水平預測治療無效的靈敏度為80.00%，特異度為90.55%，符合度為89.38%，最佳截斷值為264.1 pg/mL，AUC為0.853，兩組AUC比較差異有統計學意義(Z=3.695，P<0.01)。

3 討 論

正常心肌的糖代謝主要為有氧代謝，NA時低氧血癥導致心肌缺氧，無氧酵解增加，酸性代謝產物堆積，細胞內酸中毒、心肌能量障礙，ATP減少，Na+-K+-ATP酶供能障礙，導致心肌損傷[8]。NA時肺血管持續收縮可增加右心室后負荷壓力，加重低氧血癥所致心肌缺血狀態[9]。文獻[10]顯示，NA后心肌損傷的發生率超過60%，其中心力衰竭的發生率為26.30%，NA死亡的患兒中約84.20%存在心肌損傷，所以NA后心肌損傷的早期診治具有十分重要的臨床意義。

生化標志物是NA后心肌損傷早期診斷、病情判定、療效和預后評估的重要指標，也是判定NA后心肌損傷的重要依據，一直是臨床學者關注的熱點。心肌酶譜CK、CK-MB是曾經應用最多的心肌損傷早期標志物，曾經是臨床診斷心肌損傷的“金標準”[11]。近年的研究顯示，大腦、肝臟、肌肉等組織細胞受到損傷時，體內的CK及CK-MB也常發生變化，NA患兒低氧血癥和酸中毒可使全身多器官、組織功能出現缺氧性損傷，CK和CK-MB活性顯著增高，易出現假陽性升高，特異度常不能反映心肌損傷程度[12-13]。肌鈣蛋白(cTn)是肌肉收縮調節蛋白，體內的cTn多以復合物的方式存在，心肌細胞胞質內含有6%～8%的游離cTnT，心肌損傷時cTnT釋放入血，血清cTnT水平升高[14]。cTnT水平不受性別、年齡等因素影響，在心肌損傷4～6 h后cTnT釋放入血，14～36 h達到高峰，持續時間3～7 d，可作為靈敏標志物反映心肌損傷[15]。

丘毅銘等[16]對88例NA患兒治療前后血清cTnT和CK-MB水平變化進行比較，結果顯示，治療前NA患兒的血清cTnT和CK-MB水平高于健康對照組，重度窒息組水平高于輕度窒息組，患兒窒息程度與cTnT和CK-MB水平呈正相關。馬洪梅[17]研究認為cTn的兩種形式cTnT和cTnI均可反映心肌損傷程度，但cTnI檢測方法和試劑廠家的差別較大，導致結果有較大差異，臨床運用困難，而cTnT檢測方法和試劑廠家單一，臨床更為實用。本研究結果顯示，CK-MB診斷NA后心肌損傷的靈敏度較高，但特異度低于90%。劉曉麗[18]認為，骨骼肌內含有少量CK-MB，新生兒在分娩的過程中因產道擠壓，骨骼肌細胞破壞，血清CK-MB水平升高，導致特異度降低。本研究支持相關研究結論[18]。本研究結果還顯示，cTnT診斷NA后心肌損傷的靈敏度、特異度均高于CK-MB，AUC高于CK-MB且差異有統計學意義(P<0.01)，與文獻[15-16]一致。

1，6二磷酸果糖可增加凝血酶和磷酸肌酸，增加K+內流和降低Ca2+內流，改善缺氧、缺血狀態下能量代謝，增加心肌細胞的葡萄糖利用，減少氧自由基生成，保護心肌，是治療NA后心肌損傷的常用方法，但仍有10%左右的患者治療效果不佳[19]。探討影響治療NA后心肌損傷的因素，對有預后不良因素的患兒采用聯合用藥對改善患兒預后有重要意義。本研究采用治療前CK-MB和cTnT水平預測治療后效果，結果顯示，CK-MB和cTnT對治療后無效均有一定預測價值，cTnT的靈敏度和特異度均高于CK-MB。結果提示，治療前CK-MB≥119.3 U/L和(或)cTnT≥264.1 pg/mL的NA后心肌損傷患兒，應考慮治療后效果欠佳的可能性，采用多種方式聯合治療以改善患兒預后。

綜上所述，CK-MB和cTnT可作為診斷NA后心肌損傷和預測治療效果的生化指標，cTnT診斷價值和預測價值均優于CK-MB，值得臨床推廣應用。

[1]Hardani AK,Nili F,Shariat M,et al.Conventional versus combined apgar scores in neonatal asphyxia:a prospective study[J].Tehran Univ Med J,2015,72(10):717-722.

[2]Zhu R,Nie Z.A clinical study of the N-terminal pro-brain natriuretic peptide in myocardial injury after neonatal asphyxia[J].Pediatr Neonatol，2016,57(2):133-139.

[3]胡敏，伍劍，張智睿，等.N端腦利鈉肽前體對新生兒窒息合并心肌損害診斷的臨床價值[J].重慶醫學，2016，45(16)：2223-2225，2228.

