取卵前后子宮內膜及內膜下血流情況對單囊胚移植妊娠結局的影響

郭情情，盛燕，2，唐蓉，2，孫梅，2*，丁玲玲

(1.山東大學生殖醫學研究中心，濟南 250001;2.山東大學附屬省立醫院生殖醫學中心，濟南 250001)

·臨床研究·

取卵前后子宮內膜及內膜下血流情況對單囊胚移植妊娠結局的影響

郭情情1，盛燕1，2，唐蓉1，2，孫梅1，2*，丁玲玲1

(1.山東大學生殖醫學研究中心，濟南 250001;2.山東大學附屬省立醫院生殖醫學中心，濟南 250001)

目的 探討體外助孕過程中促排卵周期HCG日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宮內膜及內膜下血流情況變化，并探討其與單囊胚移植周期妊娠結局的關系。 方法 選取251例行IVF或ICSI助孕并接受單囊胚移植、且HCG日內膜形態為A型的患者，采用經陰彩色多普勒超聲成像技術檢測HCG注射日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宮內膜厚度、宮腔容積、子宮內膜及內膜下血流情況，并根據血流灌注情況將其分為I、Ⅱ、Ⅲ型。比較HCG注射日、取卵后D2及D4子宮內膜及內膜下血流變化，及其與妊娠結局的關系。 結果 HCG日、取卵后D2及D4子宮內膜厚度、宮腔容積均無明顯差異(P>0.05)；與HCG日相比，取卵后D2及D4子宮內膜及內膜下血流為Ⅱ、Ⅲ型的周期明顯減少(P<0.05)，取卵后D2與D4之間無明顯差異(P>0.05)。HCG日子宮內膜及內膜下血流Ⅰ型組與Ⅱ、Ⅲ型組相比，臨床妊娠率降低但無統計學差異(P>0.05)，早期流產率明顯升高(P<0.05)；取卵后D2、D4子宮內膜及內膜下血流Ⅰ型組與Ⅱ、Ⅲ型組相比，臨床妊娠率無顯著性差異(P>0.05)，取卵后D2及D4內膜血流Ⅲ型組無早期流產發生，內膜血流Ⅰ型組早期流產率高于Ⅱ型組，但無統計學差異(P>0.05)。HCG日、取卵后D2內膜血流均為Ⅰ型的周期，其早期流產率明顯高于均為Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，內膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型變為取卵后Ⅰ型的周期早期流產率高于HCG日、取卵后D2內膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期，但無統計學差異(P>0.05)。 結論 促排卵周期，取卵后子宮內膜及內膜下血流灌注情況明顯變差，取卵前后子宮內膜及內膜下血流灌注不足可能增加早期流產率;若取卵周期子宮內膜及內膜下血流灌注不足，可考慮全胚冷凍。

子宮內膜及內膜下血流； 單囊胚移植； 妊娠結局

(JReprodMed2017，26(11)：1118-1122)

囊胚培養技術日趨成熟，囊胚移植與卵裂期胚移植相比，可以獲得更高的妊娠率[1]，而且單囊胚移植可以在獲得較滿意臨床妊娠率的前提下有效地降低多胎妊娠率[2-3]，是目前減少醫源性多胎妊娠的首選方案。為了提高胚胎的利用率，哪些患者適合取卵周期即行單囊胚移植，哪些患者更適合先行單囊胚冷凍，是臨床需要研究的問題。

既往關于D3卵裂期鮮胚與凍胚移植的研究認為凍胚移植可獲得更高的胚胎種植率、臨床妊娠率和繼續妊娠率[4]。我院關于多囊卵巢綜合征患者的隨機對照實驗也證明與新鮮周期卵裂期胚胎移植相比，冷凍胚胎復蘇移植可以明顯提高新生兒活產率[5]。因此推測：在移植胚胎質量無明顯差別的情況下，鮮胚移植與凍胚移植周期妊娠結局之所以有差異，可能與子宮內膜容受性及其與胚胎發育的同步性有關。據報道，子宮內膜及子宮內膜下血流灌注情況與胚胎移植后妊娠結局關系密切[6]。本文選取部分接受單囊胚移植的患者，并排除HCG日內膜形態差的周期，在取卵前后分別測量其子宮內膜及內膜下血流情況，并分析其與妊娠結局的關系，以期能夠發現影響鮮胚移植后妊娠的內膜因素，為全胚冷凍的選擇提供參考條件，以指導臨床。

