子宮動脈化療栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響

馬翠，陳素文

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100026)

子宮動脈化療栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響

馬翠，陳素文*

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100026)

目的 探討子宮動脈化療栓塞術(UACE)治療剖宮產瘢痕妊娠(CSP)對患者卵巢功能的影響。方法 選取2014年7月至2015年7月在我院計劃生育科診斷為CSP并行UACE+刮宮術住院的患者共100例為研究對象，分別于術前及術后第1、3、6、12個月的月經周期第2～5天抽靜脈血檢查血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)水平，并隨訪月經情況及圍絕經期癥狀。觀察術前及術后不同時期的激素水平變化及月經變化。結果 所有病例均成功清除瘢痕妊娠組織，均未出現圍絕經期癥狀。72例(73.5%)在術后1～3個月月經復潮，經量正常，周期規律；16例(16.3%)術后4～6月月經來潮，規律，量正常；10例(10.2%)術后12個月內恢復月經，但曾出現過月經紊亂。術前與術后各時段血清FSH、LH、E2、AMH、INHB水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。 結論 在具備準確熟練的手術操作技術基礎上，UACE治療對CSP患者卵巢內分泌功能及儲備功能均無明顯影響，是一種安全、有效的治療方法。

剖宮產瘢痕妊娠； 子宮動脈化療栓塞術； 卵巢功能

(JReprodMed2017，26(11)：1123-1126)

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是指有過剖宮產史的女性再次妊娠時受精卵滋養細胞種植于子宮切口瘢痕處，是一類非常危險的妊娠。隨著孕周的增大，嚴重時胎盤絨毛生長侵入子宮肌層，形成胎盤植入，可導致孕產婦大出血、休克、子宮穿孔、破裂，危及生命[1]。文獻報道其發病率為1：2 216～1：1 800，主要治療方法有藥物治療、手術治療或者兩者聯合[2]。子宮動脈化療栓塞術(UACE)治療能有效控制CSP大出血，有效殺死妊娠組織，是一種簡單、方便、有效的輔助治療方法[2-5]。由于其創傷小、住院時間短且療效確切，越來越受到廣大婦產科醫生的青睞，但關于其遠期療效，尤其對卵巢功能的影響尚缺乏相關研究。本研究收集本院計劃生育科住院并進行UACE治療的患者共100例，對患者進行1年的隨訪觀察，現將結果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2014年7月至2015年7月在我院計劃生育科診斷為CSP并進行UACE+刮宮術的住院患者共100例。納入標準：有剖宮產史且診斷為CSP，診斷標準參照中華醫學會計劃生育學分會2012年發布的《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》[2]。除外內分泌疾病、高血壓、冠心病、肥胖及半年內使用過甾體類激素者。本研究由醫院倫理委員會審核通過，所有研究對象均簽署書面知情同意書。

二、方法

1.治療方法：入院后行UACE術，術后24～72 h內行超聲下刮宮術。術后定期監測血HCG值，直至正常。并囑術后1、3、6、12個月門診定期復查。

2.UACE操作方法[6-7]：首先在局麻條件下行一側股動脈穿刺，利用數字減影血管造影技術(DSA)將5F鞘管及4F椎動脈造影導管(泰爾茂，日本)分別選擇性插入雙側髂內動脈、子宮動脈，置管成功后行造影顯示子宮動脈迂曲、粗細及孕囊染色情況，然后經導管灌注甲氨蝶呤(MTX，江蘇恒瑞醫藥)50 mg，再用栓塞微球(庫克，美國)及直徑900～1 200 μm的明膠海綿顆粒(庫克，美國)栓塞雙側子宮動脈，直至血流明顯變慢。最后復查造影顯示雙側子宮動脈栓塞效果良好。栓塞成功后24～72 h內在超聲監測下行清宮術。術畢拔管，局部加壓包扎。穿刺側下肢制動8 h，注意穿刺點出血及右足背動脈搏動情況。

3.血清激素檢測：于術前0.5 h～1 d及栓塞后第1、3、6、12個月的月經周期第2～5天空腹抽血檢查性激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B(INHB)。檢測方法為酶聯免疫吸附測定(ELISA)，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司生產。月經復潮者于月經周期的第2～5天抽血，無月經者B超未見優勢卵泡則隨機抽血。

