高孕激素狀態下促排卵方案在前次超短方案助孕失敗的卵巢低反應患者中的應用

楊毅，孫振高，王曉明，徐凱月

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，濟南 250014)

·臨床實踐·

高孕激素狀態下促排卵方案在前次超短方案助孕失敗的卵巢低反應患者中的應用

楊毅，孫振高*，王曉明，徐凱月

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，濟南 250014)

目的 探討高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案對前次采用超短方案促排的卵巢低反應(POR)患者的促排卵結局。 方法 回顧性分析17 例前一周期行超短方案助孕失敗，后改用PPOS方案的POR患者臨床資料。 結果 17例患者兩次促排卵方案的HCG日血清LH、E2、P水平均無統計學差異(P>0.05)；PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數顯著多于前次超短方案組[(4.83±2.82)vs.(3.25±2.53)](P<0.01)；PPOS方案的Gn啟動量、Gn天數、Gn總劑量均小于前次超短方案，但均無統計學差異(P>0.05)；PPOS方案獲卵數顯著多于前次超短方案[(4.29±3.11)vs.(2.76±2.33)](P<0.05)；PPOS方案組患者MⅡ卵數、卵裂數、2PN數、可移植胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、胚胎利用率均高于前次超短方案組，但均無統計學差異(P>0.05)。 結論 PPOS方案改善了POR患者HCG日優勢卵泡數目及獲卵數，為POR患者促排卵提供了新治療思路。

高孕激素狀態下促排卵； 超短方案； 卵巢低反應； 自身對照

近年，隨著國家生育政策的改變，具有生育要求的高齡女性患者越來越多。助孕過程中，高齡女性發生卵巢低反應(POR)的幾率較大，有研究表明，POR在高齡(≥40歲)女性中發生率超過50%[1]。POR表現為竇卵泡數少和(或)卵母細胞質量下降，對藥物反應差，促排卵結局不理想，是目前困擾臨床醫生的難題之一。針對POR患者，現在尚無公認的可以改善其助孕結局的方案。超短方案作為POR患者促排卵方案之一，臨床已應用多年。近幾年，高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案也逐漸應用于POR患者促排卵[2]。本研究選取前一取卵周期采用超短方案促排卵助孕失敗，之后改用PPOS方案促排的POR患者，比較其前后兩周期促排卵結局。

一、資料與方法

1.研究對象及分組：在2016年1月至2017年1月于山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心就診患者中，選取2次及2次以上行IVF/ICSI且前次超短方案助孕失敗，后應用PPOS方案的POR患者進行回顧性分析。

POR患者入選標準[3]：(1)高齡(≥40 歲)或存在卵巢反應不良的其它危險因素；(2)前次IVF周期POR，常規方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備下降[竇卵泡數(AFC)<5～7個或基礎抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml]。至少滿足3條中的2條即可診斷POR。如果年齡或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續兩個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR也可診斷。

排除子宮內膜異位癥(EMS)、多囊卵巢綜合征(PCOS)及其他內分泌異常患者。

共納入了17例符合標準的患者，采用自身對照方式比較前后兩次促排卵結局。

2.促排卵方案回顧：(1)PPOS方案：月經周期第2～4天開始口服安宮黃體酮片(MPA，2 mg/片，浙江仙琚制藥)10 mg/d，同日開始注射HMG(珠海麗珠醫藥)，第6～7天起根據B超檢測卵泡情況及血黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕激素(P)水平調整HMG用量，直至HCG注射日。當有3個卵泡直徑≥16 mm或2個卵泡直徑≥17 mm或1個卵泡直徑≥18 mm時，給予HCG(珠海麗珠醫藥)10 000 U扳機，34～35 h后經陰道超聲引導下取卵。取卵后根據男方精液質量進行IVF或ICSI，并在取卵后第3天對胚胎質量進行評估。(2)超短方案：月經周期的第3天皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達必佳，輝凌，德國)0.1 mg，使用1 d，周期第4天開始每日添加HMG(珠海麗珠醫藥)，第6～7天起根據B超監測卵泡情況以及血LH、E2、P水平調整HMG用量，直至HCG注射日。以下處理同PPOS方案。

3.觀察指標：主要觀察指標為Gn用量、獲卵數、獲卵率、可移植胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、胚胎利用率等。優質胚胎率=(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數)/形成胚胎數×100%；胚胎利用率=移植胚胎數+冷凍胚胎數)/2PN卵裂數。

4.統計學處理：用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。應用t檢驗及χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.患者一般情況：在所有行IVF/ICSI患者中，符合條件納入研究的患者共17 例。平均年齡(40.00±5.33)歲(26～51歲)，平均不育年限(4.59±3.28)年(1～14年)；基礎FSH(11.93±4.42)U/L(4.75～23.34 U/L)、LH(4.92±2.17)U/L(1.51～9.14 U/L)、E2(166.29±94.65) pmol/L(51.38～333.97 pmol/L)、P(2.35±1.53) nmol/L(0.45～6.07 nmol/L)。

2.兩次促排卵方案HCG日血清激素水平及優勢卵泡比較：前后兩次促排卵方案的HCG日血清LH、E2、P差異均無統計學意義(P>0.05)；PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數顯著多于超短方案組(P<0.01)(表1)。

3.兩次促排卵方案用藥情況及獲卵數比較：PPOS方案其Gn啟動量、Gn天數、Gn總劑量均小于超短方案組患者，但差異均無統計學意義(P>0.05)；PPOS方案獲卵數顯著多于前次超短方案(P<0.05)(表2)。

