兒科護理敏感質量指標體系的構建*

——張曉俠 楊曉蓉 張玉蓮

兒科護理敏感質量指標體系的構建*

——張曉俠 楊曉蓉 張玉蓮

目的構建兒科護理敏感質量指標體系。方法采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢。結果確立了兒科護理敏感質量指標，包括4個結構指標、1個過程指標、5個結果指標，并明確了收集與計算方法。結論該體系有助于兒科護理質量持續改進，彌補了兒科護理質量定量測評工具的缺乏，突出了兒科專科護理特點，有助于提升兒科護士專科技能水平，深化了“以患者為中心”的護理服務內涵。

兒科護理；敏感質量指標；體系；德爾菲法

護理敏感質量指標是基于護理效果而制定的定量監測評價標準，涉及護理管理、護理臨床等各環節[1]。美國護士協會(ANA) 于20世紀70年代開始指標體系的系統研發，并將其擴展到結構、過程和結局等3個維度[2]。隨后，美國國家衛生保健研究和質量局(AHRQ)、美國國家質量論壇(NQF)、ANA進行了不同主體與側重的研究[3]。近年來，我國護理敏感質量指標體系研究已取得跨越式進展[4]。但國內外仍缺乏適合兒科專業特點的護理監測指標。為了持續改進護理質量，體現兒科專業內涵，改善患兒健康結局，本研究采用德爾菲法[5]構建了兒科護理敏感質量指標體系。

1 研究方法及內容

1.1組建研究小組

研究小組成員由1名科主任、1名科護士長、4名副護士長和5名護士構成。負責建立指標體系框架，編制專家咨詢問卷，確定咨詢專家，實施專家函詢，收集數據并統計分析。

1.2建立指標體系框架

參照相關文獻[6-8]，結合兒科臨床護理實際需求及專業特點，建立原始指標體系框架。包括床護比、護患比、兒科護士轉崗率、住院患兒陪護率、不同級別護士配置、兒科加床率、兒科護士夜班護理時數等7個結構指標；住院患兒健康教育知曉率、住院患兒呼吸道管理正確率等2個過程指標；患者對護理工作滿意度、血標本重采率、住院患兒口服給藥成功率、護士給藥差錯發生率、兒科院內感染發生率、住院患兒跌倒發生率、護士留置針穿刺成功率、留置針相關性靜脈炎發生率、住院患兒燙傷發生率、住院患兒臀紅發生率、危重患兒搶救成功率及患兒護理操作并發癥發生率等12個結果指標。

表1專家一般資料

項目第1輪(n=20)人數構成比(%)第2輪(n=18)人數構成比(%)年齡(歲)≤40525.0527.840～501155.0950.0≥50420.0422.2職稱副高級1260.01055.6正高級840.0844.4學歷本科1575.01477.8碩士或同等學力420.0316.7博士或同等學力15.015.6職務科室或部門主任420.0422.2護士長或總護士長1155.0950.0從事專業或管理年限(年)≤10315.0316.710～20735.0633.3≥201050.0950.0

1.3指標體系初篩

對陜西省內50名醫療護理管理專家、兒科主任、護士長通過郵箱或微信發放電子問卷，征集對原始框架的認可程度及修改意見，選取部分專家進行深度訪談。意見匯總如下：(1)所有專家對3個指標維度無異議；(2)通過專家小組討論，將原有21個指標精簡到16個。即去除了1個結構指標“兒科護士夜班護理時數”，1個過程指標“住院患兒健康教育知曉率”，2個結果指標“患者對護理工作滿意度”和“血標本重采率”。并將“住院患兒口服給藥成功率”與“護士給藥差錯發生率”2個結果指標合并為“患兒給藥錯誤發生率”。修改后，初稿包含6個結構指標、1個過程指標及9個結果指標。

1.4編制專家咨詢問卷

將修改后的原始框架編制成專家咨詢問卷。內容包括：(1)問卷前言。闡述本研究的背景、目的、意義。(2)專家基本信息。(3)指標的判定。包括填表指導、指標重要性及修改意見、建議。其中，指標的重要性按Likert 5級評分方法制定：5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。(4)專家自評。包括對咨詢內容的熟悉程度及判斷依據。

1.5確定咨詢專家入選標準

入選專家均為不同地區、醫院本專業或相關專業權威代表。入選標準：(1)從事護理管理、兒科護理或相關專業工作15年以上，具有豐富的理論知識及臨床經驗。(2)副高級及以上職稱。(3)本科及以上學歷。(4)自愿參加咨詢，能夠保證在課題研究期間完成本輪咨詢。按照標準，第1輪共邀請20名，第2輪共邀請18名。專家一般資料見表1。

