基于JCI的醫院安全文化管理實踐

——崔 冉 郭貞山 宮 悅 周 紅

基于JCI的醫院安全文化管理實踐

——崔 冉 郭貞山 宮 悅 周 紅

依據JCI評審標準，通過完善質量管理體系、安全文化調查、不良事件管理、風險管理及員工培訓等策略，建立了醫院安全文化。與2014年相比，2015年安全文化正向反應率提高了5.85%，2016年不良事件上報率提高了0.53‰，其中自主報告比例提高了22.41%，造成傷害事件發生率降低了0.007‰，醫療糾紛賠付額減少了67.68%。

JCI；醫院；安全文化

患者安全是醫療服務的核心。世界衛生組織提出，應理解人為的失誤，承認錯誤是由多種因素造成，在出現錯誤時積極倡導從錯誤中汲取經驗和教訓[1]。如何正確看待“零失誤”，如何建立以患者安全為導向的文化，如何形成以實現患者安全為目標的價值觀，如何依靠軟約束力規范醫務人員行為等，逐漸成為醫療行業共同面臨的重要議題。2003年，Singer等提出“安全文化”概念[2]。世界衛生組織通過五項高級別屬性，對“安全文化”進行了詮釋[1]。國際聯合評審委員會(Joint Commission International, JCI)在2014年4月頒布第五版JCI標準，將“安全文化”作為新標準正式納入，要求在醫院內構建并支持安全文化，強調由院領導組織實施、支持、監控并采取措施進行改進[3]。在JCI正式評審期間，至少2名評審員同時對這一內容進行專項訪談[4]。自第五版JCI標準頒布以來，北京市健宮醫院通過學習研讀標準并深入理解，將“安全文化”理念逐漸融入醫院管理中。2016年9月，該院第三次通過JCI評審，安全文化訪談內容獲得了3位評審員的一致認可。

1 安全文化構建

1.1建立完善的質量管理體系

JCI將安全文化作為治理、領導及管理的標準[3]，體現了院領導對于安全文化建立的重要作用。該院建立了“委員會-主管部門-科室質量管理小組”三級質量管理框架，將質量安全管理委員會作為醫院最高級質量管理機構，院長為主任委員，質管部為主管部門。設立14個分支委員會，分管醫療、護理、院感、藥事、設施、消防、設備等。質量安全管理委員會責成質管部，負責督導各分支委員會定期召開會議，審議會議內容，形成書面報告，提交醫院上級管理機構，同時通過院內網公示，確保質量管理與患者安全信息實現有效溝通和信息共享。

1.2利用測評工具進行評價與分析

通過對醫院安全文化進行評價，可以識別出系統的薄弱環節，進而采取有效干預措施。自2007年起，美國醫療衛生機構認證委員會(JCAHO)要求所有參加評審機構進行患者安全文化自我評價[5]。2014年，JCAHO正式將安全文化評價納入第五版評審標準，并要求對結果實施改進[3]。該院將安全文化評價作為重點監測項目，每年以匿名方式進行問卷調查，將調查結果作為優先改進依據。調查問卷以美國衛生保健研究和質量局于2004年研發的醫院患者安全調查法(Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC)[6]為基礎，并針對調查項目偏多缺陷[7]，結合醫院實際，對HSOPSC中原有的42個項目12個維度進行整合修訂。修訂后的調查問卷共39個項目，涵蓋5個維度，即員工認知感、領導/直接管理者、團隊協作、溝通交流、不良事件報告。

1.3建立不良事件報告系統

JCI標準要求醫院提供簡單易用的保密系統來報告與安全相關的問題[3]。該院于2007年建立不良事件報告機制，2013年建立院內網絡匿名自主報告平臺。有研究[8]表明，利用信息技術，可有效提高管理者工作效率，提升醫院質量管理水平。

