預見性護理在預防頸動脈狹窄內膜剝脫術后并發癥中的應用

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預見性護理在預防頸動脈狹窄內膜剝脫術后并發癥中的應用

孟效紅,胡曉瑾

[目的]探討預見性護理應用于頸動脈狹窄內膜剝脫術后病人對減少并發癥的臨床效果。[方法]連續選取我院2015年4月—2017年4月入住神經外科行預防頸動脈狹窄內膜剝脫術的病人69例,將病人分為觀察組(n=34例)和對照組(n=35例);對照組給予常規護理措施,觀察組給予預見性護理措施;觀察并記錄兩組病人并發癥發生率、病人及家屬對護理工作的滿意度。[結果]觀察組并發癥發生率(8.8%)顯著低于對照組(31.4%),差異具有統計學意義(Plt;0.05);觀察組病人及家屬對護理工作的滿意度(94.1%)顯著高于對照組(71.4%),差異具有統計學意義(Plt;0.05)。[結論]預見性護理可降低頸動脈狹窄內膜剝脫術后并發癥的發生率,提高病人的滿意度。

預見性護理;頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術;并發癥;臨床效果

預見性護理是指護理人員在扎實的理論基礎上,運用護理程序對病人的具體病情進行綜合分析判斷,提前預知存在的護理風險,從而采取有效的護理干預措施,減少護理并發癥的發生,提高護理質量和病人的滿意度[1]。頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)是指通過切開頸內動脈內膜,剝離增厚的內膜,使血管再通的一種手術方法。研究顯示,CEA是治療癥狀性頸動脈狹窄和防止疾病進一步惡化的有效方法[2-3]。雖然CEA的臨床應用已經比較廣泛,但由于該手術風險高、難度大,病人病情變化快,易發生腦高灌注綜合征、頸部血腫、顱內神經損傷等并發癥。因此,如何減輕和阻止嚴重并發癥的發生,對提高搶救成功率具有重要意義[4]。本科室采用預見性護理預防頸動脈狹窄內膜剝脫術后并發癥的發生,取得滿意效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選取我院2015年4月—2017年4月入住神經外科行預防頸動脈狹窄內膜剝脫術的病人69例，無病例脫落。排除標準:①術前有低血壓、心力衰竭、心律失常、癲癇、心肌梗死基礎疾病病人;②合并有顱內動脈狹窄疾病病人。該研究取得倫理委員會和病人、家屬的知情同意。將69例病人采用隨機數字表法分為兩組。對照組 35例,男 20例,女15例,年齡 41歲～79歲,平均 61.27歲;觀察組34 例,男 16例,女18例,年齡44歲 ～78歲,平均63.12歲。兩組病人的年齡、性別、基礎疾病、病情等方面比較,差異均

無統計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 護理方法 對照組病人術后給予神經外科一般護理,觀察組病人實施預見性護理。

1.2.1 術前護理 ①嚴密監測血壓變化。對有高血壓病史的病人每日監測血壓2次,觀察并記錄基礎血壓的變動情況,為術后血壓監控提供有效的依據。②監測頸動脈狹窄程度。入院后通過頸動脈超聲檢查確診為頸動脈狹窄后,進行核磁和數字減影血管造影檢查,掌握腦部側支循環和血流供應情況,為術后治療與護理提供依據。③預防腦卒中發生。術前3 d～4 d給予病人口服腸溶性阿司匹林100 mg/d,同時嚴密監測并記錄出凝血時間,防止術后腦血管出血,為術后抗凝治療提供參考依據。

