二胎政策下產科病歷書寫質量分析及管理對策

——鐘 旋 盧建軍 劉秋生

二胎政策下產科病歷書寫質量分析及管理對策

——鐘 旋 盧建軍 劉秋生

目的比較二胎政策實施前后產科病歷書寫質量變化情況，探討二胎政策下提高產科病歷書寫質量的管理對策。方法收集某院2013年-2016 年產科病歷書寫質量數據，進行回顧性描述分析。結果二胎政策實施后，該院產科病歷書寫缺陷率由0.74%提高為0.94%，圍手術期記錄缺陷與首頁缺陷均明顯增加。結論醫院應把好科室自查關，落實病歷環節質控，促進產科病歷書寫質量和醫療服務質量雙提高。

二胎政策；產科；病歷；質量

教學醫院的病歷書寫質量直接關系到醫療質量、醫院管理質量和教學質量[1]。由于醫院收治主要病種和醫生病歷書寫習慣在一段時期內相對穩定，中山大學附屬第一醫院近年來病歷書寫缺陷類型和分布情況變化不大[2]。但隨著單獨二胎、全面二胎政策的相繼實施，產科與非產科病歷書寫質量出現了分化。非產科病歷缺陷類型和分布情況在政策實施前后變化較小，產科病歷缺陷類型和分布情況在政策實施前后出現了明顯變化[3-4]。由此可見，二胎政策對于產科病歷書寫質量有著較明顯沖擊。究其原因，可能是隨著二胎政策的實施，產科病歷書寫工作出現了新問題，包括產科患者年齡結構[5]、疾病譜[6]及并發癥[7]發生變化，產科工作量增加但人員配備和管理未相應改善等[8]。本研究對該院2013年-2016年產科病歷書寫情況進行回顧性分析，了解二胎政策實施前后產科病歷書寫質量情況變化及特點，探討二胎政策下應對產科病歷書寫質量變化的管理對策。

1 資料來源與方法

資料來源于該院電子病案系統中2013年-2016年病歷缺陷記錄數據庫和產科病案首頁信息。采用描述性分析方法，分析產科病歷在政策實施前后書寫缺陷類型和分布變化情況。廣東省于2014年3月27日實施單獨二胎政策，而婦女從懷孕到生育一般需要10個月，故將2014年3月27日前定義為實施前期，2014年3月27日-2015年2月28日定義為實施初期，2015年3月1日-2016年12月31日定義為效應期。

表1 2013年-2016年產科病歷情況統計

時間平均月出院數(人次)平均月手術數(臺)平均住院日(天)出院病歷份數(份)缺陷病歷份數(份)缺陷率(%)實施前期和實施初期339.36291.925.568484630.74效應期381.25304.085.209150860.94

表2 2013年-2016年產科病歷書寫缺陷統計[份(%)]

缺陷類型實施前期和實施初期效應期比較(%)病程記錄缺陷35(55.56)24(27.91)-27.65圍手術期記錄缺陷13(20.63)30(34.88)14.25首次病程記錄缺陷5(7.94)2(2.33)-5.61出院記錄缺陷4(6.35)8(9.30)2.95入院記錄缺陷4(6.35)4(4.65)-1.70輔助檢查缺陷1(1.59)4(4.65)3.06首頁缺陷1(1.59)9(10.47)8.88知情同意書缺陷0(0.00)5(5.81)5.81合計63(100.00)86(100.00)-

2 結果與分析

2.1產科工作量增加，病歷缺陷增多

二胎政策實施后，該院產科日常工作量增加，在病床數以及醫護人員人數變動不大的情況下，產科平均月出院人次和平均月手術臺數均有所增多。與此同時，產科病歷書寫缺陷率也從0.74%增長為0.94%。見表1。

2.2圍手術期記錄缺陷和首頁缺陷明顯增多

在效應期，產科病歷書寫缺陷表現出了新特點：圍手術期記錄和首頁書寫缺陷增多，且在總缺陷病歷數中占比有所增加，見表2。究其原因，可能與工作量增加有關。

分析發現，該院2013年-2016年產科病歷首頁填寫缺陷有首頁缺項、出院診斷缺陷、手術操作欄漏填等，尤其是首頁主要診斷選擇錯誤。這可能是在二胎政策下，產科住院患者并發癥有所變化，經產婦增多，使得妊娠合并子宮瘢痕等產科并發癥患病率增加[1-2]。在病歷書寫方面，由于產科并發癥增多，首頁出院主要診斷選擇難度增加，導致填寫缺陷增多。同時，由于產科工作量和工作壓力增大，影響了婚育史問診質量，導致醫生對既往懷孕次數、生育情況及是否流產情況了解不夠，進而影響首頁相關診斷填寫。

3 管理對策

3.1把好科室自查關

2016年11月1日起，《醫療質量管理辦法》(以下簡稱《辦法》)正式施行。《辦法》總結提煉了18項醫療質量安全核心制度，要求醫療機構及醫務人員在臨床診療工作中嚴格執行。病歷書寫與病案管理制度仍在其中。