資料和方法

一、研究對象

選取2015年9月至2016年3月于我院接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵胞漿內單精子注射(ICSI)的符合條件的不孕癥患者251例，同意參與本研究行單囊胚移植，簽署知情同意書。入組標準：HCG日內膜形態A型、厚度≥8 mm；HCG日、取卵后第二天(D2)、第四天(D4)均按要求行B超檢查。排除標準：HCG日內膜形態B、C型，厚度<8 mm；HCG日、取卵后D2、D4未按要求行B超檢查。

二、方法

1.促排卵方案：根據患者年齡、卵巢儲備、體重指數(BMI)等分別采用長方案、短方案或拮抗劑方案促排卵。采用重組促性腺激素或尿源性促性腺激素促排卵，主導卵泡直徑大于18～20 mm時，肌肉注射HCG(珠海麗珠醫藥)4 000～8 000 U，36～38 h后，經陰B超引導下經陰道穿刺取卵。

2.子宮內膜監測：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE，美國)，腔內探頭頻率5～9 MHz，配置3D-TVS虛擬組織計算機輔助分析(VOCAL)軟件。分別測量HCG注射日、取卵后D2及取卵后D4的子宮內膜及其血流情況。記錄內容：子宮內膜厚度、形態；子宮內膜及內膜下血流灌注、宮腔容積。內膜及內膜下血流灌注分型采用Applebaum分型法：Ⅰ型：血管穿過內膜外側低回聲帶，但未進入內膜高回聲的外緣(Ⅰ型組)；Ⅱ型：血管穿過內膜高回聲的外緣(Ⅱ型組)；Ⅲ型：血管進入內膜內(Ⅲ型組)。所有患者不同時間的B超監測均由有經驗B超大夫在同一B超診斷儀、按照相同的標準測量內膜形態學、宮腔容積、內膜及內膜下血流情況。

3.胚胎培養及移植：取卵后根據男方精液質量及病史，采用IVF或ICSI受精后，進行胚胎體外培養，胚胎于取卵后第三天(D3)移入預先平衡好的G-2.5培養液(Vitrolife，瑞典)，培養至第五天(D5)觀察囊胚形成情況。根據Gardner囊胚評分系統[7]進行評分。參照文獻[8]囊胚評分標準，選取評分在4BB以上的囊胚視為優質囊胚進行移植，所有周期均行單囊胚移植，剩余胚胎、及因各種原因取消鮮胚移植或D5無可移植囊胚者根據胚胎質量進行冷凍、廢棄或繼續培養至D6后根據胚胎質量進行冷凍或廢棄。

4.黃體支持：取卵日開始給予地屈孕酮(Abbott，荷蘭)20 mg po bid進行黃體支持，持續至孕10～12周逐漸減量至停藥。

5.妊娠判斷：移植12 d驗血HCG，移植后5周左右經陰B超檢查孕囊情況，可見孕囊、或流產后病理檢查證實有絨毛、或手術證實異位妊娠者均為臨床妊娠。

三、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、取卵前后子宮內膜情況

251個取卵周期，子宮內膜厚度及宮腔容積在HCG注射日、及取卵后D2、D4均無明顯差異(P>0.05)；但是子宮內膜及內膜下血流Ⅱ、Ⅲ型所占比例在取卵后D2、D4與HCG注射日相比均明顯下降(P<0.05)，取卵后D2、D4之間無明顯差異(P>0.05)(表1)。

二、周期妊娠結局

251個取卵周期中，為預防OHSS和D5無優質胚胎取消移植的周期共45個(17.93%)，其中16個(6.73%)周期最終無囊胚冷凍。本研究206個移植周期中，子宮畸形(包括單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮)共15例。本研究移植周期臨床妊娠率48.54%(100/206)，多胎妊娠率1.00%(1/100)，無異位妊娠發生。

三、非子宮畸形周期不同時間點內膜血流與妊娠結局

分析本研究中非子宮畸形的191個胚胎移植周期中不同時間點內膜血流情況與妊娠結局關系，結果顯示：HCG日內膜血流Ⅰ型組臨床妊娠率低于Ⅱ、Ⅲ型組，但無統計學意義(P>0.05)；取卵后D2及D4不同內膜血流組臨床妊娠率無明顯差異(P>0.05)；HCG日血流Ⅰ型組早期流產率高于Ⅱ型組(P<0.05)；取卵后D2及D4內膜血流Ⅲ型組無早期流產發生，內膜血流Ⅰ型組早期流產率高于Ⅱ型組，但無統計學差異(P>0.05)(表2)。