4.月經情況、圍絕經期癥狀隨訪：采用自制問卷調查，由專門培訓的醫務人員電話詢問并填寫研究對象的月經情況。詳細記錄月經恢復時間、月經量、月經周期、行經天數。根據月經恢復正常的時間分為：術后1～3月恢復正常、術后4～6月恢復正常、術后12個月恢復正常，并記錄有無閉經、潮熱、盜汗等圍絕經癥狀。

三、統計學方法

結 果

一、治療效果

納入的100例患者，年齡24～38歲，平均(32.37±1.05)歲；孕次2～4次，平均(2.17±0.84)次，均只有1次剖宮產史，妊娠35～84 d。所有患者行UACE后在B超下刮宮，B超提示均成功清除瘢痕妊娠組織，且均于術后1月左右HCG恢復至正常水平。

二、月經觀察

供98例完成隨訪，失訪率2%。所有患者均未出現閉經及圍絕經期癥狀。72例(73.5%)在術后1～3個月月經復潮，經量正常，周期規律；16例(16.3%)術后4～6月月經恢復正常；10例(10.2%)于術后12個月內月經恢復，但恢復正常前曾出現月經周期不規律，經期長短不一，經量多少不等，其中6例月經紊亂3～6個月后恢復正常；4例術后月經紊亂2～3個月后恢復正常。

三、血清激素水平的變化

入院后行UACE術前及術后不同時期FSH、LH、E2、AMH及INHB檢測結果如下表，不同時間組間比較均無顯著性差異(P均>0.05)(表1)。

表1 UACE術前及術后不同時間激素水平變化(-±s)

討 論

一、UACE在CSP中的診療價值

CSP是剖宮產術的遠期并發癥之一。由于孕囊著床于子宮切口瘢痕處，孕晚期易發生胎盤植入，終止妊娠時容易發生出血，甚至失血性休克，嚴重時可導致子宮切除，危及生命[3]。其主要治療方法有藥物治療、手術治療或者兩者聯合。目前，子宮動脈栓塞術(UAE)已經廣泛地應用于婦產科各種急性大出血性疾病，例如宮頸癌、產后出血、宮頸妊娠等引發的大出血。同時也已被應用于CSP的治療，以預防清宮術中引發的子宮大出血[4，8]。UAE的方法是經一側股動脈穿刺行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，將導管分別超選擇插管至雙側子宮動脈進行栓塞治療。若在注入栓塞劑前使用適量MTX注入雙側子宮動脈內，則稱為UACE。UACE不僅可以阻斷血流，加速滋養葉細胞的壞死，提高局部MTX的藥物濃度，還可以減少化療藥物的不良反應[8]。其能有效控制CSP大出血，同時迅速有效地殺死妊娠物，縮短患者住院時間[5-6]。而且UACE的應用無孕周限制，對孕周較大的病例進行治療仍然安全有效。故UACE在CSP中的治療價值已得到廣泛肯定，成為重要的輔助治療手段。

二、UACE對卵巢功能的影響

卵巢雌、孕激素的分泌是在促性腺激素釋放激素及FSH、LH的共同作用下進行的。雌、孕激素又反過來影響下丘腦和垂體其他激素的產生，這個過程稱為卵巢的反饋調節。E2是性腺功能啟動的標志，血清FSH、LH、E2的水平是反映卵巢功能最主要的指標[9]。本研究98例CSP患者，術前、術后不同時期血清FSH、LH、E2水平變化均無統計學差異(P>0.05)，這可能與CSP是一種特殊的異位妊娠，屬于非正常妊娠，術前多數患者已有陰道流血的癥狀或者胎停育，還有一部分患者是在人工流產術中或藥物流產后發現，這種狀態下的激素水平可能與正常妊娠有所區別，因此行UACE術前后血清FSH、LH、E2水平并沒有表現出顯著性差異(P>0.05)。98例患者術后均未見閉經及圍絕經期癥狀，雖有一過性月經紊亂，但均在12個月之內恢復，說明UAE并不影響遠期卵巢的內分泌功能，或者即使有影響也是短暫和可逆的。其原因可能為UACE所選栓塞劑為明膠海綿顆粒，其作為中期栓塞劑，吸收時間在14～90 d之間，對人體無抗原性，易于吸收，保證子宮的遠期血供。并且栓塞的血管為子宮動脈，不影響微循環，卵巢可通過其他交通支獲得血供，以其他方式代償，不致發生壞死。另外，卵巢血供是由卵巢動脈和子宮動脈卵巢支共同提供，子宮動脈栓塞時可能阻斷子宮動脈卵巢支，但卵巢動脈仍可以代償供血，另外明膠海綿顆粒被溶解吸收后，卵巢血供也可逐漸恢復，即使出現卵巢功能障礙，也可能只是一過性的[7]。

