POSSUM評分在周圍動脈疾病患者圍手術(shù)期安全管理中的應(yīng)用*

——周甜甜 胡佳麗 劉震杰 金 煒

POSSUM評分在周圍動脈疾病患者圍手術(shù)期安全管理中的應(yīng)用*

——周甜甜 胡佳麗 劉震杰 金 煒*

POSSUM評分系統(tǒng)是預(yù)測死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分系統(tǒng)，由生理學(xué)評分和手術(shù)嚴(yán)重性評分兩部分構(gòu)成。對周圍動脈疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期生理學(xué)評分和手術(shù)嚴(yán)重性評分，依據(jù)評分結(jié)果采取針對性護(hù)理措施，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大幅度下降，有推廣應(yīng)用價值。但系統(tǒng)也存在計算出的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率過高等問題。

POSSUM評分；周圍動脈疾病；圍手術(shù)期；患者；安全管理

周圍動脈疾病(Peripheral Arterial Disease，PAD)是指發(fā)生在心、腦動脈以外供血動脈的狹窄和阻塞性病變[1]。PAD患者往往高齡、機(jī)體功能差、術(shù)后并發(fā)癥多[2],對其進(jìn)行圍手術(shù)期風(fēng)險評估，加強(qiáng)防范，對確保患者安全具有重要意義。患者安全管理即為了保證患者身心健康，對其有可能產(chǎn)生的各種不安全因素進(jìn)行有效控制[3]。在這其中，護(hù)士作為與患者接觸最多的人，發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。以往護(hù)理實踐中，護(hù)士對PAD患者圍手術(shù)期風(fēng)險評估主要依據(jù)患者疾病因素展開，缺乏客觀、科學(xué)、完整的評分系統(tǒng)。 對此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科引入POSSUM (the Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity，POSSUM)[4]評分系統(tǒng)，根據(jù)評分結(jié)果預(yù)測PAD患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，針對性采取護(hù)理措施，更好地確保了患者安全。

1 POSSUM評分系統(tǒng)概述

目前，臨床上存在多種預(yù)測患者手術(shù)風(fēng)險的評分系統(tǒng)。通過這些系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以對患者手術(shù)做出預(yù)見性判斷，以便為患者提供進(jìn)一步治療和服務(wù)。1991年由英國學(xué)者Copeland等首次建立的POSSUM評分是預(yù)測死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分系統(tǒng)。它由生理學(xué)評分和手術(shù)嚴(yán)重性評分兩部分構(gòu)成。生理學(xué)評分包括患者年齡、心臟征象、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈率、Glasgow昏迷評分、血紅蛋白、白細(xì)胞、血清尿素、血清鈉、血清鉀、心電圖等12項指標(biāo)，是對患者一般情況的評估；手術(shù)嚴(yán)重性評分包括手術(shù)大小、手術(shù)緩急、術(shù)中出血量、術(shù)野污染程度( 即腹腔污染程度)、腫瘤惡性程度和手術(shù)次數(shù)等6項指標(biāo)，是對手術(shù)風(fēng)險的評估[5]。根據(jù)Copeland方程，計算圍手術(shù)期預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率(R1)和死亡率(R2)[6]。

表1運(yùn)用POSSUM評分系統(tǒng)前后PAD患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(%)

并發(fā)癥運(yùn)用前運(yùn)用后進(jìn)行性腎功能不全1.280腹透/血透2.560肺部感染17.9510.71尿路感染23.084.46傷口感染6.410

這是一種外科系統(tǒng)常用的判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分方法。POSSUM評分最初是一種傳統(tǒng)外科手術(shù)術(shù)后預(yù)測患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的方法，隨著不斷改良，越來越多的實踐和研究表明，相較于其他外科評分系統(tǒng)，POSSUM評分系統(tǒng)在患者資料采集上更簡單，結(jié)果更客觀，患者接受度和理解度更高。因此，POSSUM評分系統(tǒng)在歐美國家已廣泛應(yīng)用，成為圍手術(shù)期風(fēng)險評估的重要工具之一[7]。

2 應(yīng)用實踐

在應(yīng)用POSSUM評分系統(tǒng)前，護(hù)士對PAD患者圍手術(shù)期風(fēng)險評估大多根據(jù)醫(yī)囑和患者生命體征及病情變化進(jìn)行判斷，易受主觀經(jīng)驗和知識水平影響。POSSUM評分各項評分標(biāo)準(zhǔn)是從近50多個指標(biāo)中經(jīng)過多因素分析篩選而來，包含患者術(shù)前和術(shù)中的各項重要因素，量化了患者的病情嚴(yán)重程度[8]，能夠更為科學(xué)、全面地預(yù)測患者圍手術(shù)期風(fēng)險，故選擇POSSUM評分系統(tǒng)來指導(dǎo)對PAD患者實施圍手術(shù)期安全管理。