四、非子宮畸形周期取卵前后內膜血流變化與妊娠結局

本研究非子宮畸形的191個胚胎移植周期中，其中5個周期HCG日內膜及內膜下血流為Ⅰ型者，在D2測量內膜及內膜下血流變為Ⅱ型。其余186個周期中，HCG日、D2內膜血流均為Ⅰ型的周期臨床妊娠率較低，但與內膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型至D2變為Ⅰ型的周期以及HCG日、D2內膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期相比差異無統計學意義(P>0.05)；HCG日、D2內膜血流均為Ⅰ型的周期，其早期流產率明顯高于HCG日、D2內膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，內膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型變為取卵后Ⅰ型的周期早期流產率高于HCG日、取卵后D2內膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期，但無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表1 取卵前后子宮內膜變化狀況[(-±s)，n(%)]

注：與HCG注射日相比，*P<0.05

表2 妊娠結局與內膜血流情況的關系(非子宮畸形周期)[ n(%)]

注：與HCG日血流Ⅱ型組相比，*P<0.05

表3 妊娠結局與取卵前后內膜血流變化情況的關系(非子宮畸形周期)[ n(%)]

注：與HCG日、D2血流均為Ⅰ型組相比，*P<0.05

討 論

體外助孕過程新鮮胚胎單囊胚移植有一定的利用價值，可明顯降低多胎率[9]。本研究中患者臨床妊娠率48.54%，多胎妊娠率1.00%，無異位妊娠發生，獲得了較滿意的妊娠結局，但與既往研究中復蘇周期D5單囊胚移植臨床妊娠率仍有一定差距[10]，其原因可能是取卵周期子宮內膜容受性較差，與先前研究[11]相符，卵巢刺激周期高水平E2對子宮內膜存在影響。

有研究認為HCG日子宮內膜厚度≤7 mm、沒有三線征的患者建議行全胚冷凍；但同時發現子宮內膜及內膜下血流情況可獨立于子宮內膜形態學之外預測體外助孕周期的胚胎種植情況，血流Ⅲ型的周期胚胎種植率最高[12]。而且在凍存胚胎復蘇移植周期中，子宮內膜下及子宮內膜均可見血流的周期，其臨床結局優于未見血流的周期[13]。也有研究顯示子宮動脈血流情況可預測IVF繼續妊娠[14]。另外，有研究認為在不明原因復發流產患者中黃體期子宮內膜下血流減少，一氧化氮(NO)供體可能有一定的治療價值[15]。在預測繼續妊娠方面，本研究結果也顯示相同趨勢：在子宮內膜厚度無明顯差異、子宮內膜形態均為A型的情況下，HCG日子宮內膜及內膜下血流為Ⅰ型的周期其早期流產率高、臨床妊娠率低，提示單純的子宮內膜形態學檢查不足以預測胚胎移植后妊娠結局，在體外助孕周期可考慮測量HCG日內膜血流，作為是否選擇全胚冷凍的參考標準之一。

既往關于子宮內膜及內膜下血流與妊娠結局的研究，多集中在單純觀察胚胎移植日或HCG注射日子宮內膜及內膜下血流灌注情況[6,12]，缺少關于取卵前后子宮內膜及內膜下血流變化的研究。本研究發現取卵前后子宮內膜的厚度及宮腔容積無明顯變化，但取卵后子宮內膜及內膜下血流灌注明顯減少。取卵后D2、D4子宮內膜及內膜下血流I、Ⅱ、Ⅲ型組臨床妊娠率無明顯差異，提示取卵后子宮內膜及內膜下血流灌注變差，可能對臨床妊娠無明顯影響，單純為預測臨床妊娠，僅以HCG日測量子宮內膜及內膜下血流結果作為標準即可。但同時發現取卵后內膜血流Ⅰ型組，其早期流產率高于內膜血流Ⅱ、Ⅲ型組，結果無統計學差異可能與數據量較少有關。同時分析取卵前后內膜血流變化情況發現，取卵前后內膜血流均Ⅰ型的周期，早期流產率明顯高于取卵前后內膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期；且內膜血流由取卵前Ⅱ、Ⅲ型變為Ⅰ型的周期其早期流產率亦存在下降趨勢。提示取卵后子宮內膜及內膜下血流灌注變差，可能與早期妊娠丟失有關，為預測繼續妊娠情況，建議可考慮增加取卵后D2子宮內膜及內膜下血流情況監測。

