卵巢儲備功能減退患者應用脫氫表雄酮預處理的有效性研究

許曉璐，劉蕓，黃吳鍵，何凌云，薛雪梅，林琳

(福州總醫院婦產科生殖醫學中心，福州 350001)

卵巢儲備功能減退患者應用脫氫表雄酮預處理的有效性研究

許曉璐，劉蕓*，黃吳鍵，何凌云，薛雪梅，林琳

(福州總醫院婦產科生殖醫學中心，福州 350001)

目的 探討脫氫表雄酮(DHEA)預處理在卵巢儲備功能減退(DOR)患者IVF-ET治療過程中的應用價值。 方法 回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治療至少2個周期的55例DOR患者的臨床資料，前1周期未使用DHEA處理，視為處理前組；進入再次治療周期前給予DHEA口服預處理的治療周期為處理組，進行自身對照研究，比較前后周期的促排卵情況及妊娠結局。 結果 處理前組與處理組的基本情況比較均無顯著性差異(P>0.05)；前后周期的Gn天數、Gn總量、HCG日激素水平比較亦無顯著性差異(P>0.05)；處理組HCG日≥14 mm卵泡數、獲卵數及MⅡ卵數顯著高于處理前組(P<0.05)；前后周期的受精率、卵裂率、優質胚胎數及優質胚胎率比較均無顯著性差異(P>0.05)。 結論 DHEA預處理可能增加DOR患者的獲卵數及成熟卵母細胞數，但其是否能改善IVF-ET治療的妊娠結局有待進一步研究。

輔助生殖技術； 卵巢儲備功能減退； 脫氫表雄酮

卵巢儲備功能指卵巢內存留卵泡的數量和質量，反映女性的生殖能力。女性年齡是體現生殖能力的最敏感指標[1]，隨著年齡增加，卵巢內存留的可募集卵泡數量減少、卵母細胞質量下降，稱為卵巢儲備功能減退(DOR)。進行IVF-ET治療過程中DOR表現為卵巢低反應(POR)，即控制性促排卵(COH)過程中卵巢對外源性促性腺激素(Gn)刺激反應低下，臨床表現為所需Gn劑量增加、獲卵數減少、卵母細胞質量下降、胚胎著床率低、流產率增加、分娩率下降[2]。DOR給輔助生殖技術(ART)帶來了巨大挑戰。近年來脫氫表雄酮(DHEA)在DOR患者ART治療中的應用引起人們關注，但其對臨床結局的影響尚存在爭議。本研究回顧性分析55例DOR患者臨床資料，對DHEA預處理前后周期進行對照研究，探討DHEA在DOR患者IVF-ET治療過程中的應用價值。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治療至少2個周期的DOR患者的臨床資料。納入標準：男方指標正常，由于女方因素導致的符合卵巢低反應博洛尼亞標準[3]的不孕癥患者。共55例患者納入研究，年齡24～42歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

本研究采用回顧性分析自身對照。前1周期未使用DHEA預處理，視為處理前組；所有患者未妊娠，進入再次治療周期前使用DHEA(25 mg/片，NATROL，美國)口服預處理25 mg/次，3次/d，30～120 d，即處理組。同一患者前后周期使用相同的COH方案，兩次COH周期間隔時間3～24個月。

2.COH方案：所有患者前后周期均采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)短效長方案。于黃體中期開始應用GnRH-a(醋酸曲普瑞林，達菲林，0.1 mg/支，博福-益普生，法國)0.05 mg/d皮下注射共14～16 d，垂體達降調節標準(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<110 pmol/L、子宮內膜厚度<5 mm)后添加Gn促排卵，根據卵泡生長情況及血清激素水平調整Gn用量，當主導卵泡直徑達18 mm或2個卵泡直徑達17 mm時，于當晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，2 000 U/瓶，上海麗珠制藥)6 000 U后34～36 h取卵。

3.IVF-ET及隨訪：按IVF-ET常規進行取卵、授精、胚胎培養、胚胎評分，選擇合適胚胎進行移植，取卵術后當日開始每日肌肉注射黃體酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚制藥)40 mg或陰道使用黃體酮凝膠(雪諾酮，90 mg/支，默克，美國，)90 mg行黃體支持。移植術后14 d根據血清HCG水平判斷是否妊娠；移植術后28 d根據超聲檢查判斷是否為臨床妊娠，同時計數孕囊數。

