第二產程采取側臥位分娩對母嬰圍生期結局的影響

魏琳娜，時元菊，王雪燕

(重慶市婦幼保健院 401147)

第二產程采取側臥位分娩對母嬰圍生期結局的影響

魏琳娜，時元菊，王雪燕△

(重慶市婦幼保健院 401147)

第二產程是分娩的重要環節，母嬰結局跟分娩體位的選擇密切相關，合理科學的分娩體位是保障第二產程順利進展和獲得良好母嬰結局的關鍵[1]。目前國內第二產程仍以仰臥膀胱截石位分娩為主，缺乏對其他分娩體位的認識。近年國外對非傳統體位的分娩研究較多，鼓勵自由體位分娩[2]。但各種分娩體位均有利弊，缺乏對單一體位的大樣本研究，本研究通過對本院712例低危、足月、初產婦在第二產程采取側臥位和仰臥膀胱結石位的母嬰分娩結局進行分析與比較，旨在探討側臥位分娩對母嬰圍產結局的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年1月在本院自愿選擇陰道分娩的足月、單胎、頭位、低危初產婦共712例為研究對象。根據產婦入產房的先后時間依次分別設為研究組(n=362)和對照組(n=350)。本研究納入標準:(1)足月、單胎、頭位初產婦；(2)年齡小于35歲；(3)無妊娠合并癥和并發癥，骨盆外測量均正常；(4)無藥物引產醫學干預；(5)胎兒體質量估計為2 500～3 800 g；(6)知情同意并自愿參與這項研究者。排除標準:(1)中途要求自愿退出者；(2)頭盆不稱、產道狹窄者；(3)第一產程使用分娩鎮痛的孕產婦；(4)中轉手術者；(5)因特殊原因第二產程不能采取仰臥膀胱截石位者。兩組產婦年齡、孕齡、胎兒體質量估計等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1分組方法 按照孕婦臨產后宮口開2 cm進入產房先后順序，采用單雙數法分為研究組和對照組。

1.2.2干預標準 (1)側臥位分娩:產婦宮口開全后，側躺于產床上，將產床傾斜30°，產婦背與產床面垂直，上身可前傾，宮縮時一只腿蹬于產床腳部支撐架上,另一只腿由助產士輔助支撐,產婦雙手拉住一側產床欄指導產婦宮縮時正確屏氣用力,宮縮間隙,雙腿并攏全身放松,根據產婦喜好可以選擇左側或者右側。(2)仰臥膀胱截石位分娩:產婦在第二產程一直采取仰臥膀胱截石位屏氣用力至分娩,期間不變換體位。

1.2.3相關定義 (1)產后出血量采用稱重法和容積法兩種方法同時測量。(2)臍動脈血pH值:pH<7.2為異常。取臍動脈血的方法:新生兒出生后在母體端用專門帶抗凝劑的動脈血氣針取臍動脈血1 mL,膠皮塞密封,立即使用美國威世德ABL80-FLEX 自動血氣分析儀進行血氣分析測定。

1.2.4接產方法 兩組均當胎頭拔露3 cm×3 cm的時候，助產士洗手鋪巾上臺，助產士一只手協助胎頭俯屈和控制胎頭娩出速度，另一只手適當保護會陰，當胎頭娩出后，協助胎體娩出。第三產程時均采用膀胱截石位進行處理，常規給予縮宮素20 U靜脈滴注。

1.2.5質量控制 (1)孕婦均宮口開大2 cm進入產房，第一產程均按照孕婦意愿采取自由體位待產。產程觀察和接產均由助產年限10年以上的4名固定助產士管理，都經過側臥位分娩專業培訓，助產士不知曉孕婦分組情況,且不參與本次研究成果。(2)數據資料收集:研究資料均由經過培訓的2名助產人員收集并記錄，數據收集后分別錄入電腦，核對無誤后統計分析。

1.2.6觀察指標 比較兩組產婦的分娩方式、第二產程時限、會陰切開率、會陰裂傷程度、新生兒窒息發生率、臍動脈血pH值、產后2 h出血量等。

2 結 果

2.1兩組產婦分娩方式 兩組產婦分娩方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式比較(n)

2.2兩組產婦的第二產程時限 兩組產婦在第二產程時間上差異無統計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組產婦的產程時間