《辦法》要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制，強調科室醫療質量管理與質量相關部門聯動監管，重視病歷質量環節質控[9-10]。在病歷質量控制方面，該院實行四級質控管理。第一級是管床主治醫師質控，在患者出院前，主治醫師完成病歷書寫，并全面檢查并簽字；第二級是在病歷出科前，由科室質控醫師對病歷質量進行監控；第三級是病案科、質控科每月抽檢；第四級是醫務和質控部門以及病案管理委員會對病歷綜合質量進行管理[11]。

在病歷質控工作中發現，產科病歷存在的圍手術期記錄缺陷多是病歷完整性問題。比如，手術科病歷缺術前總結，四級手術或非計劃再次手術缺術前討論記錄等。在質控過程中發現，多份缺術前總結、術前討論的病歷，臨床醫生在電子病歷系統中已有相應記錄，但未打印。只要產科病歷質控人員在科室自查階段予以重視，就可以避免該類問題的出現。因此，做好科室病歷自查工作十分重要。

3.2落實環節質控

首頁病案質量直接影響病案統計數據準確性，進而影響醫院評審及DRGs實施。病案首頁填寫，尤其是在首頁評分系統中分值較高的首頁填寫項目，應作為首頁填寫和病歷質量控制工作重點。對產科病歷而言，首頁重點指標包括新生兒入院體重、出生體重、出院診斷、入院病情、病理診斷、主要手術和切口愈合等級等。其中，主要診斷選擇直接影響首頁數據分析準確性，出院主要診斷是產科病歷首頁填寫的重中之重。

分析發現，二胎政策實施以來，該院產科病歷首頁質量有所下降。依據存在問題及特點，總結對策如下：(1)做好病歷書寫質量環節質控；(2)充分發揮科室作用，在病歷出科前，確保圍手術期記錄、重要檢查單、知情同意書放入病歷；(3)重視出院診斷等首頁重點指標填寫，提高病案統計數據準確性。

[1] 唐其江，魏培德，許樹根，等.病歷質量控制體系運行情況分析[J].中國病案，2014，15(6)：20-22.

[2] 鐘 旋，盧建軍，陳婉東，等.基于醫院評審的病歷質量缺陷分析與對策建議[J].中國衛生質量管理，2014，21(5)：45-47.

[3] 李靜雅.新形勢下做好婦幼醫院病案管理工作的思考[J].陜西檔案，2016，8(4)：41.

[4] 蘇云霞，于莉莉，侯兆紅，等.2015年某院二孩分娩病案分析[J].實用醫藥雜志，2016，33(12)：1143-1145.

[5] 孟 茜，林 鵬.二胎政策開放與未開放高危妊娠婦女分布人群差異性調查[J].中國婦幼保健，2016，31(20)：4266-4268.

[6] 康楚云，高燕秋，宋 莉，等.生育政策調整前后產婦分娩方式的比較研究[J].中國婦幼保健，2016，31(2)：362-365.

[7] 陳淑芳，張 晨，陳 焱，等.基于“二胎”再育趨勢的產科安全影響因素分析及對策探討[J].上海交通大學學報：醫學版，2016，36(5)：742-746.

[8] 康楚云，高燕秋，宋 莉，等.生育政策調整對助產醫院分娩量及產婦構成的影響[J].人口研究，2015，39(6)：85-93.

[9] 楊開浩，吳永忠，汪 波，等.以科級質量管理為基礎的病歷質量考評機制建立[J].中國醫院管理，2016，36(7)：38-39.

[10] 郭麗敏，劉晶星，王 薇，等.以品管圈為抓手促醫療質量提升[J].中國衛生質量管理，2015，22(3)：38-39.

[11] 鐘 旋，盧建軍，王建新，等.以醫院評審為契機建立科室質量管理長效機制[J].中國衛生質量管理，2015，22(2)：48-49.

鐘旋中山大學附屬第一醫院質量管理評價處科長

E-mail：1024784685@qq.com

2017-03-03

修回日期：2017-03-15

責任編輯：吳小紅

WritingQualityofMedicalRecordsintheObstetricsDepartmentundertheTwo-ChildPolicyandtheManagementStrategy/

ZHONGXuan,LUJianjun,LIUQiusheng.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):34-35，38

Objective To compare the writing quality of medical records in the Obstetrics Department before and after the implementation of the two-child policy, and to explore management measures to improve the writing quality of medical records under the two-child policy. Methods Data of the writing quality of medical records in the Obstetrical Department in a hospital from 2013 to 2016 was collected for retrospective descriptive analysis. Results After the implementation of the two-child policy, the medical records writing defect rate increased from 0.74% to 0.94%, with apparent increase on the writing defect of perioperative record and the home page record. Conclusion Hospital should carry out department’s self-inspection, implement link quality control of medical records, promote the improvement of both the writing quality of medical records and the medical service quality in the obstetrics department.

Two-Child Policy; Obstetrical Department; Medical Record; Quality

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.12

鐘旋盧建軍劉秋生中山大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510080

First-author's address The First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong,510080, China