吳 榮，閔繼康，黃曙峰，朱建祥，李 強，馬炬雷

·論 著·

跗骨竇聯合外側縱形切口與傳統外側L型切口治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的比較研究

吳 榮，閔繼康，黃曙峰，朱建祥，李 強，馬炬雷

目的比較跗骨竇聯合外側縱形切口與傳統外側L型切口行切開復位內固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的療效，探討更為合理有效的手術入路方式。方法納入2014年1月—2015年1月湖州市第一人民醫院骨科收治的40例Sanders Ⅱ型單側閉合性跟骨骨折患者，根據切口方式不同分為觀察組及對照組，每組20例；觀察組采用跗骨竇聯合外側縱形切口，對照組采用傳統外側L型切口。比較兩組患者的年齡、墜落高度、傷后至手術時間，以及跟骨術前、術后及末次隨訪的B?hler角和Gissane角，并采用Maryland足功能評分、健康調查簡表(SF-36)比較兩組的臨床療效。結果兩組在年齡、墜落高度、傷后至手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后平均隨訪時間為(13.4±2.0)個月，均未出現相關切口并發癥；對照組術后平均隨訪時間為(14.3±2.4)個月，早期出現皮緣壞死及切口紅腫滲出各1例；兩組末次隨訪時均獲得臨床骨性愈合。兩組術后B?hler 角和Gissane角同術前相比均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時觀察組Maryland評分、SF-36評分為(82.6±11.8)、(82.6±7.2)分，對照組為(81.1±12.9)、(79.7±8.8)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論跗骨竇聯合外側縱形切口可以取得同外側L型切口相似的臨床療效，但其對切口軟組織保護較好，且發生距下關節僵硬的概率較低。

跟骨骨折； 跗骨竇； 入路； 固定術

跟骨骨折多由高處墜落傷引起，是一種高能量損傷，預后較差。如果不進行手術治療，一般跟骨骨折也可自行愈合，但常遺留持久畸形、關節面不平整以及足跟高度丟失，長期可形成嚴重距下關節炎[1-3]。目前最常用的手術治療方法是跟骨外側延長L型切口行切開復位內固定治療，此種方法可對跟骨外側壁、距下關節后關節面及跟骰關節面的骨折塊進行直視下復位[4-6]。但此切口軟組織剝離多，加上跟骨外側本身軟組織菲薄，切口并發癥發生率較高[7- 8]。

為了避免跟骨骨折采用外側L型切口治療所帶來的較高切口并發癥發生率，有效改善跟骨骨折患者的臨床療效，眾多學者不斷探索更微創的手術入路治療跟骨骨折[9-12]。經跗骨竇切口行切開復位內固定是目前臨床上治療跟骨骨折常用的微創手術方式之一[13-14]，其優勢在于能夠很好地顯露跟骰關節及距下關節，便于直視下對關節面的解剖復位。同時，此切口對跟骨外側皮瓣的血供影響較小，可以大大減少術后切口并發癥的發生。

本研究分別采用跗骨竇聯合外側縱形切口與傳統外側L型切口行切開復位內固定治療Sanders Ⅱ型單側閉合性跟骨骨折，目的如下：(1)探討跗骨竇聯合外側縱形切口的手術安全性，比較兩種入路的切口并發癥發生率；(2)評價此入路行跟骨解剖型鎖定鋼板內固定治療對跟骨后關節面及跟骨體的有效支撐作用，且長期隨訪是否存在復位丟失情況；(3)總結跗骨竇聯合外側縱形切口入路的手術治療經驗，評估此入路治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折近期療效是否優于傳統L型切口入路。

臨床資料

1一般資料

納入2014年1月—2015年1月在湖州市第一人民醫院骨科住院治療的Sanders Ⅱ型單側閉合性跟骨骨折患者，為增加兩組病例的可比性，本次研究納入的40例患者跟骨骨折均為高處墜落傷引起。將所有患者按切口方式不同分為觀察組及對照組，每組20例，因納入40例患者均為男性，故性別因素不予考慮，收集兩組的年齡、墜落高度、傷后至手術時間。本研究經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：(1)單側閉合性跟骨骨折；(2)致傷原因為高處墜落傷；(3)無身體其他部位明顯創傷(包括胸腹部創傷、四肢骨折及脊柱骨折)；(4)跟骨側軸位片及三維CT資料完善；(5)能獨立完成評估問卷，且隨訪資料無丟失。排除標準：(1)開放性跟骨骨折；(2)合并其他可能影響手術及切口愈合的相關疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)；(3)隨訪時間<12個月。

