股骨近端鎖定鋼板與空心釘兩種不同內固定治療不穩定Pauwels股骨頸骨折*

宋昭君，葉永杰△，張 智，羅 斌，陽 波，米 寧，倪衛東

(1.四川省遂寧市中心醫院骨科中心 629000；2.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400016)

股骨近端鎖定鋼板與空心釘兩種不同內固定治療不穩定Pauwels股骨頸骨折*

宋昭君1，葉永杰1△，張 智1，羅 斌1，陽 波1，米 寧1，倪衛東2

(1.四川省遂寧市中心醫院骨科中心 629000；2.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400016)

股骨頸骨折；內固定；Pauwels角；Garden指數；

近年來，多種治療股骨頸骨折的內固定裝置已用于臨床和生物力學研究。其中多項生物力學研究報道，帶鎖定功能的內固定裝置的生物力學優于傳統的空心釘固定[1-4]。同時多項臨床研究也報道了鎖定鋼板系統比傳統的空心釘固定更能提高股骨頸骨折愈合率[5]。在這一研究背景下，筆者比較股骨近端鎖定鋼板及傳統空心螺釘這兩種不同內固定裝置治療不穩定Pauwels股骨頸骨折的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年8月至2015年1月遂寧市中心醫院急診收治的79例不穩定Pauwels股骨頸骨折患者，采用隨機序列軟件產生79個隨機序列數，然后按患者就診順序，依次從前至后選取隨機序列數：為奇數者入A組(股骨近端鎖定鋼板內固定治療組)，偶數者入B組(空心釘內固定治療組)。A組患者39例，其中男21例、女18例，平均年齡50.4歲；28例Pauwels Ⅱ型骨折，11例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(47.45±9.78)°，平均隨訪時間為26.7(12～41)個月。 B組患者40例，其中男23 例、女17例，平均年齡49.6歲；25例Pauwels Ⅱ型骨折，15例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(49.68±10.15)°，平均隨訪時間為24.6(12～40)個月。兩組患者的性別、年齡及Pauwels角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2納入及排除標準

1.2.1Pauwels骨折診斷標準 (1)有明確直接或間接暴力的外傷史；(2)患肢髖部淤斑、腫脹、畸形、壓痛、功能障礙，可有骨擦音；(2)X線片/CT掃描顯示股骨頸骨折，PACS軟件系統作Pauwels角進行分型。其中(2)(3)為必須依據。

1.2.2納入標準 (1)符合診斷標準；(2)自愿加入本臨床試驗，并簽署知情同意書；(3)年齡18～65歲；(4)Pauwels Ⅱ 型或Pauwels Ⅲ型骨折；(5)新鮮、閉合性骨折。

1.2.3排除標準 (1)PauwelsⅠ型骨折；(2)陳舊性骨折或病理性骨折；(3)存在手術禁忌證患者；(4)多發性骨折或開放性骨折。

1.3方法 所有患者均采用全身麻醉，手術均在牽引手術床上進行。麻醉成功后患者取平臥位，健側下肢外展70°，先采用Leadbetter′s法[6]進行骨折閉合復位：先將患髖屈曲90°，大腿稍內旋，沿股骨軸線牽引；內旋、外展患肢；在保持內旋、外展下漸漸放下患肢，置于手術臺桌面，患髖伸直。根據Leadbetter的“跟-掌”試驗來評價復位效果，即患者的腳跟置于手術醫生伸出的手掌上，如果完全復位，則患肢不會出現自發外旋。復位后在持續牽引下C型臂透視股骨頸正側位，以確定骨折復位良好。常規消毒鋪巾，A組在患側大轉子頂點處向下做縱向切口，長度6.0～8.0 cm，逐層分離止血達股骨上段，向股骨頸轉入導針。導針入口位于大粗隆下1.0 cm處，保持135°角緊貼股骨頸下緣內側皮質進入至股骨頭內側皮質下。透視定位保證導針位置滿意后，安置股骨近端鎖定鋼板，再轉入2枚導針；透視確保導針位置滿意后向股骨頸擰入3枚長度合適的空心鎖定螺釘，再次透視證實螺釘位置，其釘尖端距離股骨頭皮質下0.5～1.0 cm。最后轉入鎖定鋼板最下方的穩定釘，沖洗后逐層縫合傷口，不放置引流。B組患者采用經皮空心釘植入，復位方法同上所述，依據透視定位標識，克氏針直接經皮轉入股骨頸中下1/3處、側位為股骨頸正中，透視定位確保導針位置滿意后以此針為依據平行且分散植入其余2枚克氏針，3枚克氏針呈倒“品”字形排列，調整其位置及深度；在克氏針經皮穿刺處各做一約1.0 cm小切口，測量深度后擰如空心釘，使螺釘尖端距離股骨頭皮質下0.5～1.0 cm；直接縫合傷口。

