梁尊鴻，潘云川，陳貽梆

·經驗交流·

皮膚反取皮回植聯合VSD治療兒童肢體大面積撕脫傷

SkinreplantationcombinedwithVSDinthetreatmentoflargeareaavulsioninjuryoflimbsinchildren

梁尊鴻，潘云川，陳貽梆

撕脫傷； 植皮； 回植； 兒童

因交通傷等意外傷害導致的肢體大面積皮膚撕脫傷是兒童嚴重創傷之一。這類損傷除了皮膚軟組織創傷面積大外，還常合并失血性休克、骨折及神經血管等嚴重損傷，治療棘手，目前仍是臨床難題。2011 年1月—2015年12月，筆者醫院收治兒童肢體大面積皮膚撕脫傷12例，給予急診手術清創，撕脫皮膚反取皮回植并聯合負壓封閉引流技術(VSD)治療，取得較好效果。

臨床資料

1一般資料本組12例，男性9例，女性3例；年齡3～14歲，平均8歲。致傷原因：道路交通傷8 例，機器絞傷4例。損傷部位：上肢3 例，下肢9例。皮膚撕脫面積大小為5%～35%總體表面積(TBSA)；損傷類型：套狀撕脫傷4例，片狀撕脫傷5例，潛行剝脫傷3例。合并失血性休克4例、肢體骨折4例，合并血管、神經、肌腱損傷3例。受傷至入院時間2～7h。

2治療方法入院后快速了解病史，檢查傷口及合并傷情況。如創面有活躍出血點，用絲線結扎或止血鉗鉗夾。出血多有明顯休克癥狀者，建立深靜脈輸液通道，輸液輸血等抗休克，對于合并傷的患者及時請相關科室聯合進行手術。全身麻醉后，移除創面敷料，給予生理鹽水、過氧化氫及安爾碘Ⅲ型原液反復沖洗創面，清除失活脫落組織及異物；探查創面，了解皮膚撕脫的層次及范圍，有無合并骨折、神經、大血管等損傷。將創面徹底清創，止血；撕脫的皮膚軟組織整塊切下，用鼓式取皮刀將撕脫皮膚反取皮制成大片全厚皮，并在皮片上作打孔后回植，縫合固定皮片。根據創面大小選擇合適的VSD材料修剪、拼接，覆蓋植皮區，若修剪后的皮片回植后無法全部覆蓋創面，裸露創面也暫時用VSD 敷料覆蓋，二期再次行自體皮植皮；然后貼膜封閉，連接負壓吸引裝置。用三通管將所有引流管合并成1～2個出口。接負壓源，24h持續吸引，負壓保持在100～200mmHg，密切觀察患肢末梢血運、引流液及引流管是否通暢，負壓是否正常。合并的神經、血管、肌肉肌腱損傷均給予一期縫合或吻合修復。合并骨折者采用克氏針或外固定架固定。術后常規予以抗炎、營養支持及對癥治療，密切觀察患兒生命體征，保護心臟、腦、腎臟等重要臟器。7～10d打開VSD敷料，觀察皮片成活情況。創面修復過程中或修復后，可根據患兒恢復情況，指導家屬從旁協助患兒進行肢體關節部位及肌肉功能鍛煉，預防瘢痕治療。

3結果本組12例中9例回植皮片成活，創面一期愈合；3例患者術中及術后殘留創面較大，行二次手術肉芽創面植皮修復。術后隨訪3～12個月，平均6個月，回植皮片成活后外觀較平整，瘢痕組織少，且無明顯瘢痕攣縮導致肢體功能障礙。

典型病例：患者男性，10歲，交通事故致右髖部及右下肢流血、大面積皮膚撕脫3h入院。入院查體：患者神志淡漠，口唇蒼白；右髖部及右小腿皮膚大面積撕脫，面積約為20%TBSA，皮膚軟組織挫傷嚴重，混雜砂石等異物，暴露局部肌肉、肌腱(圖1a)，右髂骨開放骨折。入院診斷：(1)右髖部、右下肢皮膚撕脫傷；(2)右髂骨開放骨折；(3)失血性休克。患兒給予急診綠色通道入手術室，補液輸血，血容量逐漸穩定后，給予全麻，手術清創，去除無生機皮膚軟組織及壞死組織，反復沖洗，確切止血，右髖部骨折以克氏針固定；撕脫皮膚給予鼓式取皮機反取皮制備成全厚皮片，打孔后回植于創面上，訂皮機固定( 圖1b)。植皮創面安裝VSD 敷料，縫合固定，貼膜封閉，連接負壓吸引裝置，24h持續吸引5～7d(圖1c)。術后7d打開VSD敷料見回植皮片基本成活，殘余創面給予再次植皮修復(圖1d)。術后植皮成活即進行右膝關節主被動關節活動功能鍛煉。術后6個月隨訪患兒，右下肢植皮部位外觀較平整，瘢痕少，行走正常，右髖、右膝關節無活動障礙(圖1e)。