2手術方法

2.1術前準備 入院后給予常規戒煙戒酒宣教，清淡飲食，抬高患肢，局部冰敷48h，并囑患者適當活動患肢足趾，促進消腫。11例患者(觀察組5例及對照組6例)出現局部張力性水皰，水皰較小者僅給予局部聚維酮碘紗布濕敷，水皰較大者在嚴格消毒后進行抽吸，聚維酮碘紗布濕敷，待足跟外側皮膚出現皺褶方可行手術治療。手術麻醉前0.5～1h預防性使用抗生素。

2.2觀察組 椎管內麻醉。患者取側臥位，下方墊長方墊支撐，大腿根部上氣囊止血帶(壓力為240mmHg)。采用跗骨竇聯合外側縱形切口，跗骨竇切口自外踝尖下方延至第4跖骨基底部，切口長約5cm，切開皮膚及皮下組織，牽開跗骨竇脂肪墊，鈍性分離至跟腓韌帶并切斷后即可顯露距下關節面。在跟腱前緣作一長約3cm垂直切口，切口上端同跗骨竇平齊，依次切開皮膚及皮下組織，顯露跟骨體。利用骨膜剝離器插入關節面下將塌陷分離的骨折塊給予撬撥復位，關節面復位平整后由外向內置入1～2枚克氏針臨時固定于載距突。在跟骨體后部由外向內擰入1枚4.0mm克氏針，雙手握持克氏針向后下方牽引復位，解鎖卡壓骨折塊并恢復跟骨體高度，骨膜剝離器插入骨折端將整個后關節面抬起，恢復B?hler 角和Gissane角，糾正內翻和短縮畸形。兩手牽引跟骨體后部克氏針的同時拇指向上頂跟骨前部，復位跟骨結節，并由跟骨后部置入1枚克氏針臨時固定于距骨。術中C型臂X線機側軸位透視，確認B?hler 角、Gissane角恢復及短縮內翻畸形糾正后選擇1塊預先折彎的跟骨解剖型鎖定鋼板(天津威曼醫療器械有限公司)由外側縱形切口置入跟骨外側面，再次透視確認鋼板位置滿意后，擰入多枚鎖定螺釘固定，鋼板螺釘置入完成后拔除臨時固定克氏針。常規大量生理鹽水(約2L)沖洗切口，放置負壓引流管1根，可吸收線連續縫合皮下組織，1號絲線間斷縫合切口皮膚，聚維酮碘紗布覆蓋后無菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

2.3對照組 麻醉及體位同觀察組一致。采用跟骨外側單一延長L型切口，切口起至外踝上3cm腓骨后緣與跟腱后緣中點處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉向前延伸至第5跖骨基底近側1cm處。切開過程中注意保護腓腸神經，用圓形刀片沿骨折外側骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，剝離過程中盡量不使用電刀及拉鉤。采用無牽拉技術向上掀起皮瓣敞開切口，用3枚克氏針分別插入距骨外側突、骰骨和腓骨遠端, 將其向上彎曲牽開皮瓣，顯露骨折端和距下關節。第1步探查復位跟骰關節，復位的標準是保證跟骰關節面平整，然后用1枚克氏針臨時固定；第2步掀開跟骨外側皮質，使用骨膜剝離器由內向外撬撥復位跟骨后關節面骨折塊，由外向內置入克氏針臨時固定于載距突；第3步使用布巾鉗或者跟骨后結節前方打入克氏針向后下方牽拉，配合骨膜剝離器撬撥恢復跟骨高度和寬度，糾正跟骨內翻畸形。術中均未給予植骨處理。術中C型臂X線機側軸位透視，查看關節面復位、B?hler角和Gissane角恢復及短縮內翻畸形糾正情況，復位滿意后選擇1塊預先折彎的跟骨解剖型鎖定鋼板(天津威曼醫療器械有限公司)貼于跟骨外側，擰入多枚鎖定螺釘固定。縫合包扎方法同觀察組。