1.4療效評價方法 所有患者術后定期隨訪，隨訪時間在術后1、3、6、9、12、18、24個月。術后療效評估方法包括臨床評估和影像學評估。臨床評估包括手術時間、術中失血、功能評估Harris髖關節評分、 視覺模擬評分(VAS)及臨床并發癥等。基于X線片的影像學評估Garden指數、內固定失敗率、骨折不愈合、股骨缺血頭壞死，以及特殊影像學參數如股骨頭下沉距離、髖關節旋轉中心水平距離(LRC)、髖關節旋轉中心垂直距離(VRC)、頸干角(NSA)和偏心距(FO)(圖1)。

圖1 影像學參數LRC、VRC、FO、NSA示意圖

2 結 果

2.1手術時間、出血量及功能評估 在從骨折到接受手術時間方面，A組為(2.3±0.6)d，B組為(2.7±0.7)d，兩組差異無統計學意義(P=0.86)。在手術時間方面，A組為(124.3±21.7)min，B組為(112.6±23.6) min，兩組差異無統計學意義(P=0.69)。在術中失血量方面，A組為(91.2±35.6)mL，B組為(64.6±21.3) mL，兩組差異有統計學意義(P=0.02)。A組患者在術后1年時Harris髖關節評分為(85.1±5.4)分，B組為(81.6±4.8)分(P=0.07)；A組患者在術后1年時VAS(1.6±0.7)分，B組為(1.4±0.6)分(P=0.24)。

2.2影像學評估 術后Garden指數A組分別為(158.73±7.43)°、(178.47±8.45)°，而B組分別為(156.65±6.19)°、(182.27±10.17)°，兩組在Garden指數上差異無統計學意義(P>0.05)，但從復位滿意程度方面來講，A組骨折患者復位效果要優于B組(表1)。

表1 兩組術后Garden指數對比(n)

在并發癥方面，A組有4例(10.3%)患者出現并發癥，B組有5例(12.5%)患者出現并發癥，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.75)。 最常見的并發癥是內固定失效，其中A組有2例(5.1%)、B組有3例(7.5%)，內固定失效發生率差異無統計學意義(P=0.67)。另外，A組有1例(2.6%)發生骨折不愈合，1例2.6%發生淺表感染；B組有2例(5.0%)患者發生股骨頭缺血壞死。

2.3影像參數評估 隨訪時的X線片與術后X線片對比，股骨頭的下沉距離在A組為(3.46±1.76)mm，B組為(4.11±1.85)mm(P=0.09)，表明股骨近端鎖定鋼板更能有效地防止股骨頭沉降；A組FO的變化為(1.65±1.11)mm，B組為(4.31±2.06)mm(P=0.03)；A組VRC的變化為(1.41±1.08)mm，B組為(4.22±2.56)(P=0.02)；A組NSA的變化為(2.07±1.04)°，B組為(4.65±1.43)°(P=0.03)。A組LRC的變化為(2.56±1.68)mm，B組為(3.76±2.13)mm(P=0.24)。

3 討 論

多項研究已經報道了治療股骨近端骨折的幾種不同內固定裝置，其中治療股骨頸骨折最常用3枚平行螺釘固定及成角鎖定鋼板系統[7-10]。Parker等[7,11]前瞻性研究顯示，動態鎖定鋼板對治療股骨頸骨折有肯定療效；Eschler等[8]比較了股骨近端固定與滑動髖螺釘在治療骨頸骨折中的臨床療效。然而到目前為止，還少有文獻報道傳統3枚空心螺和股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的比較性研究。

