經皮內鏡聯合非融合內固定技術治療巨大腰椎間盤突出癥*

任 強，皮昌軍，廖從剛，龍 游，石 磊，晏錚劍，柯珍勇，鄧忠良，陳 亮

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科 400010)

經皮內鏡聯合非融合內固定技術治療巨大腰椎間盤突出癥*

任 強，皮昌軍，廖從剛，龍 游，石 磊，晏錚劍，柯珍勇，鄧忠良，陳 亮△

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科 400010)

巨大腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術；非融合固定

巨大腰椎間盤突出為影像學上突出物超過椎管矢狀徑的50%[1-2]，常常引起嚴重腰腿痛癥狀，需手術治療。經皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(PELD)采用微創手段治療腰椎間盤突出癥已得到越來越多臨床醫師的認可，成為治療腰椎間盤突出癥的新手段[3]。對于巨大椎間盤突出單純行PELD如何避免術后椎間盤再突出是值得關注的問題。聚醚醚酮(PEEK)棒腰椎后路動態固定屬于脊柱非融合固定技術，能夠部分限制脊柱活動，避免脊柱過度活動，分擔椎間盤部分負荷。本文采用PELD聯合微創通道PEEK棒動態固定技術治療巨大腰椎間盤突出癥，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科2014年6月至2015年10月21例腰椎間盤突出患者，男14例，女7例。年齡16～73歲，平均(47.3±15.0)歲，病程2周至10年。術前腰痛視覺模擬評分(VAS)為(1.33±0.97)分，術前腿痛VAS為(7.62±0.67)分，術前Oswestry 功能障礙指數評分(ODI)為(77.62±7.19)分。納入標準：(1)明顯單側下肢放射痛伴或不伴腰背部疼痛，不同程度的神經源性跛行；(2)患肢直腿抬高試驗陽性；(3)術前MRI或CT提示有與臨床癥狀、體征相一致的椎間盤突出。不典型者行椎間盤造影術，明確責任椎間盤；(4)術前MRI提示巨大椎間盤突出；(5)經正規保守治療6周以上無效者或癥狀改善不明顯者。排除標準：(1)椎體及椎體附件有腫瘤或骨折；(2)手術區域皮膚及軟組織有感染、椎間隙感染；(3)嚴重骨質疏松患者；(4)嚴重心、肺等系統疾病不能耐受手術者。其中L3/L4節段2例，L4/L5節段10例，L5/S1節段9例。21例患者均采用PELD聯合微創通道PEEK棒動態固定術治療。

1.2方法 所有患者均采取全身麻醉，麻醉起效后，取俯臥位于弓形架上。X線片透視定位植釘節段椎體雙側椎弓根體表投影并予以標記，常規消毒鋪巾，沿標記處脊柱兩側各做一長約6 cm縱性切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，顯露豎脊肌外側緣(髂肋肌外側緣)并鈍性分離，經多裂肌間隙放置擴張通道，顯露橫突基底部，并在C臂引導下植入萬向椎弓根螺釘，植釘滿意后安置PEEK半剛性連接棒。術中透視見內固定在位。反復生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合并關閉切口，切口留置負壓引流。無菌輔料覆蓋切口。見圖1。

使用相同體位，術中神經電生理檢測，側位透視下定位手術節段關節突后緣線與棘突后緣線并標記，正位透視下定位相應節段椎間盤平面并標記，三標記線交點之間為皮膚穿刺點，使用18G穿刺針于穿刺目標節段下位椎體上關節突肩部，穿刺成功后，以穿刺點為中心做一長約7 mm切口，切開皮膚及深筋膜，更換導絲，使用擴張導棒沿導絲至下位椎體上關節突處，并沿椎弓根外上緣滑行至上kambin三角處。X線片透視確認正位片上導棒位于關節突內緣，側位片位于下位椎體椎弓根基底部后上緣。放置工作導管及內鏡。內窺鏡下可見纖維環破裂、椎間盤髓核組織突出、神經根受壓或(和)粘連等情況。行椎間孔擴大成形、摘除突出椎間盤組織并松解神經根粘連。使用射頻雙極電凝止血并進行髓核，纖維環成形處理，術中探查見減壓充分。縫合切口，無菌輔料覆蓋。

A：C臂透視定位；B、C：椎弓根螺釘置入過程；D：動態固定置入后正位片；E：動態固定置入后側位片；F：動態固定后行經皮穿刺椎間盤髓核摘除

圖1 PELD聯合微創通道PEEK棒動態固定手術過程

1.3術后處理 患者術后預防性使用抗菌藥物1次，待切口引流量小于50 mL/d后拔除引流管。術后第1天行腰椎正側位X線片、CT及MRI檢查(圖2)。術后第1天開始進行直腿抬高練習，術后第3天后可在腰圍保護下逐步進行坐位及行走康復鍛煉。腰圍佩戴時間不應超過3個月，避免腰背部肌肉廢用性萎縮。1年內避免劇烈活動。