討 論

相對成人而言，兒童肢體大面積皮膚撕脫傷如處理不當，更易出現失血性休克、嚴重感染及皮膚壞死等并發癥，嚴重危及生命[1]。患兒入院后的早期救治十分重要。筆者單位對于此類患兒就診時，給予綠色通道急診進入手術室，術前檢查化驗、術前準備等均在手術室進行，以免拖延時間。盡快判斷出患者是否合并有骨折、活動出血、開放性顱腦損傷等，是否存在休克等情況；針對復合傷患者早期聯合多科會診治療，避免漏診、誤診，待生命體征相對平穩后再進行創面處理[2]。本組病例中有4例合并不同程度骨折，均采用一期固定。合并的血管、神經和(或)肌肉損傷均一期修復。

大面積皮膚撕脫傷由于撕脫的皮膚血管網遭到損傷，血循環嚴重破壞[3]，一般不宜采用原位縫合，如勉強采用原位縫合法治療，常見的結果是導致縫合皮膚大范圍壞死及并發感染[4],臨床中對于這種治療失誤仍屢見不鮮。對于兒童肢體大面積撕脫傷，筆者單位通常將撕脫皮膚整塊切下，用鼓式取皮刀或組織剪修剪制備成大張中厚或全厚皮片，打孔后回植于創面。本組8例患者采用取皮鼓制成大張全厚皮回植，4例修剪成保留真皮下血管網皮片回植，皮片成活率均較高。

a b c d e

圖1 a.傷后外觀；b.清創后,撕脫皮膚制成全厚皮,打孔回植;c.VSD治療;d.回植皮片大部分成活，殘余創面給予再次植皮修復;e.術后6個月隨訪，回植皮膚外觀較平整，右髖、膝關節無活動障礙

近年來，VSD開始應用于治療肢體皮膚撕脫傷[1，5-6]。有學者報道VSD治療皮膚撕脫傷可減少感染率及縮短平均住院日[7]。筆者也曾報道采用VSD聯合植皮治療大面積皮膚撕脫傷合并感染，取得較好效果[8]。采用VSD治療兒童肢體大面積皮膚撕脫，有如下優勢：(1)對于清創后未能一期植皮的創面給予VSD治療，能暫時封閉創面，隔絕細菌侵入，而且可促進創面引流，促進肉芽生長；待新鮮肉芽組織生長后給予植皮修復，植皮成活率高；另外，治療后生長的肉芽可覆蓋部分肌腱等重要組織，部分需皮瓣修復創面可改用植皮[9]，簡化手術并降低了風險；(2)對于一期給予全(中)厚皮片回植后聯合VSD持續有效的負壓吸引治療，有利于回植皮片與創面的均勻貼附，能提高植皮的成活率和皮片外觀平整度，尤其在骨端及關節等不平整部位更具優勢[10]，效果優于傳統打包加壓[11]；(3)術后無需頻繁換藥，可減輕換藥工作量及患兒痛苦，兒童患者易于接受。安裝VSD時注意應使敷料內引流管方向與肢體長軸一致，以免影響肢體遠端血運；負壓吸引過程中需注意糾正患兒不當體位，避免引流管發生堵塞、扭曲或壓折，加強引流液觀察，調節合理負壓(負壓值一般維持在100～200mmHg)。

兒童大面積撕脫傷的治療，除了挽救生命、修復創面外，還要配合患肢的功能鍛煉，避免肌肉萎縮、關節攣縮、僵硬等，進而影響兒童生長發育。應在(手術)治療期間和創面修復后，在康復醫師的指導下，選擇溫水浴和(或)訓練器材訓練，以減輕疼痛并加快功能康復進程[4]。本組12例患者在創面修復后盡早給予功能康復及預防瘢痕處理，愈合后大部分創面外觀較平整，瘢痕組織少，且無明顯瘢痕攣縮導致肢體功能障礙。

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2016-10-15；

2016-11-14)

(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)11-0873-02

570100 海口，海南省人民醫院燒傷與皮膚修復外科

潘云川，E-mail:13876181009@21cn.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.020