癌痛-壓力性損傷規范化管理在惡性腫瘤病人護理中的應用

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癌痛-壓力性損傷規范化管理在惡性腫瘤病人護理中的應用

張翠萍，曹艷，康璇

[目的]對惡性腫瘤病人癌痛相關性壓力性損傷進行規范化管理，減少壓力性損傷的發生。[方法]將壓力性損傷管理與癌痛管理相結合，建立癌痛-壓力性損傷護理管理小組，由護理管理小組成員根據惡性腫瘤癌痛病人相應癌痛評分等級進行壓力性損傷的預防和護理，比較實施規范化管理前(2015年10月—2016年3月)和實施后(2016年4月—9月)病人壓力性損傷的發生率及住院第10天時Braden評分變化。[結果]實施癌痛-壓力性損傷規范化管理后惡性腫瘤癌痛病人壓力性損傷發生率為1.72%實施前為6.32%(Plt;0.05)；病人住院第10天時Braden評分中身體活動能力、體位改變能力得分較實施前明顯增高(Plt;0.05)。[結論]對惡性腫瘤病人實施癌痛-壓力性損傷規范化管理能有效降低惡性腫瘤病人發生壓力性損傷的風險、減輕病人痛苦及經濟負擔。

惡性腫瘤；癌痛；壓力性損傷；規范化管理；護理；效果

2016年4月美國壓力性損傷咨詢委員會(NPUAP)指出：壓力性損傷是發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在脂肪較薄的骨突處或皮膚與醫療設備接觸部位。壓力性損傷臨床表現為機體局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有癌痛。導致壓力性損傷的因素主要是劇烈和(或)長期的受壓或壓力聯合剪切力[1]。惡性腫瘤病人由于癌性疲乏、體力下降、臥床時間延長、食欲減退、治療所致的嘔吐及腫瘤對機體自身的消耗、機體攝取營養能力減弱，進而導致皮下脂肪減少，骨隆突處缺乏脂肪層的保護；此外，惡性腫瘤病人常伴有癌痛癥狀，致使軀體活動受限，常處于被迫體位，壓力長時間刺激局部皮膚組織，血液循環差，加劇了壓力性損傷發生的風險。臨床上應用Braden評估量表篩選壓力性損傷的高危人群，對其早期預防起到了關鍵的作用，但在惡性腫瘤病人出現癌痛時，病人自身的活動程度、更換體位的能力以及摩擦力、剪切力的評估分值將會發生變化，癌痛造成的影響可能是發生壓力性損傷的潛在因素。我院對惡性腫瘤病人實施癌痛-壓力損傷規范化管理，將癌痛管理與壓力性損傷管理相結合，壓力性損傷發生率明顯降低。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣方法，選取2015年10月—2016年9月在我院住院的348例惡性腫瘤癌痛病人作為研究對象，其中男203例，女145例；年齡22歲～87歲(62.71歲±12.86歲)；食管癌44例，直腸癌172例，肝癌65例，胃癌67例。納入標準：晚期惡性腫瘤病人伴癌痛；入院時皮膚完好，無壓力性損傷；住院時間≥14 d；入院時Braden評分≤18分；知情同意。排除標準：良性腫瘤病人；晚期惡性腫瘤病人無癌痛者；入院時已發生壓力性損傷者；住院時間lt;14 d；入院時Braden評分gt;18分者；病人或家屬拒絕參與本研究者。本研究將癌痛-壓力性損傷規范化管理實施前(2015年10月—2016年3月)174例住院病人設為對照組，實施后(2016年4月—9月)174例住院病人設為干預組，兩組性別、年齡、疾病類型、入院時癌痛評分以及Braden量表中的自主活動能力、身體移動能力、摩擦力剪切力項目評分比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 成立癌痛-壓力性損傷護理管理小組 將癌痛管理和壓力性損傷管理相結合，成立癌痛-壓力性損傷護理管理小組，由科護士長擔任組長，兩名護士長擔任副組長，小組成員為工作時間≥5年、臨床經驗豐富、責任心強的護士12人。由科護士長及專業人員對小組成員進行癌痛及壓力性損傷相關知識統一培訓，調查人員均考核合格。