A:術前正位片；B：術前側位片；C：術前腰椎MRI；D：術后正位片；E：術后側位片；F：術后腰椎MRI

圖2巨大腰椎椎間盤突出患者治療前后的影像學資料

1.4觀察指標及評價方法 記錄手術時間(麻醉顯效為起始時間，切口縫合后為終點時間)、術中出血、住院時間。記錄術前、術后第1天，第1、3、6個月及末次隨訪腰痛及腿痛VAS、術前及末次隨訪ODI。末次隨訪采用改良MacNab評價臨床療效。

2 結 果

21例患者均順利完成手術，手術時間135～290 min，平均(189.8±50.6)min。術中平均失血量(102.4±88.7)mL。住院時間4～18 d，平均(9.0±3.1)d。全部手術切口均為一期愈合，無感染、腦脊液漏等并發癥。其中1例L4/L5椎間盤突出患者術后1周后出現小腿內側皮膚區域感覺過敏(L4神經根支配區域，術前為小腿后外側疼痛)，表現為觸物時有“燒灼樣”疼痛，術后行L4神經根封閉后癥狀好轉，余患者術后下肢癥狀均明顯緩解。所有患者均完成隨訪，隨訪時間7～22個月，平均(13.0±4.1)個月。術后第1天，第1、3、6個月及末次腿痛VAS較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第3、6個月及末次腰痛VAS較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第1天腰痛較術前有所增加，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月腰痛較術前差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪ODI較術前有明顯改善，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。術后末次改良Macnab療效評定標準：優18例，良2例，可1例。術后復查X線片、CT、MRI 顯示椎弓根螺釘動態固定在位，21例患者術后末次隨訪均無明顯復發，均恢復正常生活。

表1 術前與術后各時間點腰、腿痛VAS及分)

-：無數據

3 討 論

巨大椎間盤突出患者往往遭受著更加嚴重的腰腿痛癥狀，這主要由于椎管受壓明顯及大量的炎性介質、細胞因子產生相關[4]，盡管突出巨大但臨床上較少出現馬尾神經綜合征[1-2]。對于巨大椎間盤突出患者保守治療不能緩解癥狀及出現神經損害表現時往往需手術治療。傳統手術方案主要為脊柱后路減壓手術，包括椎間開窗椎間盤摘除術、半椎板切除椎間盤摘除術、全椎板切除椎間盤摘除術等。傳統手術需對椎旁肌肉及軟組織廣泛剝離，椎旁肌對脊柱穩定性有重要影響。有研究指出這種軟組織損傷容易造成術后腰背部頑固性疼痛。半椎板及全椎板切除破壞了脊柱后柱穩定性，術后易導致腰椎失穩，同時術后局部瘢痕組織粘連、增生可導致醫源性椎管狹窄[5]，造成術后臨床癥狀緩解不佳。為了避免術后脊柱穩定性的丟失，有學者在減壓同時行腰椎融合術，但融合術后容易加速鄰近節段退變[6]。有文獻報道椎間盤突出術后隨著時間的增加，手術療效逐漸下降[7]。因此對于巨大椎間盤突出患者手術治療，如何在充分減壓同時盡量避免對脊柱結構破壞、維持其穩定性，減少椎間盤退變及復發是重點關注內容。

為了解決傳統開放手術不足，加上醫務工作者對微創理念的不斷認識與深入，椎間盤鏡已成為治療巨大椎間盤突出癥的有效手術方式[8-9]，但同傳統手術方式一樣仍需咬除椎板，牽拉硬膜囊及神經根組織，增加術后瘢痕粘連及神經根損傷的風險[10]，并沒有達到真正的微創意義。PELD將內窺鏡技術及經皮穿刺技術相結合，近年來成為治療巨大腰椎間盤突出癥有效及可行手術方式[11]，具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等特點[12]。同時手術經脊柱自然骨性通道進入椎管減壓，脊柱結構破壞少，避免了同傳統手術一樣對脊柱后柱結構破壞太多而影響其穩定性[13]。椎間盤突出產生腰腿痛的機制包括機械壓迫機制、炎性介質機制、自身免疫機制等[14]。PELD可在鏡下直視下摘除突出椎間盤組織，對受壓神經根減壓，減壓以見神經根往腹側塌陷，自主搏動恢復為宜。術中全程以生理鹽水灌洗，可清除術區炎性介質。因此術后臨床癥狀可立即緩解。本研究21例患者術后及隨訪階段癥狀均較術前有明顯緩解。

對于巨大椎間盤突出單純行PELD雖然可取得良好的臨床效果，但仍有以下不足：(1)巨大椎間盤突出患者由于椎間盤組織掏出過多，椎間隙降低，術后易造成腰椎失穩，術后復發概率高。因此有學者建議行融合術[15]，但融合手術會加速鄰近節段退變。(2)由于椎間盤突出巨大，椎管受壓明顯，工作通道很難直接進入椎管減壓，往往需“由內到外”減壓，先進入椎間盤內摘除部分髓核組織，使突出椎間盤往腹側有所塌陷，騰出空間助工作通道進入椎管減壓。這相當于醫源性加大對椎間盤破壞，加速其退變過程。(3)本研究21例患者術前X線片提示病變椎間隙均有不同程度塌陷，術后椎間隙進一步塌陷，這使得過多腰椎負荷通過小關節傳遞，加速腰椎小關節突退變，造成小關節突骨關節炎，引起關節突源性疼痛[16]。(4)單純行PELD治療，嚴格意義上是一種對癥治療，并沒有解決如何阻止及延緩椎間盤退變，減少術后再突出的風險。

