基于FloTrac/Vigileo監(jiān)測下手術(shù)體位改變對(duì)患者心指數(shù)及每搏變異度的影響*

孫振濤,向 導(dǎo),王 寧,曹亞楠,孫雪青,韓雪萍,任蘇恩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科/河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室,鄭州 450000)

基于FloTrac/Vigileo監(jiān)測下手術(shù)體位改變對(duì)患者心指數(shù)及每搏變異度的影響*

孫振濤,向 導(dǎo),王 寧,曹亞楠,孫雪青,韓雪萍,任蘇恩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科/河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室,鄭州 450000)

Flotrac/Vigileo系統(tǒng);心指數(shù);每搏變異度;手術(shù)體位

心指數(shù)(CI)和每搏變異度(SVV)的監(jiān)測對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)及中高?；颊叨季哂蟹浅Ｖ匾脑\斷和指導(dǎo)治療意義。FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以通過分析外周動(dòng)脈壓力波形信息連續(xù)計(jì)算心輸出量(CO)、每搏量(SV)、CI、SVV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[1]。近年來在病情變化快、需要連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測患者的應(yīng)用于逐漸增多。與常規(guī)開胸手術(shù)相比較，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕和患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于年老體弱、心肺功能差者。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前電視輔助胸腔鏡與腹腔鏡相結(jié)合，其應(yīng)用范圍幾乎涵蓋了食管疾病的各種外科治療[2]。但是腔鏡手術(shù)中為了方便的操作，往往會(huì)采取不同的特殊體位，比如頭高腳低或者頭低腳高位等。特殊體位會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更為顯著。本研究通過FloTrac/Vigileo循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測不同體位改變對(duì)患者CI及SVV的影響，為臨床血流動(dòng)力學(xué)管理和液體治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2016年4月行VATS食管癌根治術(shù)患者60例，男31例，女29例，年齡46～75歲，體質(zhì)量50～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除患有呼吸道或肺部疾病、高血壓病、肝腎功能嚴(yán)重異常、心動(dòng)過緩、心律失常、神經(jīng)精神疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂和食物藥物過敏史的患者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入手術(shù)室后開放靜脈通道。監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。靜脈緩慢滴注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)溶液0.5 g/(kg·h)以果糖計(jì)算,靜脈泵注右美托咪定(總量不超過1 μg/kg)，靜脈推注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。受試者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，快速誘導(dǎo)后，經(jīng)口置入左雙腔支氣管導(dǎo)管，以纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，調(diào)整好導(dǎo)管位置并固定后接麻醉機(jī)控制呼吸，吸呼比1∶2，雙肺通氣潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/分鐘。維持PETCO235～45 mm Hg，氣道壓小于25 cm H2O，BIS值40～55。

采用FloTrac/Vigileo循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。記錄時(shí)間點(diǎn)：記錄麻醉誘導(dǎo)后5 min(T0)、改頭低腳高位30° 5 min(T1)、改頭高腳低位30° 5 min(T2)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、CI及SVV。

2 結(jié) 果

麻醉誘導(dǎo)后，患者由平臥位改為頭低腳高位30°后，SBP、DBP、MAP、CVP明顯升高，CI和SVV明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者由平臥位改為頭高腳低位30°后，SBP、DBP、MAP、CVP和CI明顯降低，SVV明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)各時(shí)間點(diǎn)的變化

a：P<0.05，與T0比較

3 討 論

由于VATS具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者。CO2氣腹在腔鏡手術(shù)中是影響血流動(dòng)力學(xué)變化和呼吸系統(tǒng)改變的主要原因[3]，但體位等因素也會(huì)對(duì)患者造成顯著影響[4]。為便于手術(shù)操作，VATS時(shí)會(huì)采用不同的特殊體位，比如頭高腳低或者頭低腳高位等，然而不同的手術(shù)體位會(huì)引起不同的血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而可能帶來一系列的并發(fā)癥，給手術(shù)和麻醉帶來風(fēng)險(xiǎn)，但頭高腳低或者頭低腳高位體位改變等對(duì)患者CI和SVV的影響尚少見文獻(xiàn)報(bào)道。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)[5-6]是一項(xiàng)基于動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)的微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，能及時(shí)、準(zhǔn)確地提供血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。盡管肺動(dòng)脈導(dǎo)管一直被認(rèn)為是測量CO的金標(biāo)準(zhǔn)，但利用微創(chuàng)方法監(jiān)測CO、SVV等動(dòng)態(tài)參數(shù)越來越多地受到認(rèn)可，動(dòng)態(tài)參數(shù)可以較好地反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和容量狀態(tài)[7]。本研究應(yīng)用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)評(píng)估了不同手術(shù)體位對(duì)患者CI和SVV的影響。