本研究Harris髖關節評分顯示，鎖定鋼板更有利于改善患者髖關節的功能。骨折類型、骨折移位程度位移,復位質量等都會影響髖關節功能康復[12]。大多數學者認為，對于不穩定型股骨頸骨折，早期治療并采用高質量的內固定是最佳治療方案,這能減少并發癥的發生[13-16]。骨折類型是影響骨折復位和功能康復的一個重要因素。移位型股骨頸骨折的并發癥發生率及再次手術率均高于無移位骨折患者，嚴重影響著患者的生活質量[17]。在一項關于股骨頸骨折的閉合復位內固定治療的研究中，骨折的骨折不愈合和股骨頭壞死發生率分別是14.0%和34.5%，而無移位骨折為0%和5.9%[18]。本研究中,B組患者中Pauwels Ⅲ型骨折多于A組患者，這導致了B組患者骨折復位質量較差，這可能與B組患者的生活質量的降低，即Harris髖關節評分降低有關。此外，解剖復位也在很大程度上影響術后關節功能的康復[15]。股骨頸骨折在解剖復位時能提高14.0%～23.0%的穩定強度[19]。Garden認為滿意的復位是Garden指數位于的155°～180°，當Garden指數小于155°時股骨頭缺血性壞死率為7.0%，而Garden指數超過180°時股骨頭缺血性壞死率為53.8%[20]。在本研究中，A組患者術后Garden指數要優于B組，這可能也與A組患者股骨頭壞死率低、髖關節功能更好有關系。

在本研究中，兩種內固定治療股骨頸骨折最常見的并發癥是內固定失效。其中A組有2例(5.1%)，B組有3例(7.5%)，總共有12.6%的患者接受二次手術行全髖關節置換術，二次手術率遠低于文獻報道的17.9%～35.0%[21-23]。在A組中，2例患者是因為突然滑倒導致內固定失效，他們年齡分別為59歲和60歲。至于骨折不愈合,A組患者總的骨折不愈合率為2.6%，與文獻[7,22]報道的8.0%～9.6%相近，而遠低于文獻[24-25]報道的33.0%。另外，B組有5.0%患者發生了股骨頭壞死,低于文獻[24-25]報道的16.0%。兩組患者并發癥發生率雖然差異無統計學意義(P>0.05 )，但是股骨近端鎖定鋼板似乎更能減少并發癥的發生。

綜上所述，股骨近端鎖定鋼板比空心釘固定更穩固，更能有效地防止股骨頭的下沉。這可能與鎖定鋼板的特殊結構有關,它可以提供內在鎖定結構及更大的角穩定性，更能承受旋轉及軸向應力。

[1]Baitner AC，Maurer SG，Hickey DG，et al.Vertical shear fractures of the femoral neck.A biomechanical study[J].Clin Orthop Relat Res，1999，367(367):300-305.

[2]Bonaire FA，Weber AT.Analysis of fracture gap changes，dynamic and static stability of different osteosynthetic procedures in the femoral neck[J].Injury，2002，33(Suppl 3):24-32.

[3]Parker MJ，Porter KM，Eastwood DM，et al.Intracepsular fractures of the neck of the femur:parallel or cross gardenscrews?[J].J Bone Joint Surg Br，1991，73(8):826-827.

[4]Basso T，Klaksvik J，Foss OA.Locking plates and their effects on healing conditions and stress distribution:A femoral neck fracture study in cadavers[J].Clin Biomech，2014，29(5):595-598.

[5]Liporace F，Gaines R，Collinge C，et al.Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(8):1654-1659.

[6]Leadbetter GW.A treatment for fracture of the neck of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002，399(399):4-8.

[7]Parker MJ，Stedtfeld HW.Internal fixation of intracapsular hip fractures with a dynamic locking plate:initial experience and results for 83 patients treated with a new implant[J].Injury，2010，41(4):348-351.

[8]Eschler A，Brandt S，Gierer P，et al.Angular stable multiple screw fixation (Targon FN) versus standard SHS for the fixation of femoral neck fractures[J].Injury，2014，45(Suppl 1):S76-S80.

[9]Berkes MB，Little MT，Lazaro LE，et al.Catastrophic failure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with a novel locking plate implant[J].J Orthop Trauma，2012，26(10):e170-e176.

[10]Basso T，Klaksvik J，Foss OA.The effect of interlocking parallel screws in subcapital femoral-neck fracture fixation:a cadaver study[J].Clin Biomech，2014，29(2):213-217.

