超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉對大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者術后鎮痛的影響

吳培培,蔣 強

(江蘇省常州市第二人民醫院麻醉科 213000)

超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉對大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者術后鎮痛的影響

吳培培,蔣 強△

(江蘇省常州市第二人民醫院麻醉科 213000)

股神經阻滯；全身麻醉；超聲引導；大隱靜脈；鎮痛

既往對行高位結扎術與剝脫術的大隱靜脈曲張患者多采用椎管內麻醉方案[1]，但其中較大一部分患者常合并冠心病，或接受冠脈支架植入術、心臟瓣膜置換術及顱內血管內支架植入術治療，需配合長期抗凝治療，并且行大隱靜脈高位結扎術采用椎管內麻醉可能出現椎管內出血或血腫，同時硬膜外穿刺針可能損傷硬膜外腔靜脈叢，增加患者術后癱瘓風險，因此一般不建議采用椎管內麻醉[2]。相對而言，超聲引導下股靜脈阻滯操作較椎管內麻醉簡單，且麻醉成功率高，并發癥發生風險低，安全性高，但可能存在大隱靜脈近端阻滯不全的缺陷[3]。而股神經復合全身麻醉不僅可完善阻滯效果，提升術后鎮痛的有效性，同時可促進患者術后早期下床活動。為進一步探討超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉對大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者術后鎮痛中的應用效果，本院對收治的70例患者展開了對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年6月于本院擇期行大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術的70例患者作為研究對象。納入標準：經臨床及影像學確診為大隱靜脈曲張；麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級；均自愿行單側大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術；無手術禁忌證；患者或家屬已簽署知情同意書。排除標準：穿刺部位感染者；凝血功能障礙者；合并嚴重精神疾病者；過敏體質者；合并嚴重心肝腎肺器質性功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；不能配合治療者。按隨機數字表法將70例患者分為對照組與觀察組各35例。對照組中男15例，女20例；年齡24～76歲，平均(52.9±6.5)歲；體質量(63.5±9.4)kg；麻醉分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級22例。觀察組中男16例，女19例；年齡25～77歲，平均(53.2±6.8)歲；體質量(63.7±9.5)kg；麻醉分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 兩組均行大隱靜脈高位結扎點式剝脫術。觀察組術前0.5 h行股神經阻滯，仰臥，腹股溝消毒鋪巾，腹股溝韌帶下側置超聲探頭，獲取股神經圖像，超聲引導下行股神經阻滯，自大腿外側進針，途徑縫匠肌刺入髂腰肌表面股神經，回抽出血后注入2 mL生理鹽水，生理鹽水自股神經擴散后，注入15 mL 0.5%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司，批號H20100106)，阻滯起效后開始行喉罩全身麻醉，麻醉誘導：靜脈滴注0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號H20054256)+2 mg/kg異丙酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號J20110059)+0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(上海醫藥東英藥業，批號H20060927)，插入喉罩，麻醉維持：持續吸入1.5%～2.5%七氟醚，維持腦電雙頻指數(BIS)在40～65，術后根據患者鎮痛需求經靜脈推注1 mg/kg氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號H20041508)。對照組術前不予用藥，麻醉誘導同觀察組，麻醉維持：持續吸入1.5%～2.5%七氟醚+持續靜脈滴注3～6 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號H20030197)，維持BIS為40～65。

1.3觀察指標 (1)血流動力學觀察。記錄兩組麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手術切皮時(T2)、縫合切口時(T3)、術畢(T4)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化。(2)術后疼痛程度評估。采用視覺模擬評分(VAS)[4]評定兩組術后1、6、12、24、48 h疼痛評分情況，共0～10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分；評分越高，提示患者疼痛程度越高。(3)麻醉情況觀察。記錄兩組手術時間、局部麻醉藥物用量、術中輸液量、術后首次下床活動時間。(4)并發癥觀察。統計兩組術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標變化比較 T0點，兩組HR、MAP、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與T0點比較，觀察組HR、MAP降低，SpO2略有上升，對照組HR、MAP上升，SpO2輕幅上升(P<0.05)；觀察組T1～T4點HR、MAP低于對照組(P<0.05)，兩組不同時間點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學指標變化比較

