D-二聚體對反復種植失敗患者妊娠結局的預測價值

莫美蘭，黃春宇*，許健，張諝，連若純，陳現，刁梁輝，曾勇

(1.深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心，深圳 518045；2.深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518045；3.深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

D-二聚體對反復種植失敗患者妊娠結局的預測價值

莫美蘭1，2，3，黃春宇1，2，3*，許健1，2，3，張諝1，2，3，連若純1，2，3，陳現1，2，3，刁梁輝1，2，3，曾勇1，2，3

(1.深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心，深圳 518045；2.深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518045；3.深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

目的 探討D-二聚體與反復種植失敗(RIF)患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)后妊娠結局的預測價值。

方法 2016年1月至2017年1月在本院就診的RIF患者在IVF-ET后驗孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)均需抽取枸櫞酸鈉抗凝血，使用Mini VIDAS全自動化熒光酶標免疫測試系統進行D-二聚體檢測。本研究通過回顧性分析，根據妊娠結局將患者分為種植失敗組、種植成功(自然流產和成功分娩)組，比較組間D-二聚體水平以及妊娠期D-二聚體水平在孕期的變化情況。 結果 驗孕日，種植失敗組與種植成功(自然流產和成功分娩)組的D-二聚體濃度無顯著性差異(205 ng/ml vs.194 ng/ml，P>0.05)；孕早期(6～12周)，自然流產組與成功分娩組D-二聚體濃度無顯著性差異(276 ng/ml vs.237 ng/ml，P>0.05)；成功分娩組患者的D-二聚體濃度隨著孕期逐漸升高(F=20.3，P<0.001)，并且與孕期呈顯著正相關關系(r=0.762，P<0.001)。 結論 D-二聚體水平與RIF患者IVF-ET后的種植失敗無顯著相關性，孕早期D-二聚體的濃度對其早期流產無預測價值，臨床醫生應根據RIF患者的不同妊娠期的D-二聚體濃度參考范圍進行血栓前狀態診斷。

反復種植失敗； 妊娠結局； D-二聚體

(JReprodMed2017，26(11)：1127-1131)

不孕癥的發生率高達10%[1]。在IVF-ET過程中，排除高齡、遺傳、生殖系統畸形以及內分泌等因素后仍有10%～15%的患者經過多個治療周期后仍然未能獲得成功妊娠，此情況為反復種植失敗(RIF)[2]。

研究證明，凝血傾向與妊娠失敗及其并發癥有相關性[3-4]。D-二聚體是反映體內高凝狀態和血栓形成的一種標志物[5-6]，在正常非孕婦血漿中濃度比較低，而在孕產婦血漿中隨孕周增加而逐漸升高[7]。本文通過分析RIF患者在種植失敗、自然流產以及分娩等不同結局中的D-二聚體濃度，探討D-二聚體與RIF患者妊娠結局的關系。

材料與方法

一、研究對象

2016年1月至2017年1月在我院就診的RIF患者。所有患者均需經過詳細詢問病史、染色體核型分析、全身及婦科檢查以及內分泌等系統性檢查，其入選標準為：(1)夫婦雙方染色體核型分析正常；(2)女方無生殖道感染和生殖道畸形；(3)內分泌激素濃度正常；(4)整個就診期間未進行低分子肝素注射等抗凝治療；(5)冷凍周期移植。

二、方法

1.分組與檢測時間：經過篩選后共有41例患者符合入選標準，其中10例尿檢日HCG結果為陰性的患者為種植失敗組；18例自然流產患者(自然流產組)，13例成功分娩患者(成功分娩組)。自然流產組+成功分娩組=種植成功組。所有患者分別在驗孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)抽取枸櫞酸鈉抗凝血血漿進行D-二聚體的檢測。

2.實驗材料：D-二聚體排除試驗試劑盒(bioMérieux SA，法國)，Mini VIDAS全自動化熒光酶標免疫測試系統(bioMérieux SA，法國)。

3.D-二聚體檢測：根據檢測試劑盒的說明書，讀取MLE批號信息，校正標準曲線后，放入試劑盒的試劑條和固相管SPR，加入200 μl枸櫞酸鈉抗凝血血漿，然后按開始鍵開始自動檢測并打出結果報告。