自2015年6月起，對科室收治的PAD手術(shù)患者，結(jié)合入院生命體征、化驗結(jié)果和病情，計算出POSSUM評分的12項生理學(xué)評分，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為1分～4分4個等級，分?jǐn)?shù)越高狀況越差，12項分值相加為生理學(xué)評分總分值，以便較全面地了解患者的基本情況。對生理學(xué)評分20分及以上患者，護(hù)士及時通知主管醫(yī)生，在術(shù)前干預(yù)，根據(jù)醫(yī)囑制定針對性的、全面的、個性化的護(hù)理方案，保證護(hù)理措施切實落實；加強(qiáng)對患者的病情觀察，密切關(guān)注疾病變化和發(fā)展，配合醫(yī)生早期治療；醫(yī)生及時與患者家屬談話，使家屬能清楚認(rèn)識患者病情；護(hù)士之間加強(qiáng)對病情觀察要點的交接班，必要時提升患者護(hù)理等級，做好患者圍手術(shù)期安全管理。手術(shù)后由主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)嚴(yán)重程度評分，6項分值相加為手術(shù)嚴(yán)重性評分總分值。將生理學(xué)評分和手術(shù)嚴(yán)重程度評分兩者相加得出最終的POSSUM評分總分，準(zhǔn)確評估患者情況，了解患者潛在風(fēng)險，對患者做出較客觀、較完整地病情預(yù)測，預(yù)計患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，觀察患者病情發(fā)展趨勢，比較患者實際與預(yù)計情況的差異并分析原因，護(hù)士針對不同風(fēng)險患者及時調(diào)整護(hù)理等級及護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行積極預(yù)防和治療。

3 成效

回顧性統(tǒng)計科室2014年11月-2015年5月收治的78名PAD圍手術(shù)期患者POSSUM評分，與2015年6月-2016年5月收治的112名PAD圍手術(shù)期患者的POSSUM評分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明兩段時期內(nèi)科室收治PAD圍手術(shù)期患者病情嚴(yán)重程度無明顯差異性。在科室醫(yī)護(hù)人員一致、工作流程相同、沒有實施其他降低并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)措施，單純根據(jù)POSSUM評分對PAD患者進(jìn)行高危風(fēng)險管理的情況下，剔除由于醫(yī)生操作技術(shù)問題而發(fā)生的并發(fā)癥，兩組PAD圍手術(shù)期患者并發(fā)癥發(fā)生率對比見表1。由此可見，在運(yùn)用POSSUM評分系統(tǒng)指導(dǎo)患者圍手術(shù)期安全管理后，患者安全管理水平有了較大幅度地提升。

4 結(jié)語

在國內(nèi)，POSSUM評分已經(jīng)逐漸在胃腸外科、骨科等專業(yè)領(lǐng)域表現(xiàn)出了良好的適用性和實用性。在圍手術(shù)期對PAD患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行正確評估，對于患者治療、手術(shù)方案選擇、臨床護(hù)理工作開展以及患者安全管理等都有重要意義。

本研究證明，POSSUM評分系統(tǒng)是臨床一種行之有效的風(fēng)險評估方式。運(yùn)用POSSUM評分系統(tǒng)對圍手術(shù)期PAD患者進(jìn)行風(fēng)險評估的意義在于：(1)根據(jù)評分結(jié)果能直觀表現(xiàn)患者病情嚴(yán)重程度，更全面、客觀地評估患者，避免護(hù)士因為經(jīng)驗和能力不足對患者病情評估不到位現(xiàn)象發(fā)生。(2)能預(yù)測患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，為醫(yī)護(hù)人員提供前瞻性信息，提高對患者病情發(fā)展的預(yù)見性，盡早發(fā)現(xiàn)潛在問題，提供早期干預(yù)，規(guī)避風(fēng)險，有助于患者治療方案的制定[9]。(3)根據(jù)患者POSSUM生理學(xué)評分，護(hù)士可以在術(shù)前制定針對性的個性化護(hù)理方案，保證護(hù)理措施落實的可靠性和有效性。(4)使護(hù)士能更科學(xué)、更準(zhǔn)確地開展分層護(hù)理工作，優(yōu)化護(hù)理資源利用率，合理分配工作內(nèi)容，安排工作重點，進(jìn)一步保障患者安全。(5)加強(qiáng)護(hù)士對患者疾病和預(yù)后的認(rèn)知，提高護(hù)理水平，更好地指導(dǎo)臨床工作。

當(dāng)然，實際工作中發(fā)現(xiàn)，POSSUM評分系統(tǒng)對圍手術(shù)期PAD患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率風(fēng)險預(yù)測偏高，尤其是在對死亡率的預(yù)測上。這是由于POSSUM評分最初是用于外科開放性手術(shù)風(fēng)險評估，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的不斷進(jìn)步，PAD手術(shù)介入治療方式逐漸發(fā)展，患者面臨手術(shù)創(chuàng)傷減小，所以根據(jù)POSSUM評分系統(tǒng)計算出的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相比實際存在差異。因此，下一步將開展前瞻性研究，通過對圍手術(shù)期PAD傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)患者分別進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集和統(tǒng)計，比較兩者之間POSSUM評分結(jié)果的差異性，逐步制定出更適合PAD圍手術(shù)期患者的評分系統(tǒng)。

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金煒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科護(hù)士長

E-mail：jinwei76@163.com

2016-11-24

修回日期：2017-07-05

責(zé)任編輯：吳小紅

ApplicationofPOSSUMScoringSysteminPerioperativeSafetyManagementofPeripheralArterialDiseasePatients/

ZHOUTiantian,HUJiali,LIUZhenjie,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):36-38

The POSSUM scoring system is a system for predicting the incidence of morbidity and complications, which includes the physiological score and surgical severity score. Perioperative physiological score and surgical severity score were evaluated in patients with peripheral arterial disease. According to the scoring result, targeted care measures were adopted to reduce the incidence of postoperative complications, which was worth of promotion and application. However, there had also problems, such as the overestimated mortality rate and incidence of complications.

POSSUM Score; Peripheral Arterial Disease; Perioperative; Patient; Safety Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.13

高風(fēng)險周圍血管病患者術(shù)后CEMIT一體化隨訪系統(tǒng)的研究(2016KYA097)

周甜甜胡佳麗劉震杰金煒*

金煒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310000

First-author's address The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, Zhejiang, 310000, China