*：P<0.05，與T0點比較；#：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組術后不同時間點VAS比較 與術后1 h比較，術后6、12、24、48 h，兩組VAS略有升高，但觀察組僅與術后12、48 h比較差異有統計學意義(P<0.05)，對照組僅與術后12 h比較差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，觀察組術后不同時間VAS均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組麻醉相關指標比較 兩組手術時間相近，觀察組局部麻醉藥物用量、輸液量均低于對照組，其首次下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后不同時間點VAS比較分)

*：P<0.05，與術后1 h比較；#：P<0.05，與對照組比較

表3 兩組麻醉相關指標比較

*：P<0.05，與對照組比較

2.4兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n=35，n(%)]

3 討 論

大隱靜脈曲張系下肢常見靜脈曲張類型，與靜脈內壓增高、靜脈壁脆弱及靜脈皮瓣損傷有關，常見于重體力勞動、慢性咳嗽及長期站立工作者等群體[5]，早期表現為下肢淺靜脈蚯蚓狀擴張，站立時伴不適或酸脹感，平臥或行走時減輕或消失，疾病進展至中后期，可能導致下肢營養障礙，引起皮膚瘙癢、萎縮、色素沉著等癥狀，部分或伴潰瘍、濕疹形成，嚴重影響患者的生活質量，并提高血栓性淺靜脈炎、曲張靜脈破裂出血等并發癥發生率[6]。

早期常采用大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術治療大隱靜脈曲張患者，對凝血功能正常者常采用腰部麻醉、硬膜外麻醉及腰硬聯合麻醉，但對部分長期接受抗凝治療的患者而言，其自身椎管內出血風險高，若應用椎管內麻醉，在進行穿刺、置管的過程中，可能損傷椎管內血管，增加血腫及出血風險，導致患者下肢運動功能異常[7]。目前一般對此類患者采用喉罩全身麻醉，但全身麻醉患者需配合長期禁食，術后恢復速度慢，胃腸道反應發生率較高，患者滿意度低[8-9]。王明等[10]提出，大部分大隱靜脈曲張均見于小腿側，由股神經支配該區域，因此采用股神經阻滯可達到與腰硬麻醉相同的效果。但常規神經阻滯多應用神經刺激儀引導或采用盲穿法穿刺，穿刺成功率較低，且可能存在神經、血管誤傷風險。相對而言，在超聲引導下，可對目標神經進行準確定位，實時監控穿刺針穿刺情況，同時有助于觀察局部麻醉藥物在目標神經周圍擴散及分布情況，可提高穿刺準確性及成功率，提高麻醉起效速度，降低穿刺點誤傷發生率[11]。此外，人體大隱靜脈高位結扎口位于隱靜脈裂孔區域，受生殖股神經支配，而超聲成像可清晰顯示隱股點，有助于局部浸潤麻醉的順利實施。但目前對全身麻醉與股神經阻滯聯合全身麻醉在大隱靜脈曲張高位結扎加點式剝脫術中的麻醉效果尚存在爭議。Mariano等[12]表示，采用聯合麻醉對患者血流動力學影響小，鎮痛效果更佳。也有研究者認為，兩者鎮痛效果相當，無明顯差異[13-14]。

本研究中，對照組采用常規喉罩全身麻醉，觀察組應用超聲引導下股神經阻滯復合喉罩全身麻醉，結果顯示，觀察組患者術中不同時間點血流動力學變化幅度較小，其T1、T2、T3、T4點HR、MAP與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，與Newman 等[15]、單海華等[16]研究結論相符，提示觀察組患者術中HR及血壓相對穩定。同時，觀察組術后不同時間VAS均低于對照組，肯定了聯合麻醉的鎮痛效果。此外，觀察組局部麻醉藥物用量、術中輸液量均低于對照組，患者下床活動時間短于對照組，證實股神經阻滯復合喉罩全身麻醉可減少局部麻醉藥物用量，加速患者術后恢復。另外，觀察組術后并發癥發生率略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本組納入樣本數量有限有關。

綜上所述，對大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者采用超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉可減少患者術中血流動力學波動，且鎮痛效果肯定，可減少局部麻醉藥物用量，促進患者術后恢復，提高麻醉的安全性。