三、統計學方法

結 果

一、驗孕日D-二聚體濃度與RIF患者種植的相關性

驗孕日結果顯示：D-二聚體濃度在種植失敗組[205(174，853)ng/ml]高于種植成功組[194(152，276)ng/ml]，但是差異無統計學意義(P>0.05)(圖1)。

圖1 RIF患者中種植失敗與種植成功組的驗孕日D-二聚體濃度

二、孕早期D-二聚體濃度對自然流產結局的預測價值

種植成功組中自然流產組[(276±141) ng/ml]與成功分娩組[(237±86) ng/ml]患者在孕早期(孕6～12周)時D-二聚體濃度無顯著性差異(P>0.05)(圖2)。

圖2 RIF患者中自然流產與成功分娩組的孕早期D-二聚體濃度

三、成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚體濃度

成功分娩的RIF患者妊娠不同孕期D-二聚體濃度變化如下：隨著孕期的增加，D-二聚體濃度呈逐漸增加趨勢(F=20.3，P<0.001)，且D-二聚體濃度與妊娠周期具有顯著正相關性(r=0.762，P<0.001)。不同孕期兩兩之間的比較結果顯示：D-二聚體濃度在驗孕日、孕早期、孕中期和孕晚期的濃度分別為(231±157)、(237±86)、(844±374)、(1 070±545)ng/ml；孕早期與驗孕日相比無顯著性變化(P>0.05)；孕中期、孕晚期與孕早期、驗孕日相比均顯著性上調(圖3)(P均<0.001)。各時期的D-二聚體濃度參考范圍如表1所示。

圖3 成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚體濃度(n=13)

截點(百分位數)驗孕日孕早期孕中期孕晚期極小值93.2128.3416.0216.1P1094.0134.3429.2345.3P25139.8173.0593.1636.7P50199.0216.3742.1976.5P75270.5268.71065.51515.6P90537.5402.61554.71943.3極大值711.7412.11795.61997.7

討 論

D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，是體內高凝狀態和血栓形成的重要標記物。血漿中D-二聚體濃度的升高說明機體內發生凝血和繼發性纖溶過程。文獻報道在可孕婦女中，機體異常的高凝狀態可能導致不良妊娠結局[8]。但是，目前還鮮有文章報道D-二聚體濃度與RIF患者胚胎著床的相關性及其對妊娠結局的預測性。因此，本研究擬根據妊娠結局將RIF患者進行分類，分析血漿中D-二聚體濃度與妊娠結局的相關性，及RIF患者不同孕期的D-二聚體濃度范圍。

研究報道[9-10]，機體的血栓前狀態可能引起不同程度的微循環障礙，從而導致反復流產以及種植失敗等不良妊娠事件的發生。因此，目前國內外學者開始關注凝血/纖溶系統對胚胎著床的影響。譚小方等[10]研究發現，RIF患者與IVF-ET成功的患者相比，其在IVF-ET過程中D-二聚體水平呈增加趨勢，提示RIF的發生可能與血栓前狀態有關。本研究為了進一步分析D-二聚體與RIF患者后續妊娠結局的相關性，根據胚胎移植后的驗孕日結果將其分成種植失敗組與種植成功組，并進行D-二聚體檢測。結果顯示，種植失敗組與種植成功組相比，D-二聚體濃度并無統計學差異。何嘉欣[11]發現，IVF-ET后著床失敗的患者D-二聚體濃度高于著床成功的患者，但無統計學差異。該結果雖然不能提示D-二聚體濃度與RIF患者種植失敗的相關性，但是種植失敗患者中有異常高值存在，這些病例仍需繼續關注，擴大樣本量以及分析因素，進而得到D-二聚體濃度與RIF患者胚胎種植之間的確切關系。

即使胚胎成功種植，機體的血栓前狀態可能造成對胎兒的氧氣及養料供應不足進而導致先兆子癇、胎兒宮內生長受限等不良妊娠結局。王綺[12]研究報道，孕中期D-二聚體濃度與新生兒體重呈正相關關系。周曄等[13]研究報道，孕晚期D-二聚體可作為子癇前期的預測指標，預測界值為995 ng/ml。孕早期D-二聚體水平與早期流產的相關性還鮮有報道。本結果顯示，種植成功組患者中，發生孕早期自然流產與成功分娩的患者相比，其在孕早期的D-二聚體濃度無顯著性差異。該結果提示，孕早期D-二聚體的水平對RIF患者的早期流產無預測意義。