2.4術后處理 術后抬高患足，不給予外固定處理，疼痛明顯者給予止痛藥物，常規應用抗生素3～5d；術后24～72h拔除切口引流，保持切口干燥，術后12～14d視切口情況拆線。術后24h開始足趾主動活動鍛煉，1周后開始踝關節主動屈伸鍛煉。出現以下情況視為出現切口并發癥：(1)切口皮緣紅腫滲出、不愈合，持續滲出時間≥2周；(2)切口皮緣發黑壞死或切口裂開，細菌培養陰性；(3)皮膚軟組織淺層感染(細菌培養陽性)；(4)切口深部感染，骨髓炎或竇道形成，可見膿液滲出。

3觀察指標

術后數據采集由專人負責，采集前對患者信息資料及切口入路保密。術后4周、3、6及12個月安排患者來醫院門診復查并行跟骨側軸位檢查，并記錄切口皮膚軟組織情況(包括切口并發癥)，測量術前、術后及末次隨訪跟骨B?hler 角和Gissane角，術后12個月采用Maryland足功能評分、健康調查簡表(SF-36)評估患者臨床恢復情況。

4統計學分析

結 果

1兩組一般資料比較

兩組患者年齡、墜落高度、受傷側別、傷后至手術時間、手術時間、術前B?hler 角、術前Gissane角比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術情況

兩組手術均由同一高年資副主任醫師主刀完成，除手術方式外其他處理均盡量保持一致。傷后至手術時間觀察組(3.2±1.1)d，對照組(3.6±1.4)d，兩組比較差異無統計學意義(t=1.099，P=0.279)；平均手術時間觀察組為(65.0±14.7)min，對照組為(68.5±27.3)min，差異無統計學意義(t=0.504，P=0.618)，見表1。兩組均行跟骨外側解剖型鎖定鋼板內固定治療。

3影像學比較

觀察組術后B?hler角(25.0±5.8)°及Gissane角(127.4±5.2)°均較術前[(12.6±7.7)°，(94.4±11.7)°]有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler角(22.9±7.0)°及Gissane角(125.5±3.9)°未見顯著丟失，同術前相比差異有統計學意義(P<0.001)。見表2、圖1。

對照組術后B?hler 角(24.7±6.5)°及Gissane角(127.5±6.2)°均較術前[(16.5±9.3)°，(94.4±9.1)°]有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler 角(23.3±7.5)°及Gissane角(124.7±5.6)°未見顯著丟失，同術前相比差異有統計學意義(P<0.001)。見表2、圖2。

4臨床功能及療效評價

末次隨訪時，觀察組Maryland評分為(82.6±11.8)分，優11例，良4例，中4例，差1例，優良率75.0%；對照組Maryland評分為(81.1±12.9)分，優9例，良6例，中4例，差1例，優良率75.0%。兩組Maryland評分組間差異無統計學意義(P=0.694)。末次隨訪時，SF-36評分觀察組為(82.6±7.2)分，對照組為(79.7±8.8)分，兩組比較差異無統計學意義(P=0.262)，見表3。

a b c d e f

圖1 患者男性，41歲，左跟骨骨折。 a.術前側位X線片示跟骨距下關節面塌陷，B?hler 角為18.8°，Gissane角為147.3°;b.術前CT示Sanders ⅡA型跟骨關節內骨折;c.術中采用跗骨竇聯合外側縱形切口，由外側縱形切口置入跟骨解剖型鎖定鋼板;d、e.術后第4天跟骨側軸位X線片示距下關節塌陷基本恢復(B?hler角21.0°，Gissane角136.0°)，跟骨長度恢復，內翻糾正;f.術后6個月跟骨橫斷位及冠狀位CT示跟骨關節面平整，骨折基本愈合

表2 兩組患者影像學測量結果

a b c d e f

圖2 患者男性，31歲，右跟骨骨折。a.術前側位X線片示跟骨距下關節面塌陷，B?hler 角為19.7°，Gissane角為120.8°;b.術前CT示Sanders ⅡB型跟骨關節內骨折;c. 采用常規外側L型切口行切開復位內固定治療;d、e.術后第3天跟骨側軸位X線片示距下關節塌陷基本恢復(B?hler 角33.8°，Gissane角121.5°)，跟骨長度恢復，內翻糾正;f.術后第3天跟骨橫斷位CT示跟骨關節面平整，骨折線清晰