1.2.2 術后護理 ①成立特護小組。由高年資、臨床經驗豐富的護士長、住院醫師和專科護士組成特護小組,全體特護小組成員均具備較強的責任心和良好的溝通能力。專科護士密切關注病情變化,及時與主管醫師溝通,及時調整護理方案。②監測生命體征。術后24 h內評估病人綜合情況,觀察是否出現意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀。病人回病房后24 h內給予2 L/min～4 L/min 氧氣吸入,在病人全身麻醉未清醒之前,每30 min監測病人生命體征、意識、瞳孔變化情況并記錄;全身麻醉清醒后1 h監測病人的生命體征、意識、瞳孔情況1次并記錄,密切觀察病人有無頭痛及其性質、部位,有無嘔吐,及早發現抽搐的先兆,并積極處理。③血壓的監測和控制。當術后血壓在170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或高于病人術前基礎血壓的20%以上時,給予病人硝酸甘油10 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL用注射泵泵入,同時根據血壓變化調整泵入速度,有效控制血壓于(130～140)/(80～90)mmHg,或較基礎血壓降低20%～30%,以預防腦高灌注綜合征的發生。④頸部傷口護理。注意觀察局部傷口有無滲血、血腫,囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏等,以免增加頸部壓力誘發出血。術后2 h內應每30 min觀察傷口有無滲血以及引流液的顏色、性質和量1次。若病人出現呼吸困難、發紺、煩躁不安、血氧飽和度下降等癥狀,同時出現頸部腫脹、氣管移向對側,提示傷口處血腫形成。護士應立即通知主管醫生,緊急情況下在床旁打開傷口清除血腫,必要時再入手術室行血管修補。⑤抗凝治療和護理。由于病人動脈粥樣硬化,血管彈性減弱,血液黏滯度高,因此,術后常規預防性使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物能有效阻止血小板聚集和黏附于血管壁,同時皮下注射低分子肝素0.4 mL能夠抑制血管內皮損傷后血管平滑肌的增殖。密切注意觀察病人的皮下注射處、傷口等部位有無出血傾向,同時還要觀察口腔黏膜、牙齦有無出血,以及大小便顏色[5]。術后可用1 kg鹽袋持續壓迫傷口處24 h,同時避免抑制呼吸。注射拔針后壓迫針眼處避免出血,定期檢查凝血系列及肝腎功能,監測病人出凝血時間。

1.3 觀察指標 ①并發癥發生率:在病人出院時,統計病人并發癥發生情況。②病人及家屬滿意度:采用自行設計的滿意度調查問卷展開調查,由病人及家屬完成問卷的填寫,計分標準:滿分(100分)為非常滿意,80分～99分為一般滿意,lt;80分為不滿意。

1.4 統計學方法 將收集的數據資料錄入Excel 表格,雙人核對,確保數據的準確性。采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理滿意度比較(見表1)

表1 兩組護理滿意度比較 例(%)

2.2 兩組病人并發癥發生率(見表2)

表2 兩組病人并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

本研究結果顯示,觀察組和對照組相比,病人的總體滿意率提高,并發癥發生率降低,差異均具有統計學意義(Plt;0.05),說明將預見性護理應用到預防CEA后并發癥工作中是有效的。

CEA作為治療頸動脈狹窄的常用手術方法,在近年來被廣泛采用,并被證明為防治缺血性腦血管疾病、預防腦卒中的有效方法,可以使有癥狀或無癥狀的中度、重度頸動脈狹窄獲益,但其并發癥的發生也給臨床帶來極大的挑戰。