綜上所述，本研究認為，單純測量HCG日內膜血流即可預測臨床妊娠率，血流Ⅰ型者可考慮取卵后全胚冷凍；但取卵后D2內膜血流變差者，其早期流產率仍較高，因此建議監測取卵后D2內膜血流，對于內膜血流明顯變差者，也建議取消鮮胚移植。但仍需進一步擴大數據研究以得出較確切的結論。

同時，本研究發現單囊胚移植胚胎種植率尚可，在體外助孕周期可行選擇性單囊胚移植，以最大程度減少多胎妊娠的風險。另外，本研究100例臨床妊娠中無異位妊娠情況發生，初步推測囊胚移植可降低異位妊娠的發生風險。有研究認為鮮胚移植周期的異位妊娠發生率高于凍胚復蘇移植周期，助孕過程外源性激素的應用可能是異位妊娠發生的影響因素[16]，但囊胚移植是否存在同樣情況，需進一步研究。

另外，有研究認為新鮮周期子宮內膜厚度是預測凍胚周期子宮內膜厚度不足的敏感指標[17]；尚有研究發現女性心理壓力與子宮內膜及內膜下血流有相關性[18]。促排卵取卵周期與自然周期內膜血流情況是否也存在一定的聯系以及適當的心理干預能否改善內膜血流，此類諸多關于內膜及內膜下血流的問題仍需進一步研究。

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[編輯：谷炤]

Influence of endometrial-subendometrial blood flow before and after oocyte pick-up on pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles

GUOQing-qing1，SHENGYan1，2，TANGRong1，2，SUNMei1，2*，DINGLing-ling1

1.CenterforReproductiveMedicine，ShandongUniversity,Jinan250001 2.CenterforReproductiveMedicine，ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250001

Objective：To investigate the variation of endometrial-subendometrial blood flow on the day of HCG injection and on the day 2(D2) and day 4(D4) after oocyte pick-up(OPU) in IVF cycles，and explore the relationship between this variation and pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles.

Methods：A total of 251 women undergoing IVF/ICSI-ET with single blastocyst transfer were included in the study.Their endometrial morphology pattern was type A on the day of HCG injection.Transvaginal color doppler sonography(TV-CDS) was used to monitor the endometrial thickness，uterine volume，and endometrial-subendometrial blood flow on the HCG day，D2 & D4 after OPU.According to the endometrial-subendometrial blood flow，the patients were divided into three groups：type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲ group.The variation of endometrial-subendometrial blood flow on HCG day and D2 & D4 after OPU，and pregnancy outcome were compared among the groups.

Results：There were no differences in the endometrial thickness and uterine volume on HCG day，D2 and D4 after OPU(P>0.05).The type Ⅱ and type Ⅲ of endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased on D2 and D4 after OPU compared with HCG day(P<0.05)，but there was no significant difference between D2 and D4(P>0.05).The pregnancy rate was not significantly declined(P>0.05)，but the miscarriage rate was significantly higher in the cycles with type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on HCG day(P<0.05).The pregnancy rate had no difference in the cycles of type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on D2 and D4 after OPU(P>0.05).There was no early miscarriage in type Ⅲ group，and miscarriage rate in type Ⅰ group was higher than that in type Ⅱ group，but it was not significant(P>0.05).The miscarriage rate in the type Ⅰ group was significantly higher than type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU(P<0.05).The miscarriage rate in the cycles in which the blood flow was from type Ⅰ on HCG day changed to type Ⅱ & Ⅲ on D2 after OPU was higher than in the type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU，but no significance(P>0.05).

Conclusions：In the cycles of controlled ovarian hyperstimulation，if the endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased after OPU，it would result in higher miscarriage rate.Then，the frozen-thawed blastocyst transfer should be considered.

Endometrial-subendometrial blood flow； Single blastocyst transfer； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.014

2017-04-30；

2017-06-17

山東大學附屬生殖醫院自主創新基金資助項目20141102

郭情情，女，山東淄博人，碩士研究生，主治醫師，生殖醫學專業.(*

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