表3 兩組患者末次隨訪臨床療效評價

5并發癥情況

觀察組術后平均隨訪時間為(13.4±2.0)個月，對照組為(14.3±2.4)個月。早期切口并發癥：隨訪早期對照組發生皮緣壞死及切口紅腫滲出各1例，均經清創換藥治療后在第22天及第35天愈合；觀察組未見類似切口并發癥，切口均甲級愈合；兩組早期切口并發癥比較，差異無統計學意義。

兩組患者末次隨訪時均未出現骨折不愈合及內固定失敗病例，術后12個月隨訪時骨折均完全愈合。

晚期骨折并發癥：術后12周隨訪時，觀察組出現距下關節僵硬4例(20%)，對照組則為10例(50%)，差異有統計學意義(P=0.047)。均給予鎮痛藥塞來昔布(西樂葆)口服，并囑患者加強踝關節功能鍛煉(空踩自行車運動)。至末次隨訪，觀察組及對照組分別有1例及3例患者距下關節僵硬有所改善，分別有1例及2例距下關節僵硬患者出現不同程度創傷性關節炎，有1例患者因疼痛明顯至他院進一步行距下關節融合術治療。

討 論

1經跗骨竇切口入路的特點及臨床療效

跟骨關節內骨折約占全身骨折的2%，且60%的跗骨骨折為跟骨骨折[15]。跟骨骨折常由高處墜落或機動車事故造成，致傷暴力較大，可引起跟骨高度丟失、寬度增加以及明顯的關節面骨折移位，因此常常需要手術治療來恢復跟骨的正常解剖形態。經跟骨外側延長L型切口行跟骨骨折切開復位內固定是目前最經典最常用的手術方式，但切口并發癥發生率及感染率卻一直居高不下[16]。因此需要探尋一種既能降低傳統跟骨切口并發癥發生率，又能夠達到理想臨床療效的微創跟骨骨折手術方式。目前國內就有不少文獻報道了微創跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折的研究[17-18]，治療效果確切，切口并發癥大大減少。經跗骨竇間隙入路治療跟骨關節內骨折的優勢主要表現在：(1)軟組織剝離少，對皮瓣血運影響較小，尤其是對跟骨外側動脈的保護，能有效減少切口相關并發癥[19]；(2)跗骨竇切口可較好暴露距下關節面及跟骰關節面，能直視下復位及固定關節面骨折塊[20- 21]；(3)本研究采用跗骨竇切口聯合外側縱形切口，可方便跟骨解剖型鎖定鋼板置入及固定，使得關節面及跟骨體支撐更為穩定可靠[22]；(4)術前等待時間及術后早期鍛煉時間較外側L型切口入路可適當縮短，減少住院時間，增加患者滿意度。本研究結果顯示，觀察組20例無一例出現切口并發癥，而對照組有2例患者術后出現切口并發癥，說明經跗骨竇切口可有效減少切口皮膚軟組織并發癥發生率。

本研究結果顯示，兩組跟骨術后B?hler角及Gissane角(同術前相比，差異有統計學意義)均有效改善，由此說明兩種不同切口入路在糾正B?hler角及Gissane角方面具有良好的手術療效。末次隨訪時，兩組B?hler角及Gissane角無明顯丟失，證明內固定支撐長期穩定有效。末次隨訪時兩組Maryland評分(82.6±11.8vs. 81.1±12.9)及SF-36評分(82.6±7.2vs. 79.7±8.8)無明顯統計學差異，優良率均為75.0%，因此兩組在術后功能恢復及患者滿意度方面基本一致。但觀察組術后隨訪時發現出現距下關節僵硬患者較對照組少，存在統計學差異(P=0.047)，可見跗骨竇切口直視下復位、固定距下關節面以及術后早期活動鍛煉對預防距下關節僵硬發生具有顯著作用。