研究發現,CEA病人術后,由于突然開放頸內動脈,術側頸內動脈血流急劇增加,但由于病人術前頸動脈重度狹窄長期處于腦低灌注狀態,腦血管自主調節功能受損,因此腦內小血管不能相應收縮,使得同側顱內血流速度持續升高,導致腦組織呈過度灌注狀態[6]。此外,CEA可能導致頸動脈壓力感受器去神經化,使得機體對過度升高的血壓不能產生緩沖反應,導致腦灌注進一步增加,因此要重視對術后血壓的監測和控制。觀察組中2例病人發生腦過度灌注綜合征,1例發生于術后2 h,血壓急劇升高至167/101 mmHg,臨床表現為煩躁、頭痛、頭脹、惡心、輕度意識障礙等癥狀,急診頭顱CT示腦出血,及時給予有效的降血壓、脫水降顱壓、鎮靜、腦保護和腦神經營養等對癥治療,病人病情較前明顯改善。另1例發生于術后10 h,血壓波動于(142～165)/(75～95)mmHg,臨床表現為輕度煩躁,一側肢體肌力較術前明顯下降,言語不清不流暢,頭脹,無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,急診CT未見明顯異常,給予病人重新調整降壓方案,采取脫水降顱壓、鎮靜和腦保護等措施后,病人患側肢體肌力逐漸恢復,言語功能較前明顯好轉。因此,腦過度灌注綜合征的觀察及護理要點在于積極預防和及時發現并進行救治,有效的監測并控制血壓,嚴密觀察病人意識、生命體征和四肢肌力變化情況,如出現異常情況應立即通知上級醫師緊急處理。

由于病人術前常規選用抗血小板凝集藥物和CEA術中常規肝素抗凝,病人有可能因術后切口處出血以致形成傷口血腫。研究報道,CEA后傷口血腫的發生率為5.5%,因此術后要密切觀察頸部傷口的情況[7]。觀察組中1例病人術后20 h平臥位時突發煩躁不安,繼而頸部傷口出血致失血性休克,緊急給予病人頸部傷口按壓止血、氣管插管、建立靜脈通道補液、輸血等搶救措施后轉入手術室在全身麻醉下進行傷口血腫清除和探查,術后轉入重癥病房,給予病人抗癲癇、控制血壓、腦保護、脫水降顱壓等對癥治療后,病人生命體征逐漸平穩,但此次切口出血所致的腦損傷為不可逆,病人后期康復不佳,生活質量差。因此,術后護士必須嚴密注意頸部傷口情況,及時發現有無血腫,囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏等,以免增加頸部壓力誘發出血。

預見性護理要求護理人員在扎實的理論基礎上,嚴密監測病人病情并做出綜合分析判斷,及早發現異常情況并及時處理,變被動干預為主動干預。預見性護理的實施不僅降低了并發癥的發生率,提高了病人的滿意度;同時提高了護士專業素養,促進護士學習更多新知識、掌握更多新理論,在一定程度上提高了護理質量。因此,預見性護理的臨床應用值得借鑒和推廣。

[1] 張佩芳,李瑞東,董家勇,等.預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用[J].中華護理雜志,2011,46(12):1164-1166.

[2] Ballotta E,Toniato A,Da RA,etal.Carotid endarterectomy for a symptomatic carotid stenosis in the very elderly[J].Journal of Vascular Surgery,2015,61(2):382-388.

[3] Beckman JA.Management of a symptomatic internal carotid artery stenosis[J].JAMA,2013,310(15):1612-1618.

[4] 葉李莎,曾蘇華.預見性護理程序在心臟外科ICU術后并發精神癥狀的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(8):1225-1226.

[5] 張亞忠,倪信樂,陳秀芳.頸動脈內膜剝脫術后并發癥觀察及護理[J].浙江臨床醫學,2008,10(3):423-424.

[6] Sfyroeras G,Karkos CD,Liasidis C,etal.The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery[J].Journal of Vascular Surgery,2006,44(5):1016-1022.

[7] Listed N.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：Methods,patient characteristics,and progress[J].Stroke,1991,22(6):711.

2016-06-29;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Applicationofpredictivenursinginpreventionofpostoperativecomplicationsofcarotidendarterectomy

MengXiaohong,HuXiaojin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.041

1009-6493(2017)34-4442-03

孟效紅,主管護師,碩士研究生在讀,單位:030001,山西醫科大學第一醫院;胡曉瑾單位:030001,山西醫科大學第一醫院。

信息孟效紅,胡曉瑾.預見性護理在預防頸動脈狹窄內膜剝脫術后并發癥中的應用[J].護理研究，2017，31(34)：4442-4444.