盆底重建手術的作用

趙涵 趙曉寧

摘 要：隨著腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡輔助Miles術已逐步替代傳統開腹手術。同傳統開腹手術相比，該手術方式具有腹部切口美觀、創傷小、術后胃腸道的功能恢復快等優點。

關鍵詞：盆底 重建 手術

1.目前常見盆底重建方法及優缺點對比

（1）臀大肌皮瓣修補：手術過程中，術者需與整形科醫師合作，完成盆底腹膜修補。臀大肌皮瓣的氧供和血運均非常好，被認為可以填塞死腔，同時可以促進局部組織的愈合，特別適合于那些放療后患者（盆底缺損較大且組織損傷重），而且不需要其他人工材料。研究證實，與直接縫合盆底腹膜相比，臀大肌皮瓣修復腹腔鏡輔助Miles術后的盆底缺損能夠顯著降低術后會陰部膿腫、會陰部切口裂開、盆腔積液的發生率。

（2）腹腔鏡下直接縫合盆底腹膜： 目前，在傳統的開腹腹會陰聯合直腸癌根治術中，直接縫合是盆底修復的最常用的方法。結合國內的情況，生物補片修補及臀大肌皮瓣修補均難以在臨床上廣泛運用，部分學者提出了在腹腔鏡下直接縫合盆底腹膜完成重建的想法。

具體手術方式為：在完成會陰部縫合后，先于盆底放置1枚橡膠管做引流，采用2“0”Quill線自腹膜返折與骶骨岬連線中點處盆底筋膜（兩側游離斷緣）進針，先單純連續自中點向兩側方向進行縫合，后再將兩側縫線折返連續縫合至起點，采用不吸收Hemolock夾先夾閉兩根縫線，再行兩線打結。該方法明顯節約了重建盆底腹膜的手術時間，而且療效確切。

（4）大網膜填塞法：對于那些術中探查發現盆底腹膜和小腸粘連較重，腹膜纖維化明顯，局部缺損較大的患者，可以采用大網膜填塞的方法完成盆底腹膜重建。具體方法為：根據患者的大網膜解剖情況，選擇帶蒂大網膜修補盆底腹膜或者用帶蒂大網膜單純填塞骶前腔。

2.腹腔鏡下盆底腹膜直接縫合適應癥及常見并發癥

作為最具推廣價值的重建盆底腹膜的方法，腹腔鏡下直接縫合因其操作快捷，多數患者易于接受。在臨床工作中，我們發現并不是所有患者均適合在腹腔鏡下縫合盆底腹膜。部分患者，尤其是那些體格肥胖的患者，其盆底腹膜比較肥厚。對于部分曾經接受過術前放療的患者，無論術中發現殘存腹膜的多少，均不適宜直接鏡下縫合腹膜。強行縫合只會導致腹膜撕裂，而且無法確保縫合牢靠。若條件允許，在征求患者同意后，術中可采用不縫合盆底腹膜，或者用生物補片修補。這種做法可以節省手術時間，也達到關閉盆底的目的。

3.盆底解剖學基礎及關閉盆底的意義：

關閉盆底的意義：盆底是人體天然的屏障之一。關閉盆底，使其恢復到生理狀態可使腔與盆底創面充分隔離。本次研究數據表明：關閉和不關閉盆底雖然在術后會陰部感染、切口裂開等短期并發癥、在術后總的住院時間方面無顯著差異，但盆底重建仍有以下優勢：（1）腹腔鏡輔助Miles術后會陰部切口易于感染。會陰部傷口周圍細菌容易逆行感染到腹腔器官，行盆底關閉后可以隔絕盆底和腹腔的聯系。這種情況下，會陰部傷口如果發生感染也不會逆行造成腹腔感染，避免了術后盆腔膿腫行成的可能性。（2）低位直腸癌容易發生局部浸潤及轉移，術后此類患者常需要行新輔助放療。臨床中，我們發現很多患者接受術后放療后會出現放射性腸炎。導致這種現象主要因為腸管多次受到射線照射所致，如果不關閉盆底，放療時腸管必將墜入盆腔，經過射線的多次照射，易于形成放療性腸炎。關閉盆底后，腸管可在腹腔內活動，腹腔內放射面積明顯縮小?；颊呓邮芊派湫灾委煏r，同一腸管不會得到多次照射，能夠有效降低患者術后發生放射性腸炎的概率。（3）盆底重建可以防止小腸移位，這就降低了小腸與手術創面接觸的概率，減輕了腹腔內粘連，進一步降低粘連性腸梗阻發生率，有利于患者康復，降低了患者的經濟負擔。

4.近年來腹腔鏡輔助Miles術已作為低位直腸癌常規手術方式推廣應用

但因腹腔鏡Miles術中行盆底重建對主刀醫生縫合技術要求高、縫合難度大、縫合時間長，現大多數外科醫師術中并未常規行盆底關閉，這有悖于開腹手術的原則。臨床工作中，我們總結發現腹腔鏡下用Quill線關閉盆底，可以達到與開腹手術關閉一樣的效果，同時又有微創的優勢，對病人有雙重的效果。在我科行腹腔鏡輔助Miles術中，在保證TME原則的前提下，術中注意盡可能的保留直腸兩側，為之后盆底重建創造條件。

Quill線的出現較好地解決了腹腔鏡下打結的難題，顯著提高了在腹腔鏡下縫合的效率?？p線具有的自帶倒鉤特點，使其在組織內可起到單向錨定作用，在每次縫合過后收緊縫線時線不會出現回縮，從本觀察結果看， 使用雙向倒刺可吸收線（Quill線）在腹腔鏡下Miles術中關閉盆底切實可行，手術難度降低，縮短了縫合重建盆底的時間。關閉盆底后，小腸無法墜入盆底，減少了術后患者接受放療對小腸的影響。術后腸梗阻、放療性腸炎等并發癥的的發生率明顯降低。

5.腹腔鏡輔助Miles術中直接縫合盆底適應癥

腹腔鏡輔助Miles術中，完成會陰部手術后，用Quill線直接縫合殘留以完成盆底重建。該方法操作方法簡單，并不延長手術時間，患者易于接受。但臨床工作中，并不是所有患者均能在腹腔鏡下直接縫合殘留。外科醫生常需要在綜合考慮患者個體情況下，制定最佳的重建方式。對于以下三種患者不宜直接縫合盆底：（1）肥胖的患者，這部分患者的肥厚。手術過程中解剖直腸系膜時，可造成直腸兩側盆底缺損較大，無法縫合。（2）術中發現腫瘤侵犯盆底，盆底游離過多的患者，這部分患者縫合時張力過大，不易縫合。對于這三部分患者，可釆用不縫合或生物材料補片修補。

6.盆底關閉的技術總結

在回顧性研究國內外在盆底重建方面的報道后，結合我院在腹腔鏡輔助Miles中開展的盆底重建的臨床經驗，現總結出以下腹腔鏡下關閉盆底的注意事項：（1）骶骨岬附近的縫合因兩側相距較遠，因此要求術者應注意切開直腸兩側時， 在不影響腫瘤根治原則的情況下；（2）縫合時針距為1cm，如針距過大，小腸可掉入其中發生盆底嵌頓性內疝，邊距以0.5cm間隔為宜。若邊距過小，可能會出現撕裂造成強度降低；（3）縫合兩側斷緣時，盡可能遠離盆壁組織或解剖層次分辯清晰，以避免誤傷損輸尿管。

參考文獻

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