[11]Parker M.Internal fixation of femoral neck fractures-a new dynamic plate-screw system[J].JatrosOrthopadie，2008，22(2):46-48.

[12]Huang FM，Kan WS，Zq C，et al.Multifactor analysis of hip joint function following internal fixation for femoral neck fractures[J].J Clin Rehabil Tissue Eng Res，2008，12(26):5135-5138.

[13]Szita J，Cserháti P，Bosch U，et al.Intracapsular femoral neck fractures:the importance of early reduction and stable osteosynthesis[J].Injury,2002,33(Suppl 3):41-46.

[14]Manninger J，Kazar G，Fekete G，et al.Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur[J].Injury，1989，20(2):101-105.

[15]Wallace S，Ellington BJ.Factors affecting postsurgery hip fracture recovery[J].J Orthop Trauma，2014，18(2):54-58.

[16]Petersen HL，Jorgensen K，Hansen BR.Factors affecting postoperative mortality of patients with displaced femoral neck fracture original research article[J].Injury，2006，37(8):705-711.

[17]Tidermark J，Zethraeus N，Svensson O，et al.Quality of Life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma，2002，16(1):34-38.

[18]Shih CH,Wang KC.Femoral neck fractures.121 cases treated by Knowles pinning[J].Clin Orthop Relat Res，1991,271(271):195-200.

[19]Hernefalk L，Messner K.In vitro femoral stiffness after femoral neck osteotomy and osteosynthesis with defined surgical errors[J].J Orthop Trauma，1996，10(6):416-420.

[20]Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br,1971,53(2):183-197.

[21]Lee CH，Huang GS，Chao KH，et al.Surgical treatment of displaced stress fractures of the femoral neck in military recruits:a report of 42 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(10):527-533.

[22]Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86(8):1711-1716.

[23]Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial[J].BMJ，2007，335(7632):1251-1254.

[24]Lu-Yao GL，Keller RB，Littenberg B，et al.Outcomes after displaced fractures of the femoral neck.A meta-analysis of one hundred and six published reports[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76(1):15-25.

[25]Dedrick DK，Mackenzie JR，Burney RE.Complications of femoral neck fracture in young adults[J].J Trauma，1986，26(10):932-937.

目的比較兩種不同內固定裝置治療不穩定Pauwels股骨頸骨折的臨床療效。方法選擇2011年8月至2015年1月收治79例不穩定Pauwels股骨頸骨折患者，采用股骨近端鎖定鋼板內固定治療(A組)和空心釘內固定治療(B組),A組39例、B組40例。 臨床評估包括手術時間、術中失血量、術后并發癥和Harris 髖關節評分及視覺模擬評分(VAS)；影像學評估包括Garden對線指數、內固定失敗率、骨折不愈合率、股骨頭壞死及特殊參數如股骨頭下沉距離、髖關節旋轉中心水平距離(LRC)、髖關節旋轉中心垂直距離(VRC)、頸干角(NSA)和偏心距(FO)。結果所有患者均獲得隨訪，A組平均隨訪時間為26.7(12～41)個月，B組平均隨訪時間為24.6(12～40)個月。A、B兩組平均手術時間差異無統計學意義[(124.3±21.7)minvs.(112.6±23.6)min,P=0.69]，平均術中失血量差異有統計學意義[(91.2±35.6)mLvs.( 64.6±21.3)mL,P=0.02]；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(10.3%vs.12.5%，P=0.75)。 A、B兩組術后1年Harris髖關節評分、VAS差異無統計學意義(P>0.05)；影像學參數FO、RC和NSA差異有統計學意義(P<0.05)，兩組Garden指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組股骨頭下沉距離少于B組[(3.46±1.76)mmvs. (4.11±1.85) mm,P=0.09]。結論股骨近端鎖定鋼板相對于傳統的空心釘內固定而言，能有更好的穩定性及支撐效果，可作為傳統內固定治療方法的一種安全可靠的替代選擇。

R683.42

B

1671-8348(2017)31-4396-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.026

四川省衛生廳科研課題立項(130496)。

宋昭君(1985-)，主治醫師，博士，主要從事骨科工作。△

，E-mail:407194402@qq.com。

2017-05-18

2017-06-15)