4.兩次促排卵方案實驗室指標比較：PPOS方案MⅡ卵數、卵裂數、2PN數均大于超短方案組，但差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

5.兩次促排卵方案胚胎情況比較：PPOS方案移植胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、胚胎利用率均高于超短方案組，但差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表1 兩次方案HCG日血清激素水平及優勢卵泡數比較(-±s)

注：與前次超短方案比較，*P<0.01

表2 兩次方案用藥情況及獲卵數比較(-±s)

注：與前次超短方案比較，*P<0.05

表3 兩次方案實驗室指標比較(-±s)

表4 兩次方案胚胎情況比較[(-±s)，n(%)]

三、討論

POR是指卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應不良，體現在刺激周期后血雌激素峰值低、Gn用量多、獲卵數少、臨床妊娠率低等方面[4]。綜合AMH水平、基礎AFC、基礎FSH等數據分析可以預測卵巢的反應性[5]。目前國際上普遍接受的POR標準是2011年歐洲人類胚胎與生殖學會(ESHRE)和美國生殖醫學協會(ASRM)討論并制定的博洛尼亞共識[3]。目前常用AMH水平、基礎FSH水平等作為卵巢儲備預測因子判斷卵巢反應性及選定藥物劑量。年齡是影響卵巢反應性的最主要因素，是卵巢儲備功能最主要標志物之一[6]。隨著年齡增大，患者發生POR的幾率亦隨之增高，POR常導致獲卵數少、胚胎質量差，從而影響妊娠率[7]。如何改善POR患者的助孕結局已經成為生殖醫學關注的熱點及難點。

針對POR患者，目前尚無統一的治療方案。臨床常以超短方案作為POR患者促排卵方案，其優點表現在：應用短效GnRH-a可使內源性Gn迅速釋放，“一過性升高”(“flare up”)作用有助于竇卵泡募集；GnRH-a使用時間短，對垂體功能的影響程度小。但由于高齡女性卵泡期較短，超短方案GnRH-a的flare-up作用未及時發揮而致卵泡同步性差，獲卵數和妊娠率降低[8-9]。近年來Kuang等[10]研究黃體期促排卵時，發現高孕酮狀態不影響卵泡的生長及卵母細胞質量并且能有效抑制早發性LH峰；Setwart等[11]也在動物實驗中發現添加口服黃體酮可以增加卵巢對Gn的敏感性并延緩卵泡發育。孕酮本身對卵細胞發育和卵母細胞質量無顯著影響，高孕酮水平主要影響子宮內膜的容受性[12]。Kuang等[13]進一步在卵巢功能正常的患者中進行高孕激素狀態下促排卵(PPOS)，發現仍然可以抑制LH峰，獲得理想的臨床結局。PPOS方案特點是主要作用于下丘腦的孕激素受體，不干擾垂體GnRH受體的功能，垂體Gn脈沖性分泌的特性沒有被抑制。PPOS方案用于卵巢功能正常及PCOS患者簡單、安全、有效[14]，但國內對其在POR患者中的應用報道不多。

PPOS方案是在雌激素水平上升前使用孕激素，使下丘腦孕激素化，有效阻斷雌激素誘導的正反饋作用，從而抑制早發LH峰發生[15]。由于醋酸甲孕酮(MPA)能有效抑制LH水平，而高齡患者卵巢對LH敏感性降低，可能需更高水平LH來滿足卵泡發育[16]，故PPOS方案促排卵中常全程添加LH(HMG)。本研究通過同一POR患者前后兩次促排卵方案的自身對照研究，發現PPOS方案與前次超短方案比較，HCG日血清激素LH、E2、P無統計學差異，但PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數顯著多于前次超短方案；其余實驗室指標(包括獲卵數及卵/胚質量等)PPOS方案略優于前次超短方案，但均無統計學差異。結果提示，PPOS方案可作為POR患者促排方案所使用，與超短方案相比其HCG日>14 mm卵泡數及獲卵數具有一定優勢，說明PPOS方案是一種臨床可行的促排卵方案，且在POR患者中呈現一定優勢。但其HMG總劑量、HMG啟動量、HMG使用天數、MⅡ卵數、卵裂數、2PN數、可移植胚胎數、優質胚胎數與超短方案周期相比均無統計學差異，可能與入選患者年齡較大、基礎 FSH 更高，且大部分患者有前次或多次促排失敗有關。

此外，由于MPA可使子宮內膜提前出現分泌期改變，種植窗提前，不能進行新鮮周期移植，需全胚胎冷凍后再行凍融胚胎移植(FET)。但PPOS方案的這一特點并不影響其在POR患者中的應用。首先，隨著FET技術的不斷完善和發展，FET與鮮胚移植的成功率無明顯差異[17]，胚胎長期冷凍保存對凍融胚胎的質量及發育潛力影響不大[18]；其次，胚胎冷凍可避免本周期超生理水平激素對內膜的影響，使內膜得到更好的準備；第三，本研究發現與超短方案相比，PPOS方案可增加POR患者的獲卵數，具有一定優勢。本研究中PPOS方案組患者共行8個FET周期，其中1個周期治療結局為妊娠，其余7個周期均未孕，妊娠率12.5 %。但多數患者胚胎尚未移植，不能提供完整的臨床妊娠結局，因而未能對其妊娠結局進行全面分析。故本研究需今后繼續擴大樣本量，完善妊娠結局并作進一步觀察研究。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.019

2017-05-12；

2017-06-25

國家自然科學基金(81373676；81674018)

楊毅，男，山東濟南人，碩士，中醫婦科學專業.(*

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