結合醫院實際，通過以下措施鼓勵員工報告不良事件：(1)根據JCI標準質量改進及患者安全要求[3]，對不良事件進行標準化定義與分類，包括警訊事件、差錯事件、臨界差錯等。結合既往報告案例，細化事件分類，使員工在填報時更容易區分。(2)簡化報告內容，盡量縮短填報占用時間。如，將主觀描述項目簡化為格式化選項。(3)加強培訓，納入新員工入職培訓及考核，且每年至少提供1次關于不良事件報告及分析的在職培訓。(4)利用數據進行合理分析，實施有效改進，并向員工公示改進效果，關注事件處理及時性與有效性。(5)給予報告者精神與物質獎勵，發揮激勵作用。

1.4利用管理工具進行風險管理

1.4.1 前瞻性風險管理 即在事件發生之前，采取積極方法，主動進行風險分析，使患者、家屬及員工在受到傷害前對潛在風險實施有效干預。JCI標準要求醫院每年至少進行1次風險管理項目，利用失效模式與效果分析、災害脆弱性分析等工具進行風險流程優化[3]。該院每年進行風險評估，對高風險流程實施優先改進，如用藥流程、輸血流程、檢驗標本采集流程、植入物使用流程、鎮痛泵使用流程及醫院供電系統等。

1.4.2 回顧性風險管理 即在事件發生之后，采取有效手段，及時實施糾正措施，將傷害程度降至最低，同時進行系統分析，避免類似事件再次發生。JCI標準要求對醫院內發生的警訊事件、差錯事件及臨界差錯進行分析，并采取相應措施[3]。該院建立管理機制，由主管職能部門負責，組織相關人員在事發后及時進行分析和改進。要求警訊事件及嚴重程度評估Ⅰ、Ⅱ級事件，在事發后45天內進行根本原因分析。對于差錯事件和臨界差錯事件給予及時糾正和處理，每季度進行匯總分析。分析結果提交相關專業委員會審議，由質量安全管理委員會形成書面報告，每季度提交至醫院上級管理機構，并向全院公示。

1.5提供質量管理與患者安全相關培訓

JCI標準要求為醫院所有員工提供與安全文化相關的教育和咨詢[3]。該院每年組織多次質量管理與安全培訓活動，內容以《患者安全教程指南》中11項課題[1]和國際患者安全目標[3]為主。同時，向員工提供質量管理工具應用培訓，組織員工積極參與質量改進活動，每年組織全院范圍的質量改進項目評比，為員工提供學習交流平臺。

2 效果

2.1創造了“安全的環境”

該院于2014年、2015年分別進行兩次安全文化問卷調查。調查結果顯示，2015年安全文化正向反應率(82.59%)比2014年(76.74%)提高了5.85%，在5個維度上也有不同程度的提升，其中增幅最多的維度為不良事件報告。見表1。

2.2培養了“安全的人員”

據統計，該院近3年不良事件報告率逐年增加，其中自主報告比例由25.37%增加至47.78%，表明員工安全意識有明顯提升。見表2。

2015年-2016年，該院共完成各類質量改進項目38項，參與者近350人，員工參與率達40%以上。通過改進，主動識別出133項系統風險問題，實施優化方案118項。在降低醫療風險的同時，提升了員工的質量管理水平。

2.3提供了“安全的服務”

通過實施以上措施，安全隱患減少，造成傷害的不良事件發生率降低，醫療糾紛賠付額降低。見表3。

3 結語

JCI核心理念是最大限度地實現“以患者安全為中心”；注重實際行動和全員參與，將持續質量改進融入醫療服務的每一個環節；幫助醫院建立更合理的質量管理體系，使員工具備良好的溝通、協作和管理能力，讓患者享受到同質化醫療服務。

表1 2014年與2015年患者安全文化調查對比(%)

維度2014年2015年對比增長員工認知感72.8779.686.81領導/直接管理者77.8782.104.23團隊協作77.4684.577.11溝通交流81.8285.253.43不良事件報告71.2579.568.31綜合結果76.7482.595.85

表2 2014年1月-2016年11月不良事件報告對比

項目2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-11月報告數(例)615825992報告率(‰)0.811.051.34自主報告數(例)156191474自主報告比例(%)25.3723.1547.78