2.3兩組產婦的會陰側切率、會陰裂傷情況 研究組產婦的Ⅰ度裂傷及會陰完整性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；Ⅱ度裂傷率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組的會陰側切率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組產婦會陰裂傷、會陰側切情況比較(n)

2.4兩組新生兒窒息例數、臍動脈血pH值異常情況比較 兩組產婦新生兒窒息例數差異無統計學意義(P>0.05)；研究組嬰兒臍動脈血的pH<7.2的嬰兒例數明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組產婦新生兒窒息例數、臍動脈血pH值異常產婦例數比較(n)

2.5兩組產婦產后2 h出血量 研究組產婦產后2 h及24 h陰道出血量均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組產婦產后出血情況比較

3 討 論

分娩時體位的選擇應考慮產婦舒適和易操作性，仰臥膀胱截石位并不具備上述優勢。產婦取側臥位分娩背面垂直于床面，減少了胎兒對產婦腰骶部的壓迫，使產婦比較省力，利于助產士幫助按摩腰背部緩解疼痛，同時也便于助產士接產[3]。本研究發現側臥位分娩具有以下特點。

3.1側臥位分娩未延長產程時限，未增加剖宮產及陰道助產率 既往由于國內學者就各種分娩體位對相關母嬰結局研究較少，且仰臥膀胱截石位便于助產士管理產程和接生操作，因此目前國內大多數醫院仍采用仰臥膀胱截石位的分娩體位[4]。但近年來隨著國內外學者對分娩體位研究及認識的不斷深入，均明確提出膀胱結石位并不是最佳分娩體位，根據母嬰情況自由體位待產及分娩，能獲得更好的母嬰結局[5]。徐冬等[6]臨床研究發現，第二產程開始產婦就取膀胱結石位，骶尾關節難以擴張，骨盆出口相對狹窄，且不能利用胎兒重力及地心吸引力，致使胎頭下降受阻，同時第二產程產婦長時間截石位容易產生暴躁情緒，延長第二產程時間，導致難產和陰道助產[7]。但也有研究發現第二產程進展緩慢者不推薦采取側臥位分娩，容易導致第二產程延長[8]。本研究中，第一、二、三產程時限差異無統計學意義(P>0.05)，研究組無第二產程延長情況存在，這與既往諸多研究中提到的側臥位分娩會延長第二產程時限結論不同。分析原因:產婦在宮口開全后選擇側臥位有利于產婦休息及背部放松，能很好地用力屏氣，還可以糾正持續性枕橫位和枕后位，刺激肛提肌反射性收縮促進胎頭內旋轉和下降，不會導致第二產程延長[9]。

3.2側臥位分娩能減少會陰切開率和Ⅱ度會陰裂傷發生率 世界衛生組織倡導低危孕婦分娩應將會陰切開率控制在20%以下，最好是5%以下，并盡量減少醫療干預和母親的損傷，會陰切開對產婦會陰的近、遠期盆底損傷均大于Ⅰ、Ⅱ度裂傷。而Ⅰ度裂傷對產婦損傷小，易恢復，不影響盆底肌肉功能。本研究中研究組會陰切開率及Ⅱ度裂傷率均顯著低于對照組，提示第二產程側臥位分娩取得了更好的會陰結局，保護了產婦的會陰及盆底組織。原因在于第二產程產婦側臥位能使產婦會陰放松,并能直接降低胎頭對會陰體的壓力，降低會陰撕裂及切開的概率[10]；產婦側臥位分娩胎兒所受重力恰好在母體中央，此體位有適當抗重力作用，避免胎頭娩出下降過快過猛，有利于會陰的緩慢擴張[11]，也便于助產士適當保護會陰，所以，側臥位分娩有較高的會陰完整率和Ⅰ度裂傷率，對保護產婦會陰完整及盆底功能有較好的作用。