2注意事項

通過跗骨竇聯合外側縱形切口治療跟骨Sanders Ⅱ型跟骨骨折的處理經驗：(1)術前常規行三維CT 檢查，了解骨折塊的位置，制定術中骨折的復位順序；(2)經跗骨竇入路可適當縮短傷后至手術的時間，但均應等待跟骨外側軟組織條件改善后進行，目前主張需等待皮膚褶皺試驗陽性方可行手術治療；(3)分離跟骨外側皮瓣時應注意動作輕柔，可刀片緩慢剝離，切忌暴力分離進一步加重軟組織損傷；(4)切口暴露關節面完成后，需常規跟骨后部置入粗克氏針對跟骨進行牽引復位，此法能對嵌插骨折塊進行有效解鎖，配合克氏針或骨膜剝離器撬撥，骨折復位效果較好；(5)針對跟骨結節的復位，一般雙手抓住跟骨后部置入克氏針的兩側，兩大拇指對跟骨下面進行推頂復位，復位后在足底向距骨打入克氏針臨時固定；(6)術中常規行復位后透視檢查，明確距下關節、跟骰關節平整性及B?hler角、Gissane角的恢復情況，置入鋼板后再次透視確認鋼板位置是否合適，并可臨時克氏針打入螺釘孔固定防止移位；(7)跗骨竇切口可早期活動鍛煉，但負重不宜過早，一般要等術后12周復查時跟骨側軸位片提示骨折骨性愈合后進行，避免復位丟失。

3本研究的局限性

本研究表明，采用跗骨竇聯合外側縱形切口治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折可獲得同外側L型切口相似的治療效果，但尚存在許多不足：(1)本組為前瞻性隊列研究，納入標準嚴格，盡可能控制影響因素，但研究對象為臨床患者，自變量多且復雜，最終結果存在一定的實際誤差；(2)本研究納入病例有限，大樣本數據缺乏，且隨訪時間較短，遠期療效尚在進一步隨訪中；(3)跗骨竇切口無法暴露跟骨內側情況，內側骨折塊無法直視下復位和固定；(4)微創技術對術者技術要求相對較高，學習曲線相對較長，復雜移位骨折可能導致手術時間、止血帶時間延長，可能加重軟組織缺血損傷。

綜上所述，采用跗骨竇聯合外側縱形切口結合跟骨解剖型鎖定鋼板治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折，同傳統外側L型切口一樣可以取得較好的近期臨床療效，骨折復位及固定效果滿意，但其切口并發癥及術后距下關節僵硬發生率較外側L型切口低，因此，此入路可作為Sanders Ⅱ型跟骨骨折的手術治療方式。

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2016-07-30；

2016-08-20)

(本文編輯： 秦 楠)

ComparisonofsinustarsiapproachandlateralL-shapedincisionforthetreatmentofSanderstypeⅡcalcanealfractures

WURong，MINJi-kang，HUANGShu-feng，ZHUJian-xiang，LIQiang，MAJu-lei

(Department of Orthopedics，First People’s Hopital of Huzhou,Huzhou,Zhejiang 313000,China)

ObjectiveTo investigate a more reasonable and effective surgical approach for the surgery of Sanders type Ⅱ calcaneal fracture，by comparing the treatment between sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach and traditional lateral L-type incision.MethodsForty patients with unilateral Sanders type Ⅱ calcaneal fracture were recruited from Jan.2014 to Jan.2015，and were randomly divided into observation group and control group，with 20 cases in each group. The baseline information including age，falling height，interval time from injury to operation was collected. All patients in the observation group were performed open reduction and internal fixation(ORIF) using sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach，and patients in the control group was treated by lateral L-type incision. The B?hler angle and Gissane angle before and after operation and at the final follow-up was recorded and compared between the two groups. Maryland score and the 36-item short-form(SF-36) were used to evaluate the therapeutic effect after operation.ResultsThere was no significant difference in age，falling height and interval time from injury to operation between the two groups. The average follow-up time was (13.4±2.0) months in the observation group，and (14.3±2.4) months in the control group. One case of incision swelling and 1 case of skin necrosis were found in the control group，and no wound complication was observed in the observation group. All patients in the two groups were obtained bone union at the final follow-up. B?hler angle and Gissane angle in the two groups were significantly better after operation in comparison to before operation(P<0.05). No significant difference was found in the median Maryland score and SF-36 score between the two groups(P>0.05).ConclusionThere is similar therapeutic effect in the management of Sanders type Ⅱ calcaneal fractures between the ORIF via sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach and ORIF via a lateral L-type incision，but the former way has advantages such as less incision complication and lower stiffness subtalar joint rate .

calcaneal fractures; sinus tarsi; approach; fixation

1009-4237(2017)11-0834-06

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.009

313000 浙江，湖州市第一人民醫院骨科