表3 2014年1月-2016年11月造成傷害事件與醫療糾紛對比

項目2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-11月造成傷害的不良事件數(例)954 造成傷害的不良事件發生率(‰)0.0120.0060.005醫療糾紛數(例)161320醫療糾紛賠付額(萬元)9910932

在JCI評審推動下，該院逐步健全了質量管理體系組織框架。同時，根據JCI標準要求，結合國內法律法規、行業標準及醫院實際，制定和完善了醫院規章制度，使醫療服務各項工作及流程更安全。該體系也保證了各項制度在醫院內得以有效實施。此外，醫院通過培訓、組織質量改進活動、報告不良事件及鼓勵員工從錯誤中學習等方式，為員工樹立了正確的安全文化理念，逐步形成了良好的安全文化氛圍。

實踐證明，實施以上管理策略，對醫院構建安全文化具有積極推動作用。員工在安全文化認知感、團隊協作以及不良事件報告等維度的正向反應率有明顯提升，說明員工對醫院安全文化理解及認知度提高。不良事件報告以及醫院質量改進活動的員工參與度，說明了員工安全意識提高，也印證了員工培訓及不良事件報告系統等策略的有效性。傷害事件及醫療糾紛賠付額減少，體現了醫院風險管理策略的作用。

綜上，醫院安全文化構建，需要領導支持和團隊協作，需要轉變觀念，更需要有效的管理策略，多管齊下，方能創造一種開放、透明、安全、無懲罰的自由環境[9]。

[1] 世界衛生組織.患者安全教程指南多學科綜合版[EM/OL].中國醫院協會譯.WHO出版社，2011: 1-333.[2016-12-08].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/4/9789241501958_chi.pdf?ua=1.

[2] 韓光曙.醫院的安全文化與醫療安全[J].中華醫院管理雜志，2004,20(3)：129-131.

[3] Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards For Hospitals[M].5th Edition. Department of Publications of Joint Commission Resources.IL.USA，2014：1-296.

[4] Joint Commission International. Joint Commission International Survey Process Guide for Hospitals[M].5th Edition. Department of Publications of Joint Commission Resources.IL.USA，2014：63-64.

[5] 舒 琴，陳東風，班 博.國內外患者安全文化測評及安全文化構建策略分析[J].中國醫院，2015,19(4)：43-45.

[6] Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture: User’ s Guide[EM/OL].AHRQ Publication, 2016:1-51.[2016-12-08].http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/hospital/index.html.

[7] 毛靜馥,張 卉,趙 璐，等.醫院安全文化測評工具的國內外應用現狀研究[J].醫學與管理，2016，37(3A)：56-71.

[8] 田 丹，陳英耀，張 敏.基于網絡平臺的醫院不良事件報告系統研究[J].中國衛生質量管理，2015,22(2)：18-19.

[9] 鄧曉曉，崔 穎，席修明，等.國外醫療機構患者安全文化現狀分析[J].中國醫院，2015，19(1)：39-41.

崔冉北京市健宮醫院質量管理辦公室主任

E-mail：13811451527@163.com

2017-02-24

修回日期：2017-03-20

責任編輯：吳小紅

符合性質量的概念、適用性質量的概念、廣義質量的概念。

——質量概念“三個階段”

PracticeoftheSafetyCultureofHospitalManagementBasedontheJCIStandard/

CUIRan,GUOZhenshan,GONGYue,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):46-48

According to the JCI accreditation standard, the hospital safety culture should be established and improved by improving the quality management system, safety culture investigation, adverse event management, risk management and staff training. Compared with 2014, the safety culture response rate increased by 5.85% in 2015. In 2016, the reporting rate of adverse events increased by 0.53‰, of which the proportion of self-reporting increased by 22.41%. The incidence of harm event reduced by 0.007‰, and the medical dispute claims decreased by 67.68%.

JCI Standard; Hospital; Safety Culture

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.16

崔冉郭貞山宮悅周紅北京市健宮醫院 北京 100054

First-author's address Beijing Jiangong Hospital, Beijing, 100054, China