研究證明[14]，正常妊娠過程中母體血漿中會出現生理性高凝狀態，造成D-二聚體濃度明顯上升。與Reger等[15]和Lugovskoi等[16]的研究類似，本研究發現成功分娩的RIF患者與正常妊娠女性相同，隨著早期、中期、晚期妊娠的發展，血漿D-二聚體濃度顯著上調，并且D-二聚體濃度與孕期顯著正相關。這些研究結果共同提示，無論是復發性流產(RM)患者或RIF患者在妊娠過程中體內同樣存在生理性高凝狀態，所以，以血漿D-二聚體濃度升高作為異常指標來診斷機體存在異常高凝或預測RIF患者不良妊娠結局實有不妥。臨床醫生應根據RIF患者特定的各孕期D-二聚體參考范圍及抗磷脂抗體和血液流變學等指標對患者的高凝狀態進行綜合評估，密切監測患者D-二聚體濃度并結合臨床表現調整患者的凝血狀態以保證母體成功妊娠。

綜上所述，血漿中D-二聚體水平對RIF患者的胚胎種植及早期流產等結局無預測價值。成功分娩的RIF患者隨著妊娠進程，會出現與正常妊娠女性相同的生理性高凝狀態，呈現D-二聚體濃度逐漸升高的趨勢。臨床醫生應根據特定的人群、時期的D-二聚體濃度的參考范圍對患者的高凝狀態作出診斷。

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[編輯：谷炤]

Predict value of D-dimer for pregnancy outcome in patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle

MOMei-lan1，2，3，HUANGChun-yu1，2，3*，XUJian1，2，3，ZHANGXu1，2，3，LIANRuo-chun1，2，3，CHENXian1，2，3，DIAOLiang-hui1，2，3，ZENGYong1，2，3

1.FertilityCenter，ShenzhenZhongshanUrologyHospital，Shenzhen518045 2.ShenzhenKeyLaboratoryofReproductiveImmunologyforPeriimplantation，Shenzhen518045 3.ShenzhenZhongshanInstituteforReproductiveMedicine&Genetics，Shenzhen518045

Objective：To investigate the predict value of D-dimer for pregnancy outcome of patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle.

Methods：The RIF patients visited our fertility center from Jan，2016 to Jan，2017 were enrolled in this study.The blood samples were collected by anticoagulation with sodium citrate at 2 weeks after IVF-ET，first trimester(6-12 weeks)，second trimester(13-24 weeks)，third trimester(25-37 weeks).Then D-dimer was detected by Mini VIDAS fully automated fluorescence enzyme immunity test system.According to pregnancy outcome，the RIF patients were divided into implantation failure group and implantation success group(miscarriage group and successful delivery group).The D-dimer concentration and changes during pregnancy were compared among the groups.

Results：The D-dimer concentration was not significantly different at 2 weeks after IVF-ET between implantation failure group and implantation success group(miscarriage and successful delivery group)(205 vs.194 ng/ml，P>0.05).During first trimester period(6-12 weeks)，there is no significant difference in D-dimer concentration between miscarriage group and successful delivery group(276 vs.237 ng/ml，P>0.05).The D-dimer concentration gradually increased with gestation period in the successful delivery group(F=20.3，P<0.001)，and it was positively correlated with gestation period(r=0.762，P<0.001).

Conclusions：No significant association was found between D-dimer concentration and implantation failure in the RIF patients.D-dimer during first trimester has no predict value for early miscarriage in RIF patients.The clinicians should discreetly evaluate the prothrombosis state according to the reference range of D-dimer concentration during different gestation period.

Repeated implantation failure； Pregnancy outcome； D-dimer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.016

2017-06-13；

2017-07-15

深圳市科創委基礎研究項目(JCYJ20150402165325178)

莫美蘭，女，廣東人，碩士，副主任醫師，生殖婦產科學專業.(*

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