4.觀察指標：觀察患者的不孕類型、不孕原因，年齡，體重指數(BMI)，基礎血清FSH、LH、E2、催乳素(PRL)、睪酮(T)水平，竇卵泡數(AFC)；促排卵情況及妊娠結局：Gn總量、Gn天數，HCG日E2、P、LH水平，HCG日≥14 mm卵泡數，獲卵數，成熟卵母細胞數(MⅡ卵數)，受精率，卵裂率，優質胚胎率，臨床妊娠情況。

二、結果

1.患者一般情況及DHEA處理前后卵巢儲備功能參數比較：55例患者中原發不孕23例，繼發不孕32例；IVF指征為輸卵管因素39例，子宮內膜異位癥8例，不明原因不孕8例。患者處理前的平均年齡為(33.36±4.09)歲，DHEA預處理的平均時間為(72.29±40.57)d。患者前后周期的BMI、基礎性激素水平及雙側卵巢AFC比較均無統計學差異(P均>0.05)(表1)。

表1 患者行DHEA處理前后一般情況及卵巢功能參數比較(-±s)

2.患者DHEA處理前后促排卵情況及妊娠結局比較：所有患者DHEA預處理前后的Gn總量、Gn天數、HCG日E2、P、LH水平比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)；處理組HCG日≥14 mm卵泡數、獲卵數及MⅡ卵數顯著高于處理前組(P<0.05)；處理組與處理前組的受精率、卵裂率、優質胚胎數及優質胚胎率比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)(表2)。納入本研究的患者共有9例獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為16.36%，其中6例宮內單胎妊娠、2例宮內雙胎妊娠、1例輸卵管妊娠、1例妊娠8周流產，最終5例單胎活產、1例雙胎活產、1例雙胎單胎活產。

表2 患者DHEA處理前后促排卵情況及妊娠結局比較[(-±s)，%]

注：與處理前組比較，*P<0.05

討 論

如何讓DOR患者在ART助孕治療中獲得滿意的妊娠結局一直是困擾生殖領域醫生的難題，近年在DOR患者中應用雄激素輔助治療逐漸成為熱點，治療方法包括睪酮凝膠、睪酮貼及DHEA口服等，其中應用最廣泛的是DHEA口服[4]，但其有效性仍存在一定爭議[5]。

DHEA是甾體激素合成的必需底物，體內幾乎所有雄激素和雌激素均來自DHEA，其分泌無負反饋調節機制，當機體缺乏DHEA時，可通過外源性給予補充[6]。在外源性Gn誘導排卵期間，DHEA作為雄激素前體可提高卵泡內雄激素濃度，小竇狀卵泡中的雄激素濃度對其發育至關重要，Gleicher等[7]納入213例DOR患者的研究顯示，DOR患者血清T水平較低，補充DHEA可提高患者體內T水平。Yeung等[8]對22例原發性卵巢功能不全(POI)患者進行研究發現，口服DHEA后其E2、T及硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)水平均顯著高于安慰劑組。本研究顯示口服DHEA后血清T水平有增高趨勢但差異無統計學意義[(135.43±60.76)nmol/L vs.(128.15±53.20)nmol/L，P>0.05]。田海清等[9]研究認為沒有證據支持補充DHEA可以促使DOR女性抗苗勒管激素(AMH)水平升高及FSH水平下降，Yeung等[8]的研究中亦發現原發性卵巢功能不全患者口服DHEA后血清AMH水平和FSH水平差異均無統計學意義(P>0.05)。而宋暉等[10]研究則發現DHEA預處理后FSH值下降，AFC增加，認為DHEA可明顯改善DOR患者卵巢儲備功能的結論，與聶明月等[11]結論相似。本研究結果顯示DHEA預處理后患者FSH沒有下降，AFC沒有增加，與Agarwal等[12]研究結果相同，提示從理論上講卵巢衰竭的卵泡池不能恢復，口服DHEA后反映卵巢儲備功能的指標并不會改善，但Agarwal等[12]研究結果顯示口服DHEA后患者AMH水平升高，其具體的作用機制還需要進一步分析討論。