[4]Uner A,Dogan M,Ay M,et al.The evaluation of serum N-terminal prohormone brain-type natriuretic peptide,troponin-I,and high-sensitivity C-reactive protein levels in children with congenital heart disease[J].Hum Exp Toxicol,2014,33(3):63-65.

[5]黃祥麗.心肌標志物聯合檢測在急性心肌梗死早期診斷的應用價值[J].檢驗醫學與臨床，2015，12(5)：654-655，658.

[6]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學[M]．4版．北京：人民衛生出版社，2011：222-237.

[7]岑惠玲，鄭文雅，張輝云，等.復方丹參注射液聯合1，6-二磷酸果糖治療新生兒窒息后心肌損害療效的臨床觀察[J].中國醫藥科學，2016，6(3)：115-117，121.

[8]葛永紅.缺血修飾白蛋白和肌酸激酶同工酶在新生兒窒息心肌損害早期診斷中的價值研究[J].中國婦幼保健，2015，30(21)：3744-3745.

[9]Yu JY,Wang ZQ,Yang LQ,et al.Clinical observation of vitamin C with large dose combined with diphosphate in the treatment of myocardial injury after neonatal asphyxia[J].Chin Pharm,2015,26(18):2481-2483.

[10]王桓秋，曾海權，向杏群，等.3種方法檢測新生兒窒息致心肌損害的早期診斷意義[J].檢驗醫學與臨床，2011，8(8)：954-955.

[11]Wang D,Zhang H,Qi S,et al.Early diagnosis of myocardial infarction in clinic through CK-MB detection using magnetic separation integrated with chemiluminescence[J].Analytical Methods,2016,8(13):2718-2722.

[12]Chon H,Lee S,Yoon SY,et al.SERS-based competitive immunoassay of troponin I and CK-MB markers for early diagnosis of acute myocardial infarction[J].Chem Commun,2014,50(9):1058-1060.

[13]陳海哨，譚稼榮，陳東，等.血清心肌損害標志物在新生兒窒息后的變化及臨床意義[J].現代實用醫學，2011，23(2)：189-190.

[14]Chang Y,Yu T,Yang H,et al.Exhaustive exercise-induced cardiac conduction system injury and changes of cTnT and Cx43[J].Int J Sports Med,2015,36(1):1-8.

[15]原春利.CKMB和cTnT在窒息新生兒心肌損害中的診斷意義[J].中國實用醫藥，2011，6(34)：51-52.

[16]丘毅銘，李斌生.血清肌鈣蛋白T和肌酸激酸同工酶在新生兒窒息心肌損害中的變化及價值[J].中國婦幼保健，2015，30(12)：1855-1857.

[17]馬洪梅.新生兒窒息心肌損害血清CK-MB和cTnT的變化及其意義[J].海南醫學院學報，2014，20(5)：694-696.

[18]劉曉麗.超敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ在新生兒窒息后心肌損害中的表達及臨床意義[D].蘭州：蘭州大學，2015.

[19]付小云.二磷酸果糖聯合維生素C在新生兒窒息后心肌損害治療中的效果觀察[J].當代醫學，2012，18(36)：16-17.

目的觀察血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白T(cTnT)水平對新生兒窒息后心肌損傷及治療效果的預測價值。方法選取2015年6月至2016年6月成都市第五人民醫院收治的足月新生兒窒息(NA)患兒541例和237例無窒息足月新生兒進行研究，根據NA標準將患兒分為健康對照組(無NA足月新生兒)237例、非心肌損傷組(符合窒息診斷標準無心肌損傷)315例和心肌損傷組(符合窒息診斷標準有心肌損傷)226例。于出生后24 h內抽取受試者外周靜脈血2 mL，檢測血清CK-MB和cTnT水平，心肌損傷組采用常規治療方法治療7 d后評定療效，觀察CK-MB、cTnT水平對NA后心肌損傷和治療效果的預測價值。結果組間CK-MB和cTnT水平比較，差異有統計學意義(P<0.01)，心肌損傷組水平高于其余兩組(P<0.05)，非心肌損傷組高于健康對照組(P<0.05)。以CK-MB≥24 U/L和cTnT≥100 pg/mL為參考標準診斷NA后心肌損傷，結果顯示，CK-MB診斷NA后心肌損傷的曲線下面積(AUC)低于cTnT(P<0.01)。CK-MB預測治療無效的靈敏度為72.00%，特異度為76.12%，符合度為75.66%，最佳截斷值為119.3 U/L，AUC為0.741；cTnT預測治療無效的靈敏度為80.00%，特異度為90.55%，符合度為89.38%，最佳截斷值為264.1 pg/mL，AUC為0.853，兩組AUC比較差異有統計學意義(Z=3.695，P<0.01)。結論CK-MB和cTnT可作為診斷NA后心肌損傷和預測治療效果的生化指標，cTnT診斷價值和預測價值均優于CK-MB，值得臨床推廣應用。

R722.12

B

1671-8348(2017)31-4416-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.034

鄧香(1986-)，主治醫師，本科，主要從事兒科工作?！?/p>

，E-mail:dongwenbin2000@163.com。

2017-05-14

2017-07-06)