1.6資料整理與分析

采用SPSS 22.0軟件對回收的兩輪專家函詢表數據進行分析。

2 結果

2.1專家積極系數與權威程度

專家積極系數即專家咨詢調查表回收率，以此表明專家對該研究的關心、合作程度[9]。本研究兩輪專家函詢有效收回率分別為96%和100%，其中，分別有70%和65%的專家提出建議。專家權威程度(Cr)是專家對問題判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值，其對評價的可靠性影響較大，Cr≥0.70表示權威性較高[10]。統計分析顯示，第1輪專家權威系數在0.775～1.000。第2輪專家權威系數在0.765～1.000，該調查權威性較高。

2.2專家協調程度

專家協調程度以變異系數表示，指專家對指標評價意見和分歧程度。變異系數越小，說明專家協調程度越高。通過整理各位專家對指標重要性、計算公式合理性、數據收集方法可靠性的評分值，計算均值和變異系數。兩輪專家咨詢的計算結果顯示，第1輪3個維度的各項指標重要性賦值在3.36～4.95，變異系數在0.02～0.67。遵循重要性賦值均數 I > 4.0 、變異系數≤0.25的篩選原則，對有爭議的指標進行剔除或修正后，第2輪重要性賦值在4.05～4.93、變異系數在0.018～0.136，說明專家對最終確認的指標體系協調程度較高，咨詢結果可靠。

表2兒科護理敏感質量指標體系重要性賦值、變異系數及權重

指標一級指標(權重)二級指標指標重要性得分(x±s)變異系數計算公式合理性得分(x±s)變異系數資料收集可靠性得分(x±s)變異系數組合權重結構指標(0.203)床護比4.56±0.310.0244.25±0.360.1364.63±0.580.0250.058護患比4.33±0.160.0254.21±0.160.0474.68±0.260.0320.062護士轉崗率4.28±0.140.0434.46±0.340.0964.46±0.340.1360.066陪護率4.19±0.080.1324.23±0.470.0814.74±0.120.0220.039過程指標(0.579)護士專科技能合格率4.89±0.040.0494.32±0.250.0274.31±0.280.1070.339結果指標(0.586)患兒跌倒墜床發生率4.62±0.300.0854.31±0.240.0484.57±0.280.0410.271患兒院內皮膚損傷發生率4.64±0.150.0664.67±0.320.0734.28±0.290.0660.345留置針非計劃穿刺率4.79±0.130.0264.66±0.110.0354.41±0.360.0570.334患兒給藥錯誤發生率4.26±0.220.0194.27±0.240.0584.63±0.120.0390.352患兒護理操作并發癥發生率4.47±0.270.0214.23±0.260.0414.38±0.300.0180.305

表3兒科護理敏感質量指標計算公式及資料收集方法

一級指標二級指標計算公式資料收集方法結構指標床護比執業護士人數/實際開放床位數每日統計開放床位數及執業護士人數護患比每天各班次患兒數之和/每天各班次責任護士之和每日統計各班次患兒之和及責任護士之和兒科護士轉崗率護士轉崗人數/轉崗護士人數+在崗護士人數×100%統計轉崗護士人數及周期末在崗護士人數住院患兒陪護率陪護人次/住院患兒人日數×100%每日統計陪護人次,根據出入院報表統計人日數過程指標護士專科技能合格率考試合格人次/護士總考試人次×100%技能組長組織全體護理人員進行專科理論考核(1次/月)及操作技能考核(2次/月)結果指標住院患兒跌倒墜床發生率住院患兒跌倒墜床例次數/住院患兒人日數×1000‰每日統計跌倒墜床發生例次數,根據出入院報表統計人日數住院患兒院內皮膚損傷發生率住院患兒新發皮膚損傷例數/住院患兒總數×100%每日統計住院患兒入院24小時后新發的皮膚損傷人數,住院患兒總數留置針非計劃穿刺率留置針非計劃穿刺例次數/留置針使用人次×100%每日統計留置針非計劃穿刺例次數及留置針使用人次住院患兒給藥錯誤發生率給藥錯誤發生人次/統計周期內住院患兒人日數×1000‰每日統計給藥錯誤人次,根據出入院報表統計人日數住院患兒護理操作并發癥發生率護理操作并發癥發生人次/統計周期內住院患兒實施護理操作總人次×1000‰每日統計護理操作并發癥發生人次及實施護理操作患兒人次

2.3兩輪專家咨詢的主要修改建議

經過第1輪專家咨詢后，刪除了2個結構指標“不同級別護士配置”和“兒科加床率”，1個過程指標“住院患兒呼吸道管理正確率”，及2個結果指標“兒科院內感染發生率”及“危重患兒搶救成功率”；增加了1個過程指標“護士專科技能合格率”；結果指標中，將“住院患兒跌倒發生率”改為“患兒跌倒墜床發生率”，“護士留置針穿刺成功率”和“留置針相關性靜脈炎發生率”合并為“留置針非計劃穿刺率”，“住院患兒燙傷發生率”“住院患兒臀紅發生率”合并為“患兒院內皮膚損傷發生率”。專家組在第2輪咨詢中，對第1輪修改后的內容沒有異議。因此最終形成的護理敏感質量指標體系包括4個結構指標、1個過程指標、5個結果指標。咨詢結果見表2。各指標計算公式及數據收集方法見表3。