[1]趙麗艷，陳可新，常庚申，等．超聲引導下股神經置管麻醉在老年患者行全膝關節置換術后鎮痛的效果觀察[J]．山東醫藥，2014，54(21)：83-85．

[2]羅玉金，伍國芳，賀濤，等．超聲引導持續股神經阻滯聯合帕瑞昔布在老年人股骨骨折術后中的應用[J]．醫學臨床研究，2015，32(11)：2273-2274．

[3]胡小雪，金憶，許明嵐．超聲引導下連續股神經阻滯聯合喉罩下全麻與硬膜外阻滯復合喉罩下全麻用于全膝關節置換術的效果比較[J]．實用臨床醫藥雜志，2014，18(21)：64-66．

[4]鄧燕青，張春芳，李曉丹，等．視覺模擬版IPSS評分表的應用評價[J]．中華泌尿外科雜志，2011，32(10)：691-694．

[5]Dold AP,Murnaghan L,Xing J,et al.Preoperative femoral nerve block in hip arthroscopic surgery:a retrospective review of 108 consecutive cases[J].Am J Sports Med,2014,42(1):144-149.

[6]Kristensen PK,Pfeiffer-Jensen M,Storm JO,et al.Local infiltration analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft:a randomised controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(2):317-323.

[7]汪濤，何開華．全膝關節置換后連續股神經阻滯鎮痛：超聲引導下的進針技術與穿刺針選擇[J]．中國組織工程研究，2015，19(13)：2005-2010．

[8]焦順成，申海波，杜立，等．全膝關節置換術圍術期多模式超前鎮痛的臨床效果觀察[J]．解放軍醫藥雜志，2015，27(9)：64-68．

[9]倪文宗，李穎川，王愛忠．超聲引導下連續股神經阻滯在全膝關節置換術術后鎮痛中的應用[J]．上海醫學，2012，35(4)：291-294．

[10]王明，黃慧敏，王利萍，等．股神經阻滯麻醉中股神經定位的超聲影像學和解剖學觀察[J]．中華解剖與臨床雜志，2016，21(2)：159-161．

[11]謝言虎，周玲，章敏，等．超聲聯合神經刺激儀引導窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯的臨床應用[J]．安徽醫科大學學報，2015，20(11)：1649-1652．

[12]Mariano ER,Kim TE,Funck N,et al.A randomized comparison of long-and short-axis imaging for in-plane ultrasound-guided femoral perineural catheter insertion[J].J Ultrasound Med,2013,32(1):149-156.

[13]王連主，劉慧，蘇帆．超聲引導在連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛中的應用[J]．山東醫藥，2015，55(1)：80-81．

[14]劉紅，劉耀森，于中軍，等．連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛與股神經阻滯麻醉的效果對比[J]．西部醫學，2015，27(5)：677-679．

[15]Newman B,Mccarthy L,Thomas PW,et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture[J].Anaesthesia,2013,68(9):899-903.

[16]單海華，朱常花，謝紅，等．超聲引導下羅哌卡因連續股神經阻滯用于20例全膝關節置換術后康復鎮痛的療效分析[J]．重慶醫學，2012，41(13)：1312-1314．

目的觀察超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉對大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者術后鎮痛的影響。方法選取2015年1月至2016年6月于該院擇期行大隱靜脈高位結扎點式剝脫術的70例患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各35例，對照組采用喉罩全身麻醉，觀察組則應用超聲引導下股神經阻滯復合喉罩全身麻醉，觀察麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手術切皮時(T2)、縫合切口時(T3)、術畢(T4)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化；采用視覺模擬評分(VAS)評定兩組術后1、6、12、24、48 h疼痛程度的變化；統計兩組手術時間、局部麻醉藥物用量、首次下床活動時間、術中輸液量；觀察術后并發癥發生率。結果(1)T0點，兩組HR、MAP、SpO2對比差異無統計學意義(P>0.05)；與T0點比較，觀察組HR、MAP降低，SpO2略有上升，對照組HR、MAP上升，SpO2輕幅上升(P<0.05)；觀察組T1～T4點HR、MAP低于對照組(P<0.05)，兩組不同時間點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；(2)與術后1 h比較，術后6、12、24、48 h，兩組VAS略有升高，觀察組術后不同時間VAS均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(3)觀察組局部麻醉藥物用量、輸液量均低于對照組，其首次下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(4)兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論采用超聲引導下股神經阻滯復合全身麻醉可提高大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術患者術中血流動力學的穩定性，且鎮痛效果肯定。

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B

1671-8348(2017)31-4408-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.031

吳培培(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事麻醉及疼痛科工作。△

，E-mail:30064098@qq.com。

2017-05-21

2017-06-16)