三、UACE對卵巢儲備功能的影響

既往研究顯示血清AMH和INHB水平與卵巢儲備功能正相關，可聯合檢測AMH和INHB來預測卵巢儲備功能[10]。AMH主要來源是竇前卵泡和竇狀卵泡的顆粒細胞，是一種重要的內分泌/旁分泌激素，與卵泡形成、排卵障礙密切相關[11-12]。Robertson等[13]研究證實，血清AMH水平與輔助生殖患者獲卵數及卵巢反應性呈正相關，可預測卵巢儲備功能及促排卵過程中的卵巢反應性。INHB由卵巢顆粒細胞產生，其生理作用主要是反饋性抑制FSH的分泌。研究表明INHB也可用來預測卵巢儲備功能[14]。本研究發現栓塞前后不同時期的患者血清中AMH及INHB水平無顯著改變，說明子宮動脈栓塞對卵巢儲備功可能無明顯影響。分析原因可能是UACE未影響卵巢血供，未導致卵泡減少甚至萎縮。

本研究中，UACE術后未出現閉經患者，其原因可能有：(1)本研究對象均為育齡期女性，卵巢功能較好。UACE術后卵巢功能衰竭或許與年齡有關，接近絕經期時患者殘留的卵巢功能有限，對損傷因素的耐受力下降。Ryu等[15]發現子宮動脈栓塞可引起卵巢缺血、卵母細胞壞死，當卵母細胞損傷達到一定程度時可以發生停經。當側支循環建立或被栓塞血管再通時，處于休眠狀態的卵母細胞可再發育，但高齡患者因卵母細胞儲備相對較少，卵巢的供血動脈一旦栓塞，處于退化狀態的卵母細胞就可能壞死[16]。(2)栓塞血管為子宮動脈，不包括雙側卵巢動脈，導致閉經的可能是卵巢血運同時被阻斷。(3)據王雅潔等[17]報道，對婦科良性疾病進行UAE治療時，發生卵巢功能異常的原因有解剖不清、操作不熟練，未能準確分辨血管及其分支等。一般認為，栓塞劑栓塞卵巢血管網是引起UAE術后卵巢功能障礙的根本原因[16]，因此準確辨認子宮卵巢動脈吻合支是臨床操作中減少卵巢損傷的關鍵所在[18]。

綜上，UACE對CSP患者卵巢功能及卵巢儲備功能無明顯影響，是一種安全、有效的治療技術，但本研究中樣本較小，且隨訪時間較短，故后期需要大樣本、更長時間的隨訪來評估UACE治療對CSP患者卵巢功能的影響。

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[編輯：肖曉輝]

Effect of uterine artery chemoembolization on ovarian function in cesarean scar pregnancy

MACui，CHENSu-wen*

BeijingObstetrics&GynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

Objective：To investigate the effect of uterine artery chemoembolization(UACE) on ovarian function in patients with cesarean scar pregnancy(CSP).

Methods：One hundred patients with cesarean scar pregnancy treated by UACE and curettage in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2014 to July 2015 were included as subjects.The levels of sex hormones(FSH，LH，E2，AMH，INHB) before and after UACE were detected.The menstruation symptoms were observed.

Results：The scar pregnancy tissues were successfully removed in all patients，and the patients did not appear perimenopausal symptoms.The menstruation of 72 patients(73.5%) was returned to regular and normal menstrual flow 1 to 3 months after UACE and 16 patients’(16.3%) after 4 to 6 months.Ten patients(10.2%) recovered menstruation within 12 months after the operation，but there had menstrual disorder.There were no significant differences in the levels of FSH，LH，E2，AMH，INHB before and after UACE(P>0.05).

Conclusions：On the basis of accurate and skilled operation technique，uterine arterial chemoembolization has no obvious effect on ovarian endocrine function and reserve function in patients with cesarean scar pregnancy.It is a safe and effective treatment technique.

Cesarean scar pregnancy；Uterine artery chemoembolization；Ovarian function

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.015

2017-03-16；

2017-08-05

中青年學科骨干培養專項基金(fcyy201424)

馬翠，女，河北人，碩士，主治醫師，婦產科學專業.(*

，Email：gao-csw@sohu.com)