3 體系的信效度檢驗

整個指標體系的 Cronbach’s α系數為0.912，其中各個維度的Cronbach’s α系數在0.903～0.910，說明指標體系具有較高信度。對所收集數據進行 KMO和 Bartlett球度檢驗，測得KMO系數為0.926，Bartlett球度檢驗的卡方值為1 598.67(P<0.01)，提示該指標體系適合作因子分析。得到主因子解釋總變異為0.732 5且因子載荷為0.591 6，說明該指標體系結構效度良好。

4 分析與討論

4.1有助于兒科護理質量持續改進

護理質量與患者診療結果息息相關，成為患方與護理管理者共同關注的熱點。住院患兒作為特殊群體，更期望得到高質量護理。隨著社會經濟發展，醫療模式轉變，患方認知形態變化，如何科學、準確、靈敏、統一地評價及提升兒科護理質量水平，保障患兒安全值得深思。該指標體系凸顯了兒科護理質量持續改進中的核心問題，指導解決策略，檢驗改進措施是否有效，從而有助于護理質量持續改進。

4.2彌補了兒科護理質量定量測評工具的缺陷

近年來，護理管理更注重管理工具的應用，如5S法、QC法、PDCA等，但定量測評工具仍顯不足。例如，《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[11]，遴選出13個指標，但仍無法滿足兒科臨床護理質量持續改進的需求。該指標體系作為兒科護理質量的定量測評工具，其收集與計算方法描述清晰，易于操作，且每項指標都具有特定意義。通過數據測算與比較，能夠早期發現護理風險，以便及時、科學、有效地進行風險防范，為患兒提供高質量護理服務。

4.3突出了兒科專科護理特點

專科護理質量的評價要充分體現專科護理特色，該敏感質量指標體系構建以兒科護理為對象。如“住院患兒陪護率”這一結構指標旨在反映護理服務滿足患兒生活照料的程度。兒科護理人員不僅要關注患兒病情，還要提供全方位的生活護理。當生活照料達到患方期望值時，陪護率則大大降低。2016年美國輸液護理協會(INS)《輸液實踐標準》指出，兒童靜脈輸液治療時盡可能使用留置針。而該指標體系中“留置針非計劃穿刺率”旨在反映留置針護理的專業化程度。

4.4有助于提升兒科護士專科技能

2013年1月，醫院制訂并下發《護士崗位管理試行方案》。依據方案要求，兒科建立了護士專科培訓制度和計劃，并且與N1～N4級護士培訓項目和目標有機結合[12]。2014年-2016年對原計劃進行了修訂與完善，但仍缺乏嚴格的考核機制。該體系中“護士專科技能合格率”這一指標，明確規定了技能組長定期組織全體護理人員進行專科理論考核(1次/月)及操作技能考核(2次/月)。對護士有效督促，并能發現其專科技能的薄弱環節，有針對性地給予強化培訓，從而不斷提升專科技能水平。

4.5深化了“以患者為中心”的護理服務內涵

2010年，衛生部開始推行“以患者為中心”的優質護理服務示范工程(以下簡稱“優質護理”)[13]。優質護理的實施不僅獲得了患者的滿意，還得到了醫生、護士、醫院多方認可[14]。該體系從患方角度出發，圍繞其需求進行質量評價，構建的10項指標涵蓋了護理服務體驗全方面，以確保患兒得到安全、及時、有效、高質量的護理服務，從而最大限度地保障患者利益。

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張曉俠:陜西省人民醫院兒童病院四病區護士長

E-mail： dythhd@163.com

2017-03-28

修回日期：2017-05-19

責任編輯：黃海鳳

EstablishmentofSensitiveQualityIndicatorsSystemforPediatricNursing/

ZHANGXiaoxia,YANGXiaorong,ZHANGYulian.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):63-66

Objective To establish a pediatric nursing sensitive quality indicators system. Methods The Delphi method was used for two times of expert consultation. Results The pediatric nursing sensitive quality indicators system was established, including four structural indicators, one process indicator, and five outcome indicators. Furthermore, the collection and calculation methods were established. Conclusion The system can help to improve the quality of pediatric care, make up for the lack of quality quantitative assessment tools for pediatric nursing care, highlight the characteristics of pediatric specialist care, help to improve the pediatric nurses’ expertise, and deepen the "patient-centered" nursing care service connotation.

Pediatric Nursing; Sensitive Quality Indicators; System; Delphi Method

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.21

資源主導型產業關鍵技術(鏈)項目“基于多元化專科護理小組模式的護士隊伍專業化建設和發展研究”(2016KTCL03-05)

張曉俠楊曉蓉張玉蓮陜西省人民醫院 陜西 西安 710068

First-author's address Shaanxi Provincial People's Hospital, Xi’an, Shaanxi, 710068, China