為了解決PELD治療巨大椎間盤突出不足之處，有學者提出動態固定理念，即在獲得足夠脊柱穩定性的同時，盡可能地保留了脊柱生物運動功能，減緩鄰近節段退變。動態固定系統包括椎弓根螺釘間韌帶連接裝置、棘突間撐開裝置和椎弓根螺釘間半堅強內固定裝置等。有研究使用PELD聯合棘突間撐開系統治療腰椎間盤突出癥[17]，臨床效果滿意，但所有的棘突間撐開器的植入都會破壞棘間韌帶和棘上韌帶，對脊柱的生物力學有一定影響，同時存在棘突骨折的風險，特別是骨質疏松患者。且內置物的松動也是常見的并發癥。因此本院采取PELD聯合微創通道PEEK棒動態固定系統治療巨大椎間盤突出。PEEK棒系統是椎弓根螺釘間半堅強內固定裝置，為聚醚醚酮棒，具有強度高，彈性模量與皮質骨相近，生物相容性佳等生物學特點[18]。該技術既能提供固定節段足夠穩定性，同時又保留該節段部分活動度，能夠分擔椎間盤及小關節突部分負荷，阻止和延緩椎間盤及小關節突退變，減少術后復發風險。有研究顯示PEEK棒能夠緩解鄰近節段退變[19]。Athanasakopoulos等[20]對52例患者使用PEEK棒系統研究，平均隨訪3年，未見鄰近節段退變。PEEK為預彎型棒，不像傳統手術中鈦棒需臨床醫生依照臨床經驗彎折，從而避免了雙側棒彎折不一樣，不符合脊柱生理曲度，導致腰背部疼痛。而且本研究手術入路采用肌間隙入路，避免椎旁肌從棘突及椎板上廣泛剝離，影響脊柱穩定性，同時輔助微創通道技術，直接暴露植釘區，無需強力牽拉，保護腰背部肌肉完整性及血供，術中出血少，有利于患者腰背部肌肉早期康復，降低術后腰痛發生率。

患者臨床癥狀緩解主要取決于內鏡下減壓是否徹底。內鏡下由于視野局限性與特殊性，熟悉鏡下的解剖結構非常重要，避免醫源性損傷。同時術中注意止血，保持手術視野的清晰，避免鏡下“血盲”現象增加手術難度。總之，與傳統手術相比PELD創傷更小，恢復更快，對脊柱穩定性干擾更小，通過解除椎間盤組織對神經壓迫，緩解臨床癥狀。同時微創通道輔助下PEEK棒動態固定系統穩定手術節段，部分限制該節段活動度，阻止和延緩椎間盤及小關節突變，減少術后復發的風險。筆者認為PELD聯合微創通道PEEK棒動態固定治療巨大腰椎間盤突出癥在臨床上是安全可行的，短期療效好。但本研究為回顧性研究，樣本量偏少，隨訪時間偏短，因此，該技術長期臨床療效和影像學變化需進一步隨訪研究。

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目的評價經皮內鏡聯合非融合內固定技術治療巨大腰椎間盤突出癥的安全性、可行性和臨床療效。方法選取2014年6月至2015年10月共21例巨大腰椎間盤突出癥患者實施經皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除聯合微創通道聚醚醚酮(PEEK)棒動態固定術。記錄術前及術后第1天，第1、3、6個月末次隨訪腰痛及腿痛視覺模擬評分(VAS)、術前及末次隨訪Oswestry 功能障礙指數評分(ODI)、末次改良Macnab療效評定標準。所有數據進行統計學分析評價臨床療效。結果21例患者均順利完成手術，所有患者隨訪7～22個月，平均(13.0±4.1)個月。平均手術時間(189.8±50.6)min，平均術中失血量(102.4±88.7)mL，平均住院時間(9.0±3.1)d。術后3、6個月及末次腰痛VAS較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天，第1、3、6個月及末次腿痛VAS較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天腰痛較術前有所增加，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月腰痛VAS較術前差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪ODI較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后末次改良Macnab療效評定標準：優18例，良2例，可1例。結論經皮內鏡聯合非融合內固定技術治療巨大腰椎間盤突出癥安全可行且療效肯定。

R681.5

B

1671-8348(2017)31-4399-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.027

重慶市自然科學基金資助項目(cstc2015jcyjA10087)。

任強(1990-)，在讀碩士，主要從事脊柱外科的研究。△

，E-mail：tom.chen@163.com。

2017-05-22

2017-07-03)