本研究結(jié)果顯示，患者由平臥位改為頭高腳低位5 min后，其血壓、CVP和CI都有顯著性降低，SVV顯著升高。原因可能是頭高腳低位造成血液在雙下肢淤積，回心血量急劇減少，血壓和CO迅速下降；機(jī)體血液分布嚴(yán)重失衡造成相對(duì)血容量不足。因此在改變體位前，可提前進(jìn)行適度的液體治療并根據(jù)情況給予一定的血管活性藥物，可減少體位改變時(shí)患者CI及SVV的急劇波動(dòng)。另外，當(dāng)患者體位由平臥位改成頭低腳高位5 min后，其血壓和CVP顯著性升高，CI和SVV顯著降低。患者頭低腳高位，機(jī)體血液再分布，下肢血液灌注減少，膈肌上抬，胸腔壓力增加，CO下降；回心血量增加，機(jī)體相對(duì)血容量增加，使得SVV降低。因此，手術(shù)過程中當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭、休克等突發(fā)情況使得血壓突然急劇下降而機(jī)體又不能耐受相關(guān)血管活性藥物時(shí)，可以暫時(shí)采取頭低腳高位，維持適當(dāng)?shù)难獕哼M(jìn)而保證心腦腎等重要器官灌注，為進(jìn)一步制訂急救策略而贏得時(shí)間。

麻醉醫(yī)師要重視手術(shù)體位改變給機(jī)體帶來的不良影響，充分理解認(rèn)識(shí)體位變化引起的各項(xiàng)生理學(xué)改變，掌握可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，合理安排手術(shù)體位，仔細(xì)觀察手術(shù)進(jìn)程，切實(shí)做到預(yù)防為主，防治結(jié)合，促進(jìn)手術(shù)安全地進(jìn)行[8]。

綜上所述，基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測下，手術(shù)體位的改變會(huì)造成患者CI和SVV發(fā)生相應(yīng)變化，臨床可根據(jù)這些參數(shù)改變進(jìn)行液體治療和血管活性藥物應(yīng)用，對(duì)于危重患者也可以根據(jù)需要調(diào)整體位維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器灌注。

[1]Cannesson M,Musard H,Desebbe O,et al.The ability of stroke volume variations obtained with Vigileo/FloTrac system to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients[J].Anesth Analg,2009,108(2):513-517.

[2]張遜，韓興鵬，王擴(kuò)建.腹腔鏡在食管外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華外科雜志，2005,43(6)：400-402.

[3]李陸軍，孫振全，曹雪蓮.不同體位下CO2氣腹在婦科手術(shù)中對(duì)循環(huán)和血?dú)獾挠绊慬J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013,15(9)：1312-1313.

[4]張安傳，喻金政，尹紅.婦科腹腔鏡手術(shù)體位改變對(duì)心血管的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20(24)：9-10.

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[6]Furukawa H,Ohkado A,Nagashima M,et al.Clinical evaluatin of intraoperative cardiac output measurement by a new arterial pressure waveform analysis method (FloTrac/ Vigileo) in open heart surgery[J].Kyobu Geka,2013,66(9):775-783.

[7]許常娥，鮑紅光，張?jiān)伱?，?Flotrac/Vigileo監(jiān)測下不同體位腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(12):1169-1170.

[8]黃玉珊.腹腔鏡手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥分析與預(yù)防措施[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(15):643-644.

EffectofoperationpositionchangeonheartindexandstrokevolumevariationinpatientsmonitoredbyFloTrac/Vigileosystem*

SunZhentao,XiangDao,WangNing,CaoYanan,SunXueqing,HanXueping,RenSuen

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450000,China)

FloTrac/Vigileo system;cardiac index stroke volume variation;operation position

目的探討FloTrac/Vigileo監(jiān)測下不同的手術(shù)體位對(duì)患者心指數(shù)(CI)及每搏變異度(SVV)的影響，為患者血流動(dòng)力學(xué)管理和液體治療提供參考依據(jù)。方法擇期行電視輔助胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者60例，使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)觀察患者CI及SVV的變化，記錄麻醉誘導(dǎo)后5 min(T0)、改頭低腳高位5 min(T1)、改頭高腳低位5 min(T2)患者的CI、SVV及中心靜脈壓(CVP)。結(jié)果與T0時(shí)點(diǎn)比較，T1時(shí)點(diǎn)和T2時(shí)點(diǎn)患者CI下降(P<0.05)；與T0時(shí)比較，T1時(shí)患者SVV下降，CVP升高，T2時(shí)SVV升高，CVP降低(P<0.05)。結(jié)論手術(shù)體位改變會(huì)對(duì)患者的CI、SVV及CVP造成顯著影響，關(guān)注相應(yīng)改變可為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理和液體治療提供參考依據(jù)。

R655.3

A

1671-8348(2017)31-4348-02

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.009

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201503037)；河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(132102310103)；河南省教育廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(13B320389)。

孫振濤(1969-)，主任醫(yī)師,教授，碩士，主要從事心胸外科手術(shù)麻醉、圍術(shù)期器官工作。

ObjectiveTo investigate the effect of different operation positions on cardiac index (CI) and stroke volume variation (SVV) in the patients monitored by FloTrac/Vigileo system to provide some references for the hemodynamic management and liquid treatment of the patients.MethodsSixty patients scheduled for elective TV auxiliary thoracoscope radical operation of esophageal cancer.The CI and SVV changes were observed by using the FloTrac/Vigileo system.CI,SVV and CVP were recorded at 5 min after anesthesia induction (T0),5 min after converting to the position of head low feet high (T1),5 min after converting to the position of head high feet low (T2).ResultsCompared with T0,CI at T1and T2was decreased(P<0.05);compared with T0,SVV at T1was decreased and CVP was increased;SVV at T2 was increased and CVP was decreased(P<0.05).ConclusionThe operation position change may have a significant impact on the patient′s CI,SVV and CVP.Focusing on the corresponding change can provide some references for the intraoperative hemodynamic management and liquid treatment.

2017-03-30

2017-06-18)