本研究結果顯示DHEA處理后獲卵數、成熟卵數均顯著增加(P<0.05)，但受精率、卵裂率、優質胚胎數及優質胚胎率與前一周期無顯著性差異(P>0.05)，提示在DOR患者進行IVF治療前使用DHEA預處理可能改善DOR患者卵巢反應性，增強促排卵效果。Hyman等[13]研究顯示32例DOR患者口服DHEA后獲卵數及MⅡ卵數均顯著增加，但優質胚胎數差異無統計學意義，本研究結果與其相似；且提出DHEA可能通過減少卵泡閉鎖而非增加竇卵泡的募集發揮作用。Kara等[14]研究提示在IVF治療中添加DHEA并未提高獲卵數及卵母細胞的質量，臨床妊娠率也沒有改善，與Vlahos等[15]前瞻性隊列研究結果相似。一般認為增加獲卵數及提高卵母細胞質量能增加DOR患者的妊娠率，但是目前關于有效提高DOR患者卵母細胞質量的方法尚無統一結論。本研究顯示DHEA預處理后DOR患者僅獲卵數增加，但受精率、卵裂率、優質胚胎數及優質胚胎率并未提高，因此，DHEA是否有利于DOR患者IVF-ET的妊娠結局，其發揮作用的具體機制及使用的安全性等尚需后期進一步研究討論。

本研究僅對本中心某一階段的治療進行回顧性分析并對臨床資料進行統計分析，可能存在一定的局限性，有待后期進一步設計嚴謹的多中心大樣本前瞻性隨機對照實驗，為臨床應用DHEA輔助治療提供參考。

[1] 徐陽.女性生育的最佳時期[J].實用婦產科雜志，2016，32：242-244.

[2] Practice Committee of the American Society for Reoroductive Medicine.Aging and infertility in women[J].Fertil Steril，2006，86(5 Suppl 1)：S248-S252.

[3] Ferraretti AP，La Marca A，Fauster BC，et al.ESHRE consensus on the definition of “poor response”to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria[J].Hum Reprod，2011，26：1616-1624.

[4] 何嘉欣，葉云，吳日然，等.雄激素在輔助生殖技術中的應用[J].中國優生與遺傳雜志，2014，22：131-133.

[5] 許曉璐，劉蕓.脫氫表雄酮在卵巢儲備功能減退患者中的應用研究進展[J].生殖醫學雜志，2017，26：382-386.

[6] 魏代敏，郁琦.脫氫表雄酮在絕經后婦女中的作用[J].協和醫學雜志，2013，4：58-62.

[7] Gleicher N，Kim A，Weghofer A，et al.Starting and resulting testosterone levels after androgen supplementation determine at all ages in vitro fertilization(IVF)pregnancy rates in women with diminished ovarian reserve(DOR)[J].J Assist Reprod Genet，2013，30：49-62.

[8] Yeung TW，Li RH，Lee VC，et al.A randomized double-blind placebo-controlled trial on the effect of dehydroepiandrosterone for 16 weeks on ovarian response markers in women with primary ovarian insufficiency[J].J Clin Endocrinol Metab，2013，98：380-388.

[9] 田海清，毛新敏，鞏曉蕓，等.在IVF中卵巢儲備低下患者添加脫氫表雄酮(DHEA)有效性的Meta分析[J].生殖與避孕，2014，34：997-1003.

[10] 宋暉，武雁，田國華，等.脫氫表雄酮預處理對卵巢低反應患者體外受精-胚胎移植結果的影響[J].生殖醫學雜志，2015，24：622-625.

[11] 聶明月，楊曉葵，王樹玉.脫氫表雄酮對卵巢儲備功能降低患者體外受精-胚胎移植結局的影響[J].中國優生與遺傳雜志，2014，22：114-116.

[12] Agarwal R，Shruthi R，Radhakrishnan G，et al.Evaluation of dehydroepiandrosterone supplementation on diminished ovarian reserve：a randomized，double-binded，placebo-controlled study[J].J Obstet Gynaecol India，2017，67：137-142.

[13] Hyman JH，Margalioth EJ，Rabinowitz R，et al.DHEA supplementation may improve IVF outcome in poor responders：a proposed mechanism[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013 168：49-53.

[14] Kara M，Aydin T，Aran T，et al.Does dehydroepiandrosterone supplementation really affect IVF-ICSI outcome in women with poor ovarian reserve?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，173：63-65.

[15] Vlahos N，Papalouka M，Triantafyllidou O，et al.Dehydroe-piandrosterone administration before IVF in poor responders：a prospective cohort study[J/OL].Reprod Biomed Online，2015，30：191-196.

[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.020

2017-04-08；

2017-06-23

福建省自然科學基金(2016J01589)

許曉璐，女，福建漳州人，碩士研究生，醫師，婦產科學專業.(*

，Email：liuyunfj@126.com)