1.2.1.2 實施癌痛-壓力性損傷護理管理 對照組按常規流程對惡性腫瘤病人進行癌痛和壓力性損傷評估及護理，干預組除常規流程外，還將癌痛管理和壓力性損傷管理相結合，制訂癌痛-壓力性損傷規范化管理計劃。①責任護士運用數字癌痛量表(Numerical Rating Scale,NRS)每日按要求對惡性腫瘤癌痛病人進行評分，準確客觀評估癌痛級別：輕度癌痛(1分～3分)、中度癌痛(4分～6分)、重度癌痛(7分～10分)。依據癌痛級別對研究對象實施個性化壓力性損傷防治和護理方案，Braden評分≤12分則屬于壓力性損傷高度危險，責任護士每日評估1次并記錄；如Braden評分在13分～14分，屬于壓力性損傷中度危險，責任護士每周評估3次；如Braden評分在15分～18分，屬壓力性損傷低度危險，則每周評估2次，按照Braden量表給予的護理措施進行常規護理，床頭仔細交接班，根據病情和時間更換體位，同時保持皮膚的清潔和舒適，加強營養素攝入，根據病人的受壓部位及病情采取保護措施，觀察并記錄受壓部位皮膚的溫度、血運、顏色等情況。據報道：骶尾部受壓是由于床頭抬高超過30°而出現剪切力的原因[2]。為了避免剪切力，要求病房床頭高度小于30°，建議床頭右搖15圈即可，責任護士要加強對病人及家屬的健康宣教工作，告知病人及家屬搖高床頭時右搖15圈即可。中度、重度癌痛者每個班次進行Braden評分，在病人的床頭信息表、護士站病人信息表中進行標識，中度癌痛使用紅色數字，重度癌痛使用黑色數字，目的是使責任護士密切關注病人臥位、皮膚組織受壓情況以及癌痛程度。除加強護理外，還應對病人及家屬進行壓瘡知識的宣教。根據評分動態調整護理方案，如Braden評分≤14分時進行詳細的護理記錄，并在病人床頭掛預防壓力性損傷的警示標識，提醒護理人員重點做好皮膚觀察和護理，密切觀察受壓部位的皮膚，必要時給予保護性敷料。癌痛控制后協助病人變換體位，在病情允許的情況下進行床上活動。②由癌痛-壓力性損傷護理管理小組人員對干預組病人實施科學監管，在醫院三級護理質量控制體系基礎上，加強各科室的監管力度，即小組成員(責任護士)、副組長(各科護士長)、組長(科護士長)的3級監管：組員負責評估癌痛及壓力性損傷評分，做好相關護理工作，并將評估的動態情況反饋給副組長，發現高危病人應報告組長。組長根據登記在冊的病人信息，每天定時查看病人皮膚狀況。組長定期組織癌痛-壓力性損傷護理管理小組成員對壓力性損傷高危病人進行皮膚護理討論，針對個體制定護理方案，每日對癌痛病人壓力性損傷護理措施進行檢查，每月根據壓力性損傷護理質量控制的反饋意見進行持續改進并動態全程監控。

1.2.2 評價指標 統計兩組壓力性損傷發生率和病人入院10 d時Braden量表中活動能力、移動能力以及摩擦力、剪切力3個項目的分值[3]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計描述和分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人發生壓力性損傷情況 對照組174例病人發生壓力性損傷11例，發生率為6.32%，干預組174例發生壓力性損傷3例，發生率1.72%。干預組壓力性損傷發生率低于對照組(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 兩組病人入院第10天時Braden量表部分條目評分情況比較(見表2)

組別例數活動能力移動能力摩擦力、剪切力對照組1741．94±0．812．26±0．801．34±0．51干預組1742．15±0．482．53±0．751．41±0．54t值-2．969-3．241-1．227P0．0030．0100．220

3 討論

3.1 癌痛-壓力性損傷規范化護理管理的實施可有效降低壓力性損傷發生率 近年來，對預防壓力性損傷的研究越來越多，但臨床工作中壓力性損傷的發生率并無明顯下降，壓力性損傷仍然是急需解決的難題和重點[4]。對于惡性腫瘤病人而言，癌痛是最常見的伴隨癥狀，癌痛發生時，病人的活動能力、移動能力以及舒適度都會受到影響，病人不愿活動、更換臥位次數減少、臥床時間延長，加之腫瘤病人營養狀況不佳，白蛋白、紅細胞等實驗室指標不達標，如未能及時采取護理措施，就有可能發生壓力性損傷。故本研究將腫瘤病人的癌痛管理和壓力性損傷管理相結合，構建癌痛-壓力性損傷規范化護理管理模式，指導臨床護理人員及時正確地給予惡性腫瘤癌痛病人癌痛評估、壓力性損傷評估。研究結果顯示：通過癌痛-壓力性損傷規范化管理干預，病人的壓力性損傷發生率低于對照組；干預組病人Braden量表中活動能力評分、移動能力評分、摩擦力及剪切力評分有所提高。通過癌痛-壓力性損傷規范化護理管理小組的建立，對病人的癌痛評分、壓力性損傷評分實施動態全程監控，在病人入院第10天時再次進行評估，Braden量表中活動能力、移動能力分值干預組高于對照組，從而提高了病人舒適度、穩定了病人情緒，進而提高了病人生活質量。

3.2 癌痛-壓力性損傷規范化護理管理模式的應用可提高護士的業務知識水平 在實施癌痛-壓力性損傷規范化管理護理過程中，通過對護士癌痛、壓力性損傷相關知識的培訓，使護士掌握了癌痛、壓力性損傷的相關知識，制定了從預防到護理的個性化方案。同時護士對惡性腫瘤病人壓力性損傷管理的意識和責任心明顯增強，提高了護士發現問題、解決問題的能力，提升了護士整體職業素養。本研究只選取了部分腫瘤科室，在今后的研究中將加大樣本量，盡可能在全院實施癌痛-壓力性損傷規范化護理管理模式，以降低惡性腫瘤病人壓力性損傷的發生率。

[1] The National Pressure Ulcer Advisory Panel.National pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].(2016-04-13)[2016-06-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-topressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] 甘蘭君.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,1985:4-5.

[3] 周杰，王峰，劉霞，等.惡性腫瘤患者癌痛相關性壓力性損傷的規范化管理[J].中國護理管理，2015,15(6):671-673.

[4] Reifsnyder J,Hillary S.Development of pressure ulcers in patients receiving home hospice care[J].Wounds,2005,17(4):74-79.

2016-11-10；

2017-10-18)

(本文編輯 范秋霞)

Applicationofstandardizedmanagementofcancerpainpressureinjuryinnursingcareofpatientswithmalignanttumor

ZhangCuiping,CaoYan,KangXuan

(Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.036

1009-6493(2017)34-4428-03

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目，編號：2015211C129。

張翠萍，主任護師，本科，單位：830011，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院；曹艷、康璇單位：830011，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院。

信息張翠萍，曹艷，康璇.癌痛-壓力性損傷規范化管理在惡性腫瘤病人護理中的應用[J].護理研究，2017，31(34)：4428-4430.