3.3側臥位分娩不增加新生兒窒息發生率，并能改善新生兒臍血pH值 仰臥膀胱結石位分娩時子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，心排出量減少，使血壓下降，易致仰臥位低血壓綜合征[12]。本研究結果顯示，研究組無新生兒窒息，對照組也僅1例新生兒窒息。這可能與本研究對象均為低危妊娠，新生兒窒息的發生率原本較低有關。但是研究組新生兒臍動脈血氣分析pH≤7.2例數較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能提示側臥位分娩可以改善臍動脈血pH值。可能與側臥體位可以減輕子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫、減少仰臥位低血壓、臍帶受壓的概率，從而改善胎盤血供，提高胎兒血氧飽和度，改善酸堿狀態有關[13]。同時側臥位避免了膈肌受壓，有利于膈肌收縮，使胸腔增大有利于產婦呼吸，能減少胎兒宮內缺氧，降低了胎心減慢的發生率[14]。

3.4側臥位分娩能降低產后2 h失血量 本研究結果顯示側臥位分娩較仰臥膀胱結石位產后2 h出血量少，差異有統計學意義(P<0.05)。可能原因有:(1)本研究中側臥位分娩的會陰切開率和Ⅱ度會陰裂傷率均較對照組低，從而減少了軟產道損傷的出血量；(2)仰臥位比側臥位更容易造成產婦腰背疼痛，下肢肌肉痙攣發生率高，產婦體力消耗大，疲勞感及躁動、焦慮的情緒容易繼發宮縮乏力、產道損傷[15]。因此，側臥位分娩保護了產力，同時又減少了產道損傷的可能，從而導致產后2 h的出血量減少，利于產婦分娩結局。

綜上所述，側臥位分娩是一項安全、有效的分娩體位，既不增加剖宮產率及新生兒窒息率，又能降低產婦的會陰側切率，減少產后出血量，改善產婦會陰及盆底的近遠期損害，取得了更好的母嬰結局。同時側臥位較其他分娩體位更便于助產士觀察產程和接產，且對產房硬件設施及產床沒有過高的要求，適合開展和推廣。

[1]韓翠存，姜梅.側臥位接產在第二產程中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2015,8(30):3608-3610.

[2]Westbury B.Mobility and upright positioning in Labour[J].Pract Midwife,2014,17(4):24-26.

[3]郭仁妃，吳燕，王愛寶，等.側臥位接產在陰道分娩中的可行性與安全性分析[J].中國婦幼保健，2015，30(33):5901-5903.

[4]梁媛，劉潔玲，詹曉蘭.自由體位與傳統臥位對正常初產婦產程中產科質量和母嬰并發癥的影響[J].浙江臨床醫學，2016，18(5):843-844.

[5]Johansson M,Thies-Lagergren L.Swedish fathers′ experiences of childbirth in relation to maternal birth position:a mixed method study[J].Women Birth,2015,28(4):e140-e147.

[6]徐冬，蔡淑萍，鄖豐，等.自由體位在第二產程中的應用效果[J].中華圍產醫學雜志，2016，19(6):462-464.

[7]李新景.第二產程分階段體位管理對產婦分娩的影響[J/CD].齊魯護理雜志，2010，16(23):91-92.

[8]賀晶，陳璐.分娩時體位選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，31(2):112-116.

[9]李紅雨，常青，王丹.自由體位分娩對母嬰圍生期結局的影響[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2015,11(5):640-643.

[10]黃麗華，鄭月媚，朱建英，等.136例第二產程自由式接產分娩效果觀察[J].中國生育健康雜志，2014，25(2):154-156.

[11]池琳琳，曹涵淋，郭洪花.正常分娩非仰臥臨產體位應用的研究進展[J].中國婦幼保健，2014，29(36):6181-6184.

[12]Gupta JK,Hofmeyr GJ,Shehmar M.Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia[J].Cochrane Database Syst Rev,2017,25(5):74-80.

[13]Inge Meyvis MSc BaM,Bart VB,Karine Goormans MScN BaM,et al.Maternal position and other variables:effects on perineal outcomes in 557 births[J].Birth,2012,39(2):115-120.

[14]張惠欣，郝榮，張宏玉，等.第二產程分娩體位對分娩結局的影響[J].中華圍產醫學雜志，2014，17(11):743-747.

[15]范如珍.分階段體位調整對初產婦妊娠結局及新生兒的影響[J].中國婦幼保健，2016，31(15):3044-3046.

R719

C

1671-8348(2017)31-4460-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.051

魏琳娜(1980-)，主管護師，本科，主要從事產科臨床研究。△

，E-mail:84303384@qq.com。

2017-04-21

2017-06-26)